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1、直腸脫垂 一、概念 直腸脫垂（prolapseofroctum,是指肛管、直腸粘膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫垂于肛門外的一種疾病。只有粘膜脫出稱不完全脫垂;直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內(nèi)稱為脫垂或內(nèi)套疊;脫出肛門外稱外脫垂。本病亦多見于婦女,女性的發(fā)病率是男性的6~10倍,60~70歲是發(fā)病的高峰。在祖國醫(yī)學(xué)中,屬于盤腸痔、重疊痔、脫肛、脫肛痔、截腸等范疇。 二、病因 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為直腸脫垂的病因與解剖、慢性消耗疾病、手術(shù)損傷等因素有關(guān),病理過程一般是由以下因素導(dǎo)致盆底組織失去對直腸的支持固定作用,以致直腸粘膜層松弛,容易與肌層分離,進而形成直腸滑動疝及腸套疊,

2、最終直腸全層脫垂而發(fā)病。 ① 滑動疝學(xué)說：1912年Moschcowitz提出直腸脫垂是直腸與子宮（男性為膀胱之間盆腔陷凹腹膜的滑動性疝。在腹腔內(nèi)臟的壓迫下（腹內(nèi)壓增加,而直腸前壁不能承受這一壓力,盆腔陷凹的腹膜皺襞逐漸下垂,將覆蓋于腹膜部分之直腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi),形成套疊,這種脫出主要是直腸前壁,能形成嚴(yán)重的直腸脫垂。 ② 腸套疊學(xué)說腸套疊學(xué)說：1968年Broden及Snellman認(rèn)為直腸脫垂非滑動性疝,而是乙狀結(jié)腸、直腸套疊。他們證實直腸套疊開始于乙狀結(jié)腸、盲腸交界處,套疊后,乙狀結(jié)腸、直腸的附著點（固定點將下拉,由于反復(fù)向下拉,直腸逐漸拉向遠(yuǎn)端,當(dāng)腸套疊向下進行到達(dá)兩側(cè)神經(jīng)血管

3、柄部位時（直腸側(cè)韌帶處,此處因有較強的筋膜附著,套疊通過較為困難,需要一定時間,而反復(fù)的腹內(nèi)壓增加,以及排便時用力,直腸和乙狀結(jié)腸交界處的固定點受到損傷而造成側(cè)韌帶變?nèi)?套疊即可通過此處,直到脫出肛門外,形成直腸前壁和后壁長度相等,腸腔位于中央的直腸脫垂。 ③ 直腸周圍起支持、固定、上提直腸作用的肌群，如提肛肌、直腸縱肌、聯(lián)合縱肌,及直腸側(cè)韌帶、盆底筋膜等發(fā)育不良或衰退,失去支持固定作用,而致直腸脫垂。 ④ 腰骶神經(jīng)損傷，肛門肌肉運動共濟失調(diào)，肛門括約肌松弛無力，肛管直腸環(huán)斷裂，組織缺損，神經(jīng)營養(yǎng)障礙，使肛門神經(jīng)失調(diào)，肛門括約肌松弛，無力支持而脫出。 ⑤ 盆腔組織和肛管松弛無力學(xué)說:由于

4、骨盆底肌群和肛管松弛，失去支持固定直腸作用，當(dāng)脂壓增加時易發(fā)生移位而脫出肛外。 ⑥ 小兒骶尾彎曲度較正常淺，直腸呈垂直狀，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時直腸失去骶骨的支持，易于脫垂。某些成年人直腸前陷凹處腹膜較正常低，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時，腸襻直接壓在直腸前壁將其向下推，易導(dǎo)致直腸脫垂。 ⑦ 因長期便秘、腹瀉、前列腺肥大、排尿困難、慢性咳嗽等，使腹壓持續(xù)升高，使肛尾縫過度伸展而松弛，導(dǎo)致提肛肌板下垂，裂隙韌帶拉長，直腸頸拉開而發(fā)生直腸脫垂。 ⑧ 年老體弱以及婦女多次分娩，肌肉張力減遲，骨盆肌松弛無力，而致直腸周圍組織失去支持，不能固定直腸于正常位置發(fā)生直腸脫垂。 ⑨ 原本患有三期內(nèi)痔、直腸息肉、腫痛等長期脫

