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1、中醫(yī)辨證治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病55例臨床分析 【關(guān)鍵詞】 銀屑病；泛發(fā)性膿皰型；辨證論治；中醫(yī)療法 泛發(fā)性膿皰型銀屑病(GPP)是銀屑病中病情嚴(yán)重的一個類型,臨床上以在彌漫潮紅或紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生粟粒大小無菌性膿皰為特征；并有明顯全身癥狀,易于復(fù)發(fā),屬難治性皮膚病。中醫(yī)辨證治療本病具有較好的療效?，F(xiàn)將1993－2008年本院皮膚科病房收治的55例患者臨床發(fā)病特點及治療情況進(jìn)行回顧性分析如下。 　　1 臨床資料 　　1.1 一般資料 55例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者中男35例,女20例；男女之比為1.8∶1；年齡10～81歲,平均40.1歲；發(fā)病年齡10～76歲,平均33

2、.2歲,其中成人(≥18歲)49例,未成年人(＜18歲)6例。有尋常型銀屑病病史者43例,有銀屑病家族史者15例。 發(fā)病方式及病程：初發(fā)即為GPP的12例,由尋常型銀屑病轉(zhuǎn)化為GPP的43例,從尋常型銀屑病轉(zhuǎn)化為GPP的平均時間為5年。發(fā)病3次以內(nèi)的35例,發(fā)病3次以上者20例。 發(fā)病可疑誘因：皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑撤減誘發(fā)16例,外用藥刺激7例,其他藥物誘發(fā)3例,手術(shù)2例,上呼吸道感染6例,飲酒2例,勞累3例,妊娠1例,裝修污染1例。 臨床表現(xiàn)：不規(guī)則發(fā)熱46例,咽紅15例,淺表淋巴結(jié)腫大11例,指趾甲損害(包括指趾甲增厚、渾濁、變形、剝離、點狀凹陷)18例,地圖舌5

3、例,溝紋舌13例,伴關(guān)節(jié)痛7例,伴紅皮11例。 實驗室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高者40例,中性粒細(xì)胞偏高者29例,紅細(xì)胞總數(shù)下降者19例,血紅蛋白下降者16例；電解質(zhì)異常24例；血清總蛋白下降31例,白蛋白下降42例；40例行C-反應(yīng)蛋白檢測,升高者28(總數(shù))例；25例取咽試子行細(xì)菌培養(yǎng),草綠色鏈球菌10例,余均陰性；34例取膿液行細(xì)菌培養(yǎng),金黃色葡萄球菌10例,大腸桿菌2例,余均陰性。 　　1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《臨床皮膚病學(xué)》[1]有關(guān)泛發(fā)性膿皰型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分為毒熱熾盛型(皮損斑色鮮紅或彌漫潮紅,多數(shù)膿皰,伴大量脫屑或有滲出,伴發(fā)熱、心煩、乏

4、力、關(guān)節(jié)痛、大便干燥、尿黃、口干,舌紅或絳,苔黃或黃膩,脈數(shù))、陰虛血熱型(皮損色淡紅,浸潤及脫屑明顯,口干舌燥,全身乏力,舌質(zhì)紅,苔少,或有溝紋,脈細(xì)數(shù))、陰虛血瘀型(皮損色黯紅,脫屑及浸潤明顯,口干舌燥,乏力,舌質(zhì)黯紅,苔少,脈沉細(xì))。 　　1.3 治療方法 ①根據(jù)中醫(yī)辨證內(nèi)服中藥湯劑治療。②體溫超過38.5 ℃ 時,配合中藥紫雪散口服、柴胡注射液2～4 mL肌注或消炎痛栓50 mg納肛對癥處理。③合并咽部或皮膚細(xì)菌感染者,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗選擇適合抗生素做全身或局部抗感染治療。④少數(shù)患者既往治療復(fù)雜,入院前已使用西藥(甲氨蝶呤、強(qiáng)的松、阿維A、雷公藤多甙等)治療而病情控

5、制不理想,則采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案,即在原治療用藥不加量的前提下,配合中藥治療,病情穩(wěn)定后逐漸減少西藥用量或停用西藥。⑤根據(jù)患者皮損情況,外用白凡士林、芩柏軟膏(本院制劑,京藥制字：20053387),配合中藥煎液(馬齒莧、黃柏、苦參)濕敷或浸浴療法。4周為1個療程,連續(xù)治療1～2個療程。 　　辨證論治：①毒熱熾盛型治以清熱涼血、解毒除濕,藥用羚羊角粉0.6 g,紫草15 g,板藍(lán)根30 g,大青葉15 g,金銀花15 g,連翹15 g,土茯苓15 g,草河車15 g,牡丹皮10 g,白茅根30 g,生地黃15 g,生石膏30 g,車前子15 g,苦參10 g,白鮮皮10 g等。濕熱偏

6、盛,加六一散30 g、澤瀉15 g、茵陳15 g等。②陰虛血熱型治以養(yǎng)陰清熱、祛濕解毒,藥用玄參10 g,南北沙參15 g,麥冬10 g,石斛10 g,生地黃15 g,板藍(lán)根30 g,土茯苓15 g,金銀花15 g,薏苡仁30 g,苦參10 g,草河車15 g,白花蛇舌草15 g等。③陰虛血瘀型治以益氣養(yǎng)陰、活血解毒,藥用生地黃15 g,玄參10 g,麥冬10 g,石斛10,丹參15 g,當(dāng)歸10 g,雞血藤15 g,板藍(lán)根30 g,土茯苓15 g,金銀花15 g,草河車15 g,白花蛇舌草15 g等。 　　1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中治