5、出等疾病，牽拉直腸粘膜向下移位或直腸粘膜下層組織疏松，粘膜層與肌層失去粘連固定作用，形成粘膜下移而脫出。 三、解剖特征和病理改變 直腸脫垂典型的解剖特征和病理改變應(yīng)包括：(1直腸自身套疊；(2深Douglas溝或深陷凹;(3直腸與骶骨岬不固定;(4直腸和乙狀結(jié)腸冗長;(5盆底和肛門括約肌薄弱，直腸周圍支持組織松弛，提肛肌分離等；(6可能存在的直腸膨出和其他異常。理想的手術(shù)方法應(yīng)盡可能改正這些異常。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脫肛多因小兒氣血未旺,老年氣血兩虧,或由勞倦、房室過度,久病體弱,以致氣血不足,中氣下陷,不能收攝而形成;也有因氣熱、血熱,或因氣血兩虛兼濕熱而脫出。氣血虧損,濕熱下注.不能收攝;

6、氣虛下陷,中氣不足,失固而脫,不能升提,肺腎兩虛,寒熱洞泄,不能固攝,為本病根本原因。直腸脫垂的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) 直腸脫垂的分類方法頗多,迄今尚未統(tǒng)一。國內(nèi)外對直腸脫垂有多種分類,有分為不完全性和完全性直腸脫垂,顯性和隱性直腸脫垂,直腸粘膜和直腸全層脫垂。國家中醫(yī)藥管理局在1994年制定了全國統(tǒng)一的直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)。分不完全性 脫垂，完全性脫垂，重度脫垂3種:①不完全直腸脫垂:也稱為I度直腸脫垂，多見于排便或努掙時,直腸粘膜脫出,色淡紅,長度小于3~5cm,質(zhì)軟,不出血,便后能自行回納，肛門功能良好者;②完全性直腸脫垂:也稱為II度直腸脫垂,排便或腹壓增加時,直腸全層脫出，色紅，長度在5~1

7、0cm，圓錐形，質(zhì)軟，表面為環(huán)狀有層次的粘膜皺襞，便后需手法復(fù)位，肛門括約功能可下降。③重度直腸脫垂:也稱為III度直腸脫垂，排便或腹壓增加時，直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出，長度大于10cm，圓柱形，表面有較淺的環(huán)狀皺襞，觸之很厚，需手法復(fù)位，肛門松馳，括約肌功能明顯下降。 四、臨床表現(xiàn) 本病的臨床癥狀及特點非常明顯，但脫垂需至一定程度患者自身才會查覺。主要的癥狀為腫物自肛門脫出。初發(fā)時腫物較小，排便時脫出，便后自行復(fù)位。以后腫物脫出漸頻，體積增大，便后需用手托回肛門內(nèi)，伴有排便不盡和下墜感。最后在咳嗽、用力甚至站立時亦可脫出。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，常有粘液流出，致使肛周皮膚

8、濕疹、痛癢。因直腸排空困難，常出現(xiàn)便秘，大便次數(shù)增多，呈羊糞樣。粘膜糜爛、破潰后有血液流出。 檢查時可以發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛無力，蹲位努掙或排便時可見腫物脫出。肛門鏡下可見直腸內(nèi)黏膜折疊。 五、鑒別診斷 內(nèi)痔:便時內(nèi)痔脫出肛門外，便后痔團自行回納者為II期內(nèi)痔;便后痔團不能回納，需用手法復(fù)位者為III期內(nèi)痔。內(nèi)痔脫出物為結(jié)節(jié)狀隆起，呈梅花狀或環(huán)狀，顏色紫紅或鮮紅色，可見充血肥大的痔塊，粘膜菲薄易出血，痔核之間有縱溝。 外痔:常因糞便干結(jié)，排糞用力后肛緣外突發(fā)生腫物、疼痛明顯，局部為圓形腫物，觸痛明顯，皮下有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，多為血栓性外痔;肛門皮膚反復(fù)輕微損傷和感染，可使皮膚紅、腫、熱、痛、皮

9、膚皺褶腫大形成炎性外痔;炎癥消退后，遺留成皮贅，為結(jié)締組織性外痔，僅有便后肛門部不適，不易清潔或瘙癢等癥狀。肛乳頭肥大:除小的三角狀、米粒狀肥大的肛乳頭外，較大的肛乳頭可隨排便脫出肛門外，部分能自行回納，有的需用手托回復(fù)位，臨床僅有肛門不適、無壓痛，很少出血，可以是一個，也可以是數(shù)個。 直腸息肉:直腸下端息肉可隨排便脫出肛門外，能自行回納，息肉表面為粘膜，粘膜發(fā)炎時呈草莓狀，脫出息肉有蒂呈葡萄形，常易出血，成人少見，多見兒童。 腫瘤:直腸腺瘤、絨毛狀或乳頭狀腺瘤、黑色素瘤、低位直腸癌等可隨排糞脫出肛門外，伴有便血和膿血便。肛管癌可疼痛和出血，腫物呈菜花樣，常在肛門外肛管直腸癌的晚期，也可出

10、現(xiàn)腫物脫出于肛門外，有明顯惡臭，形如菜花，堅硬不平，排便困難，便條變細(xì)，便帶粘液膿血。 六、治療 依發(fā)病年齡、病情嚴(yán)重程度不同而采取不同手段。一般而言，兒童期直腸脫垂應(yīng)先采用非手術(shù)治療和硬化劑注射治療;對于全身情況較好的成人完全性直腸脫垂患者可選擇經(jīng)腹手術(shù)方式:而全身情況差者或老年病人或急性嵌頓脫垂病人應(yīng)考慮經(jīng)會陰手術(shù)。 （一非手術(shù)治療 主要用于治療輕癥者，包括教育病人養(yǎng)成正常排便規(guī)律、加強會陰部鍛煉、中醫(yī)藥針灸治療以及生物電刺激、硬化劑注射等治療方法。 1. 中醫(yī)的辨證治療 《瘍科心得集》:治脫肛之癥,不越乎升舉固攝益氣。主要可分內(nèi)、外藥物治療、針灸。內(nèi)、外藥物及針灸治療可以增強

11、盆腔內(nèi)張力,增強對直腸支持固定作用。對I度直腸脫垂，尤其對于兒童可收到較好療效。但對于II、III度直腸脫垂較難徹底治愈。 (1內(nèi)治 ①脾虛氣陷證:便時肛內(nèi)腫物脫出，輕重不一,色淡紅，伴有肛門墜脹，大便帶血，神疲乏力，食欲不振，甚則頭昏耳鳴，腰膝酸軟。舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。治以補氣升提，收斂固澀。方用補中益氣湯加減。脫垂較重，不能自行還納者，宜重用升麻、柴胡、黨參、黃芪;腰酸耳鳴者，加山萸肉、覆盆子、訶子。②濕熱下注證:肛內(nèi)腫物脫出，色紫黯或深紅，甚則表面潰破、糜爛，肛門墜痛，肛內(nèi)指檢有灼熱感。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治以清熱利濕。方用萆薢滲濕湯加減。出血多者，加地榆、槐花、側(cè)柏炭。 (2

12、外治 ① 熏洗:以苦參湯加石榴皮、枯磯、五倍子，煎水熏洗，每天2次。 ② 外敷:五倍子散或馬勃散外敷。 (3針灸 ① 體針及電針:取穴長強、百會、足三里、承山、八髎、提肛穴。 ② 梅花針:在肛門周圍外括約肌部位點刺。 (4硬化劑注射療法 目前硬化劑注射療法臨床開展比較廣泛，技術(shù)相對比較成熟。該療法是將硬化劑注入直腸黏膜下、骨盆直腸間隙與直腸后間隙，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使直腸黏膜與肌層、直腸與周圍組織粘連固定。該法是目前治療I—II度直腸脫垂的一種重要手段尤以治療I度直腸脫垂的效果最佳，主要應(yīng)用于兒童病人,對不能承受手術(shù)或不愿接受手術(shù)的病人仍能給予治療,缺點是對注射藥物與操作技術(shù)要

13、求較高。 高位點狀粘膜下注射法（簡稱高點注射分為脫出直接暴露下注射和肛門鏡下注射法。①脫出暴露下高位注射要點:使腸管全層脫出（相當(dāng)于術(shù)前脫出長度,碘伏消毒粘膜表面,再用溫鹽水沖洗,溫鹽水紗布溫敷暴露的腸粘膜,術(shù)者手托進行操作。注射先從脫出腸腔最遠(yuǎn)端開始,向末脫出顯露的腔內(nèi)粘膜下注射,分3點逐步向近端疊狀塔形注射,環(huán)繞一周漸漸向上方推進;粘膜下層注入1:1消痔靈注射液,每點2ml,用5號細(xì)長針頭注射,注射總量依脫垂程度不同而定,一般控制在30ml-90ml之間,每點、區(qū)之間相隔lcm;對齒狀線部位的注射同痔（內(nèi)痔和靜脈曲張型的消痔靈注射方法;最后將脫出腸管還納復(fù)位。再消毒肛周皮膚,進行經(jīng)直腸周