7、療銀屑病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：膿皰和紅斑、鱗屑等皮疹完全消退或消退≥95%,實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：膿皰部分消退,紅斑、鱗屑等皮疹消退≥50%,實驗室指標(biāo)明顯改善；無效：膿皰無明顯消退,或膿皰部分消退,但紅斑、鱗屑等皮疹消退＜50%,實驗室指標(biāo)無明顯改善?！　?.5 結(jié)果 55例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者經(jīng)治療,痊愈36例,好轉(zhuǎn)19例。其中42例患者采用中藥治療,痊愈26例,好轉(zhuǎn)16例；13例患者住院前即已用西藥治療,采用中西醫(yī)結(jié)合方案治療,痊愈10例,好轉(zhuǎn)3例。 　　2 討論 本組資料顯示,具有銀屑病史的GPP患者發(fā)病多與藥物誘發(fā)有關(guān),尤以皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑撤減為

8、主要誘因,外用藥刺激及其他藥物也可引起。既往無銀屑病史的GPP患者發(fā)病誘因多與上呼吸道感染有關(guān),飲酒、勞累、妊娠、裝修污染等因素亦可誘發(fā)本病。提示尋常型銀屑病患者應(yīng)警惕以上多種誘發(fā)因素。 GPP膿皰為無菌性,部分合并感染病例膿培養(yǎng)可出現(xiàn)細(xì)菌生長,與患者皮損面積大、糜爛脫屑、皮膚屏障作用被破壞及長期消耗、身體抵抗力下降有關(guān)。本組資料顯示合并金黃色葡萄球菌感染較多見。發(fā)熱與膿皰皮損嚴(yán)重程度呈正相關(guān),并伴有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白升高；大部分患者因皮損膿皰、大量脫屑,丟失蛋白,導(dǎo)致總蛋白、白蛋白低,出現(xiàn)低蛋白血癥；部分病程較長、皮損嚴(yán)重、高熱患者可見紅細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白下降,電解質(zhì)異

9、常,可能與本病消耗過度有關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)紅而出現(xiàn)溝紋或地圖舌、皮膚有燒灼感、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)上升、淋巴細(xì)胞計數(shù)下降是病情加重,即將起膿皰的先兆。 中醫(yī)認(rèn)為,本病為濕熱蘊久,兼感毒邪,毒熱搏結(jié),入于營血,致氣血兩燔,毒熱熾盛,郁而成膿,外發(fā)肌膚所致。毒熱易消津灼液而傷陰,病程日久則導(dǎo)致陰虛血熱或陰虛血瘀[3]。故急性期治以清熱涼血、解毒除濕為主,方以羚羊角粉、生地黃、牡丹皮、白茅根、生石膏清熱涼血；紫草、板藍(lán)根、大青葉、金銀花、連翹、土茯苓、草河車清熱解毒；車前子、茵陳、六一散、澤瀉、苦參、白鮮皮等清熱利濕止癢；部分毒熱熾盛患者配合靜點魚腥草注射液加強(qiáng)清熱解毒之功。病程中期出現(xiàn)

10、熱盛傷陰者,加玄參、沙參、麥冬、石斛等滋陰清熱。病程后期出現(xiàn)陰虛血瘀者,加丹參、雞血藤、當(dāng)歸等活血化瘀?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明,紫草有抑制上皮細(xì)胞增殖作用；生地黃、土茯苓、草河車有免疫抑制作用；沙參、石斛有免疫調(diào)節(jié)作用[4]。諸藥相伍可改善機(jī)體免疫功能,發(fā)揮治療作用。由于感染是本病發(fā)病及病情加重的誘因之一,應(yīng)十分重視感染病灶的治療,對合并細(xì)菌感染患者,單純中藥治療效果不佳時,根據(jù)膿培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素配合治療,并加強(qiáng)局部感染灶處理。皮膚護(hù)理常采取皰病清瘡、貼敷等方法,或清熱解毒、除濕止癢之中藥水劑局部濕敷、浸浴等,臨床可取得滿意療效。 由于本病發(fā)病特點為發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)

11、,不能短期迅速治愈,治療目的在于減輕發(fā)作程度,延長緩解時間,最終使皮疹完全消退,所以治療手段不宜過于積極。對高熱不退,白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞持續(xù)升高患者,采用中藥紫雪散口服、柴胡注射液肌注或消炎痛栓納肛對癥處理,用藥時間最好選在患者出現(xiàn)惡寒癥狀之際療效較好；并予支持療法,加強(qiáng)營養(yǎng),及時補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素,注意電解質(zhì)平衡。目前,西醫(yī)治療膿皰型銀屑病的方案和藥物有多種,包括維A酸藥物、皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑等,但長期使用有一定不良反應(yīng),尤其激素類藥物,雖具有起效迅速的特點,但長期應(yīng)用出現(xiàn)激素不良反應(yīng)及停藥后易反跳情況,使患者以后的治療更為困難,我們主張不要急于使用。 通過臨床回顧性分析,我們認(rèn)為,采用中醫(yī)辨證療法治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病具有較好的臨床療效,尤其對既往治療用藥簡單,未用過皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑患者療效更佳。 【參考文獻(xiàn)】 　　[1] 趙 辨.臨床皮膚病學(xué)[M].第3版.南京：江蘇科技出版社,2001.764. 　　[2] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2002.299. 　　[3] 陳 凱,蔡念寧.皮膚病中醫(yī)特色治療[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 2001.2. 　　[4] 梅全喜.現(xiàn)代中藥藥理與臨床應(yīng)用手冊[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社, 2008.10.