14、圍注射法。②肛門鏡下注射方法:肛門鏡進入位置較高,有利于在粘膜松弛上方注射藥物，效果好。注射從鏡內(nèi)口前方最高點進針,粘膜下方注藥,每點約2ml,平均注射量40ml,注射后多形成柱狀,分布于腸腔內(nèi)。要求盡量一次性進針,從上至下,由近端至遠(yuǎn)端（齒線上一次完成注射。 直腸周圍扇形三點注射法:繼粘膜下注射后,再次消毒肛周皮膚,分別于截石位3、6、9點,肛緣外1.5cm-2cm以內(nèi)定位。選用腰穿針,20ml針管，并更換手套，嚴(yán)防感染發(fā)生。藥物選用1:1或1:2濃度的消痔靈注射夜藥量15-45ml,每點區(qū)域內(nèi)5-l5ml。進針3cm后,術(shù)者用食指進入肛內(nèi)，于齒線上方粘膜區(qū)與腰穿針方向一致，摸清針尖端位置

15、未穿破直腸壁，針尖與手指尖相距1cm之間為 宜。進針深度為8cm，邊推藥邊退針，緩慢退至3cm處，約在肛提肌部位上方將藥推注7ml，然后由本點向外退針至皮下，再分別向上、下兩個方向進針，構(gòu)成扇形，分別注藥4ml，每點區(qū)域共15ml。 （二手術(shù)治療 依發(fā)病年齡、病情嚴(yán)重程度不同而采取不同的治療手段，國內(nèi)外報道的治療直腸脫垂的方法多達(dá)200種以上，常用的術(shù)式也有數(shù)十種，采用何種手術(shù)方法一直存 在爭議。無論施行何種手術(shù),只有在解除解剖異常的同時認(rèn)真解決功能異常,才能取得較好結(jié)果 1.手術(shù)的基本原則 有癥狀的或嚴(yán)重的直腸脫垂多需外科手術(shù)予以修復(fù)、糾正。在遵循個人習(xí)慣的基礎(chǔ)上提倡個體化治療。

16、目前傾向根據(jù)脫垂的嚴(yán)重程度、病人對治療的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病選用不同的方法。治療原則上是盡量同時糾正直腸脫垂的各種解剖異常。手術(shù)的目的在于:(1修復(fù)直腸壁本身的薄弱點及松弛的括約肌:(2修復(fù)或糾正盆底組織薄弱區(qū);(3提高或閉合直腸膀胱(子宮陷凹:(4糾正直腸直線化并使其固定;(5處理冗長的腸管及腸系膜:(6處理滑動疝等。 2. 手術(shù)方式 分經(jīng)腹部手術(shù)、經(jīng)會陰部手術(shù)、經(jīng)骶尾部手術(shù)及經(jīng)腹腔鏡手術(shù)四種途徑。經(jīng)腹部手術(shù)可達(dá)到解剖修復(fù)和同時治療其他盆底疾病,但可發(fā)生吻合口狹窄和吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染和腸粘連等危險。老年病人還可增加心血管、深靜脈栓塞和肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險。經(jīng)會陰部手術(shù)

17、具有創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少的優(yōu)點,適用于因嚴(yán)重內(nèi)科疾病不允許復(fù)雜腹部手術(shù)的老年人,或拒絕全身麻醉和腹部大手術(shù)的病人,部分可取得與腹部手術(shù)相同的效果。但也可出現(xiàn)切口感染和裂開的危險,且不如經(jīng)腹部手術(shù)改善便失禁明顯。經(jīng)骶尾部手術(shù)術(shù)后病人痛苦較多,目前多不主張采用。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)己被應(yīng)用于直腸脫垂的治療,且迅速顯現(xiàn)出其優(yōu)越性。其優(yōu)點是操作方便、微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小、美觀、住院時間短以及并發(fā)癥少。缺點主要是手術(shù)時間長,手術(shù)效果受術(shù)者技術(shù)水平影響較大,目前國內(nèi)尚未廣泛開展。 【經(jīng)腹部手術(shù)】 (1乙狀結(jié)腸切除術(shù) 手術(shù)切除過長的乙狀結(jié)腸和直腸上段,骶前放置引流促進纖維化和

18、瘢痕形成,從而固定直腸,可改善便秘癥狀。從降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸結(jié)合部,游離乙狀結(jié)腸和直腸,向下達(dá)到直腸骶骨韌帶,保留兩側(cè)直腸鞘的完整。切除乙狀結(jié)腸并完成直腸結(jié)腸吻合,使直腸附著在骶骨前。 (2直腸固定、乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Frykman術(shù) 1955年Frykman首先報道。方法是將直腸游離，在S2-5水平將拉直的直腸側(cè)鞘縫合固定到骶骨上,并將肛提肌折疊縫合。如切除冗長的乙狀結(jié)腸,可顯著降低術(shù)后便秘發(fā)生率。Frykman認(rèn)為該術(shù)糾正了所有導(dǎo)致直腸脫垂或與其有關(guān)的解剖異常，并可同時修復(fù)伴隨的盆底疾病。少數(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)便失禁，可考慮行括約肌成形或Parks術(shù)。 (3經(jīng)腹直腸前懸吊固定術(shù)(Ripst

19、ein術(shù) 經(jīng)腹切開直腸兩側(cè)腹膜，將直腸后壁游離到尾骨尖，提高直腸。用寬5cmTeflon網(wǎng)懸?guī)@上部直腸，并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，將懸?guī)н吘壙p于直腸前壁及其側(cè)壁，不修補盆底。最后縫合直腸兩側(cè)腹膜切口及腹壁各層。該手術(shù)要點是提高盆腔陷凹，手術(shù)簡單，不需切除腸管，復(fù)發(fā)率及死亡率均較低，目前美、澳等國多使用此手術(shù)。但仍有一定的并發(fā)癥，如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸?guī)Щ摰炔l(fā)癥。 (4經(jīng)腹直腸后懸吊固定術(shù)(Wells術(shù) 手術(shù)經(jīng)腹游離直腸至肛門直腸環(huán)的后壁，有時切斷直腸側(cè)韌帶上半，用不吸收縫線將半圓形Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內(nèi)，將直腸向上拉,并放于I

20、valon薄片前面，或僅與游離的直腸縫合包繞,不與骶骨縫合，避免骶前出血。將Ivalon海綿與直腸側(cè)壁縫合，直腸前壁保持開放約2~3cm寬間隙，避免腸腔狹窄。最后以盆腔腹膜遮蓋海綿片和直腸。本法優(yōu)點在于直腸與骶骨的固定，直腸變硬，防止腸套疊形成，死亡率及復(fù)發(fā)率均較低，目前英國多采用此法治療成人性完全直腸脫垂。本術(shù)式最主要的并發(fā)癥是由植入海綿薄片引起的盆腔化膿。 (5Orr手術(shù) 方法類似于Wells術(shù)。Orr主張用2條闊筋膜帶將直腸懸吊固定于骶骨岬。一般為脫垂兩倍(折疊以不超過5層為宜。腸壁折疊的凹陷必須是向下,縫針 不得向上,每條寬約2cm,長約10cm。直腸適當(dāng)游離后,將闊筋膜帶的一端

21、縫于抬高后的直腸前外側(cè)壁,另一端縫合固定骶骨岬上,達(dá)到懸吊目的。近年來多主張用尼龍帶或絲綢帶代替闊筋膜。 (6經(jīng)腹直腸后固定術(shù) 打開腹膜返折,游離直腸后間隙。在直腸側(cè)鞘兩邊各與骶前筋膜縫合4針。當(dāng)粘連形成后,直腸與骶骨可永久附著。手術(shù)簡便易行并避免了腸切除吻合.也可采用腹腔鏡完成,術(shù)后恢復(fù)較快。并發(fā)癥與其他手術(shù)相同。一些病人在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的便秘。 (7經(jīng)腹直腸前位固定術(shù)(Nigro手術(shù) Nigro認(rèn)為,由于恥骨直腸肌失去收縮作用,不能將直腸拉向前方,則盆底缺損處加大,“肛直角”消失,直腸呈垂直位,以致直腸脫出,因此他主張重建直腸吊帶。Nigro用Teflon帶與下端直腸之后方及側(cè)位固定

22、，并將直腸拉向前方，最后將Teflon帶縫合于恥骨上,建立“肛直角”。手術(shù)后直腸指診可觸及此吊帶,但此吊帶無收縮作用。此手術(shù)勝于骶骨固定之優(yōu)點是盆腔固定較好，由于間接支持了膀胱，尚可改善膀胱功能。 (8擴大的經(jīng)腹直腸后固定術(shù) 1988年Mann和Haffman報道英國St.Marks醫(yī)院、倫敦醫(yī)院采用擴大的直腸固定術(shù)治療直腸脫垂，這是一個兼顧直腸套疊和滑動性病兩個發(fā)病機制的手術(shù)，手術(shù)原則是盡可能糾正直腸脫垂的各種解剖學(xué)異常。手術(shù)充分游離直腸后用Ivalon縫合在后側(cè)直腸壁，使直腸不易套疊。將直腸側(cè)韌帶緊貼盆壁離斷，提拉直腸并固定縫合在骶骨岬上，再將側(cè)韌帶固定于兩側(cè)盆壁上，防止直腸壁內(nèi)套疊;

23、將直腸上中部固定于骶骨岬；重建并抬高Douglas陷凹：加強直腸陰道隔，提高直腸子宮陷凹；懸吊子宮，并與直腸前壁一起提起;將腹膜最低處固定在骨盆口水平。除肛提肌間隙及肛門括約肌松弛外,其他解剖學(xué)異常均已糾正。這一手術(shù)包括他們報道了59例,86%獲得隨訪,75%2年以上未見復(fù)發(fā)。該術(shù)式可致陽瘓。年輕病人不宜選用。 （9經(jīng)腹直腸前壁折疊術(shù)（沈克非術(shù) 1953年沈克非根據(jù)完全性直腸脫垂的發(fā)病特征提出了此術(shù)式。經(jīng)腹游離提高直腸。將乙狀結(jié)腸下段向上提起,在直腸上端和乙狀結(jié)腸下端前壁自上而下或 自下而上做數(shù)層橫形折疊縫合,每層用絲線間斷縫合5~6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2~3cm,每兩層折疊相隔

24、2cm,腸壁折疊長度一透過腸腔,只能穿過漿肌層。由于折疊直腸前壁,使直腸縮短、變硬,并與骶部固定（有時將直腸側(cè)壁縫合固定于骶前筋膜,既解決了直腸本身病變,也加固了乙、直腸交界處的固定點,符合治療腸套疊的觀點。 【經(jīng)會陰部手術(shù)】 （1肛門緊縮術(shù)（Theirsch環(huán)扎術(shù) Theirsch最初用銀線進行肛門環(huán)扎，近年已被其他非吸收縫線和網(wǎng)取代。肛門右前和左后方作皮膚切口,在坐骨直腸窩側(cè)方外括約肌平面用大彎鉗分離,從一個切口到達(dá)另一個切口，以肛管可通過一指收緊線并打結(jié)。該術(shù)僅將外脫垂變?yōu)閮?nèi)脫垂，術(shù)后可出現(xiàn)嚴(yán)重便秘甚至梗阻，感染可經(jīng)肛管或會陰皮膚穿出，失敗率高達(dá)80%。主要適用于老人和小孩，成人單

25、獨使用該術(shù)時，療效較差，與直腸內(nèi)注射術(shù)相結(jié)合效果較好。常僅限于老年人或生命較短病人應(yīng)用。國內(nèi)普遍采用病人自身肛門括約肌或櫛膜帶緊縮術(shù)進行治療，避免了植入異物后引起感染、皮膚潰爛等并發(fā)癥。 （2經(jīng)會陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)（Delorme術(shù) 1900年Delorme報道此術(shù)，到70年代末得到廣泛使用。Delorme認(rèn)為,縮短黏膜長度、使折疊的直腸纖維化，可控制直腸脫垂。用雙葉窺鏡顯露肛管直腸，將脫垂直腸拉出肛外。齒線上1-1.5cm環(huán)形切開直腸黏膜，沿黏膜下向上分離，直至黏膜無法進一步拉出，?？煞蛛x出10-15cm的黏膜，從分離項到肛管黏膜切緣，在四個象限垂直折疊直腸肌內(nèi)并縫合。當(dāng)縫線收緊時

26、,直腸被折疊。切除過多的黏膜,遠(yuǎn)近端黏膜作間斷縫合。該術(shù)式改善失禁作用較好,無形成便秘的危險,適用于直腸外脫垂或低位內(nèi)脫垂。優(yōu)點是創(chuàng)傷小,不經(jīng)腹腔,直視下手術(shù),全身干擾小,術(shù)后恢復(fù)快,87%的病人效果良好。但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高,常有排便困難發(fā)生,適用于脫垂腸段短于3-4cm的臥床或衰弱病人。 (3經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)(Altmeier術(shù) Mikuliez于1889年首先報道此術(shù)。但直到1971年Altmeier報道他的結(jié)果前并未得到推廣。因此在美國該手術(shù)被稱作Altmeier手術(shù)。適用于全層外脫垂。將脫垂的直腸盡力下拉，距齒線1.5cm環(huán)形切斷脫垂直腸的外層。分離直腸和 乙狀結(jié)腸系膜

27、,仔細(xì)結(jié)扎以防血管回縮盆底并出血。通常可切除長達(dá)15-30cm腸管。縫合修復(fù)提肛肌用2-0可吸收線間斷縫合完成吻合。該術(shù)的優(yōu)點是不需剖腹。術(shù)后便秘發(fā)生率低。缺點是有吻合口瘺和狹窄的危險。因減少了直腸容積、損傷了原已病變的括約肌，失禁可加重。對無法接受經(jīng)腹手術(shù)的全層外脫垂，可采用本法。 (4直腸黏膜折疊術(shù) 適用于直腸脫垂伴直腸膨出者。雙葉窺鏡顯露直腸肛管，可行三或四個象限的折疊。從前壁開始，修補直腸膨出。用腰穿針在黏膜下注射稀釋腎上腺素溶液，在分離的頂端縫一長的標(biāo)志線。切除一橢圓形黏膜，盡可能向上，但不能超過直乙狀結(jié)腸交界處。用可吸收單絲線行直腸肌肉壁垂直折疊縫合，縫合黏膜覆蓋折疊肌肉。

28、(5Gant術(shù) 通常用于黏膜脫垂的病人。方法是對脫垂的黏膜用橡皮帶結(jié)扎，使脫垂的粘膜短縮。手術(shù)刺激組織炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致直腸壁增厚和瘢痕增生。特別適于直腸全層脫垂術(shù)后又發(fā)生黏膜脫垂的病人。可在區(qū)域麻醉下進行，并發(fā)癥低，經(jīng)少數(shù)病人應(yīng)用，尚未見復(fù)發(fā)者。 （6痔上直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù) 適用于不完全性直腸脫垂。操作要點:通過肛管擴張器,將肛管縫扎器置入,在齒狀線上5-6cm處或最大游離緣處用7號絲線通過縫扎器做兩圈黏膜下荷包縫合，縫合線自3,9點位引出,將張開到最大限度的吻合器頭端伸入到環(huán)扎處上端,收緊縫線并打結(jié)，用持線器將縫線從吻合器側(cè)孔拉出，適當(dāng)牽引，旋緊吻合器并擊發(fā)，取出吻合器，徹底止血。

29、 （7肛門成形術(shù) 適用于伴有肛門失禁的直腸脫垂或先天性直腸脫垂患者。切除脫出部分的腸管后，黏膜肛管和皮膚進行縫合。為了減少肛門周圍皮膚的張力，可切開減張，并且向肛管內(nèi)移動皮瓣，如有瘢痕和過度狹窄可行全圍切除，于兩側(cè)切開移動S狀皮瓣與切除的直腸黏膜，進行縫合。 【經(jīng)骶尾直腸固定術(shù)】 病人取俯臥位，由肛門后1cm處向骶尾關(guān)節(jié)縱行切開,暴露外括約肌及恥骨 直腸肌、提肛肌。尾骨可暫時移于一側(cè)，充分暴露直腸后壁，由直腸后壁自上而下至直腸環(huán)或由直腸環(huán)向上連續(xù)或間斷縫合，形成縱形皺襞，固定于骶前骨膜。提肛肌左右要充分重疊縫合，同時縫合括約肌形成縱形皺襞，將尾骨恢復(fù)到原來的位置，與之縫合固定。這種方

30、法病人術(shù)后疼痛較劇，目前多不主張采用?！窘?jīng)腹腔鏡手術(shù)】經(jīng)腹腔鏡手術(shù)】隨著近年來腹腔鏡手術(shù)在外科臨床的廣泛開展，國外腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂開展較多，有直腸前切除術(shù)、直腸懸吊固定術(shù)等多種方法。傳統(tǒng)的直腸脫垂手術(shù)技術(shù)也可以用經(jīng)腹腔鏡途徑來完成。腹腔鏡治療直腸脫垂的手術(shù)方式應(yīng)以臨床癥狀為基礎(chǔ)進行選擇。對既往有便秘癥狀或排便習(xí)慣正常，無便失禁者施行腹腔鏡切除直腸固定術(shù)（LRR，而有腹瀉或肛門失禁者施行腹腔鏡wells術(shù)式（LWP。LRR手術(shù)時應(yīng)用超聲刀和腹腔鏡縫合器械，可簡化手術(shù)，使手術(shù)時間縮短。施行LRR時要注意充分地游離直腸，但不切斷側(cè)方附著部，以免因損傷副交感神經(jīng)去神經(jīng)支配造成術(shù)后排便問題。腹腔鏡

31、直腸脫垂修補手術(shù)并不增加直腸脫垂的復(fù)發(fā)率，還可減少晚期并發(fā)癥的發(fā)生和再次手術(shù)的可能性。缺點主要是手術(shù)時間長，手術(shù)效果受術(shù)者技術(shù)水平影響較大，所以尚未廣泛開展。目前在歐美國家應(yīng)用較多，它可能代表了直腸脫垂外科治療的發(fā)展方向。手術(shù)療效的評價手術(shù)效果以下列標(biāo)準(zhǔn)評價:(1復(fù)發(fā)率高低;(2是否改善了大便失禁或便秘:(3并發(fā)癥發(fā)生率:(4是否可同時處理其他疾病。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，一些學(xué)者也改變了已施行多年的手術(shù)方法?，F(xiàn)在多數(shù)人主張施行乙狀結(jié)腸切除、直腸游離和吻合術(shù)式。但也有人推薦簡單的直腸固定術(shù)。腹腔鏡使手術(shù)方法簡便和創(chuàng)傷減少，雖然術(shù)后可出現(xiàn)便秘或梗阻，但多數(shù)病人癥狀得到明顯改善。術(shù)式選擇遇到直腸脫垂的病人首

32、先要分析病因，并綜合考慮病人年齡及病情嚴(yán)重程度，選擇適當(dāng)治療手段。國外對于一般的成人直腸重度脫垂，直腸前切除術(shù)應(yīng)為首選;對于直腸脫垂不能回復(fù)的病人應(yīng)急診行經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù);對于直腸脫垂可回復(fù)的兒童主要是控制誘發(fā)因素和藥物治療，效果不好可考慮行硬化劑注射治療;成人視 全身狀況和癥狀而定，全身情況差的主要考慮經(jīng)會陰手術(shù);全身情況好伴便秘的病人主要采取經(jīng)腹部分直腸乙狀結(jié)腸切除加直腸固定術(shù):伴大便失禁者可行經(jīng)腹直腸固定術(shù)也可行經(jīng)會陰脫垂腸管切除加肛提肌成形術(shù);對于復(fù)發(fā)者，則應(yīng)首先分析以前治療失敗原因再選擇治療方式。而國內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為開腹手術(shù)較經(jīng)會陰部手術(shù)復(fù)發(fā)率低，但創(chuàng)傷大，存在手術(shù)繁雜，術(shù)后并發(fā)癥多，如腸粘連等問題，所以只有在經(jīng)會陰部手術(shù)無效的情況下，才考慮經(jīng)腹手術(shù)治療:而經(jīng)會陰部手術(shù)復(fù)發(fā)率相對高，優(yōu)點是患者對手術(shù)的耐受性好，這種術(shù)式比較適合于糖尿病患者及年老體弱者;經(jīng)腹腔鏡治療直腸脫垂可以完成既往需經(jīng)開腹才能完成的手術(shù)，且可以治療那些經(jīng)會陰部手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，但腹腔鏡手術(shù)的費用可能會高于其他兩種途徑的手術(shù)?？傊蹦c脫垂手術(shù)方法很多，均備有優(yōu)缺點。沒有哪一種方法適用于每個患者。有時，對同一患者也需要幾種手術(shù)方式。原則上只要解除解剖異常的同時認(rèn)真解決功能異常，一般效果均較為滿意。