《09第九章 直腸脫垂.》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《09第九章 直腸脫垂.（12頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、直腸脫垂 一、概念 直腸脫垂（prolapseofroctum），是指肛管、直腸粘膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫垂于肛門外的一種疾病。只有粘膜脫出稱不完全脫垂；直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內(nèi)稱為脫垂或內(nèi)套疊；脫出肛門外稱外脫垂。本病亦多見于婦女，女性的發(fā)病率是男性的6?10倍，60?70歲是發(fā)病的高峰。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，屬于盤腸痔、重疊痔、脫肛、脫肛痔、截腸等范疇。 二、病因 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為直腸脫垂的病因與解剖、慢性消耗疾病、手術(shù)損傷等因素有關(guān)，病理過(guò)程一般是由以下因素導(dǎo)致盆底組織失去對(duì)直腸的支持固定作用，以致直腸粘膜層松弛，容易與肌層分離，進(jìn)而形成直腸滑動(dòng)疝及腸套疊

2、，最終直腸全層脫垂而發(fā)病。 ① 滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)：1912年Moschcowitz提出直腸脫垂是直腸與子宮（男性為膀胱）之間盆腔陷凹腹膜的滑動(dòng)性疝。在腹腔內(nèi)臟的壓迫下（腹內(nèi)壓增加），而直腸前壁不能承受這一壓力，盆腔陷凹的腹膜皺襞逐漸下垂，將覆蓋于腹膜部分之直腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi)，形成套疊，這種脫出主要是直腸前壁，能形成嚴(yán)重的直腸脫垂。 ② 腸套疊學(xué)說(shuō)腸套疊學(xué)說(shuō)：1968年Broden及Snellman認(rèn)為直腸脫垂非滑動(dòng)性疝，而是乙狀結(jié)腸、直腸套疊。他們證實(shí)直腸套疊開始于乙狀結(jié)腸、盲腸交界處，套疊后，乙狀結(jié)腸、直腸的附著點(diǎn)（固定點(diǎn)）將下拉，由于反復(fù)向下拉，直腸逐漸拉向遠(yuǎn)端，當(dāng)腸套疊向下進(jìn)行到達(dá)兩側(cè)

3、神經(jīng)血管柄部位時(shí)（直腸側(cè)韌帶處），此處因有較強(qiáng)的筋膜附著，套疊通過(guò)較為困難，需要一定時(shí)間，而反復(fù)的腹內(nèi)壓增加，以及排便時(shí)用力，直腸和乙狀結(jié)腸交界處的固定點(diǎn)受到損傷而造成側(cè)韌帶變?nèi)酰庄B即可通過(guò)此處，直到脫出肛門外，形成直腸前壁和后壁長(zhǎng)度相等，腸腔位于中央的直腸脫垂。 ③ 直腸周圍起支持、固定、上提直腸作用的肌群，如提肛肌、直腸縱肌、聯(lián)合縱肌，及直腸側(cè)韌帶、盆底筋膜等發(fā)育不良或衰退，失去支持固定作用，而致直腸脫垂。 ④ 腰骶神經(jīng)損傷，肛門肌肉運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào)，肛門括約肌松弛無(wú)力，肛管直腸環(huán)斷裂，組織缺損，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，使肛門神經(jīng)失調(diào)，肛門括約肌松弛，無(wú)力支持而脫出。 ⑤ 盆腔組織和肛管松弛無(wú)力

4、學(xué)說(shuō)：由于骨盆底肌群和肛管松弛，失去支持固定直腸作用，當(dāng)脂壓增加時(shí)易發(fā)生移位而脫出肛外。 ⑥ 小兒骶尾彎曲度較正常淺，直腸呈垂直狀，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)直腸失去骶骨的支持，易于脫垂。某些成年人直腸前陷凹處腹膜較正常低，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)，腸襻直接壓在直腸前壁將其向下推，易導(dǎo)致直腸脫垂。 ⑦ 因長(zhǎng)期便秘、腹瀉、前列腺肥大、排尿困難、慢性咳嗽等，使腹壓持續(xù)升高，使肛尾縫過(guò)度伸展而松弛，導(dǎo)致提肛肌板下垂，裂隙韌帶拉長(zhǎng)，直腸頸拉開而發(fā)生直腸脫垂。 ⑧ 年老體弱以及婦女多次分娩，肌肉張力減遲，骨盆肌松弛無(wú)力，而致直腸周圍組織失去支持，不能固定直腸于正常位置發(fā)生直腸脫垂。 ⑨ 原本患有三期內(nèi)痔、直腸息肉、腫

5、痛等長(zhǎng)期脫出等疾病，牽拉直腸粘膜向下移位或直腸粘膜下層組織疏松，粘膜層與肌層失去粘連固定作用，形成粘膜下移而脫出。 三、解剖特征和病理改變 直腸脫垂典型的解剖特征和病理改變應(yīng)包括:(1)直腸自身套疊;(2)深Douglas溝或深陷凹;(3)直腸與骶骨岬不固定;(4)直腸和乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng);(5)盆底和肛門括約肌薄弱，直腸周圍支持組織松弛，提肛肌分離等;(6)可能存在的直腸膨出和其他異常。理想的手術(shù)方法應(yīng)盡可能改正這些異常。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脫肛多因小兒氣血未旺，老年氣血兩虧，或由勞倦、房室過(guò)度，久病體弱，以致氣血不足，中氣下陷，不能收攝而形成；也有因氣熱、血熱，或因氣血兩虛兼濕熱而脫出。氣血虧損，濕

6、熱下注．不能收攝；氣虛下陷，中氣不足，失固而脫，不能升提，肺腎兩虛，寒熱洞泄，不能固攝，為本病根本原因。直腸脫垂的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)直腸脫垂的分類方法頗多，迄今尚未統(tǒng)一。國(guó)內(nèi)外對(duì)直腸脫垂有多種分類，有分為不完全性和完全性直腸脫垂，顯性和隱性直腸脫垂，直腸粘膜和直腸全層脫垂。國(guó)家中醫(yī)藥管理局在1994年制定了全國(guó)統(tǒng)一的直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)。分不完全性脫垂，完全性脫垂，重度脫垂3種：①不完全直腸脫垂：也稱為I度直腸脫垂，多見于排便或努掙時(shí)，直腸粘膜脫出，色淡紅，長(zhǎng)度小于3?5cm，質(zhì)軟，不出血，便后能自行回納，肛門功能良好者；②完全性直腸脫垂：也稱為II度直腸脫垂，排便或腹壓增加時(shí)，直腸全層脫出，色紅，長(zhǎng)

7、度在5?10cm，圓錐形，質(zhì)軟，表面為環(huán)狀有層次的粘膜皺襞，便后需手法復(fù)位，肛門括約功能可下降。③重度直腸脫垂：也稱為III度直腸脫垂，排便或腹壓增加時(shí)，直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出，長(zhǎng)度大于10cm,圓柱形，表面有較淺的環(huán)狀皺襞，觸之很厚，需手法復(fù)位，肛門松馳，括約肌功能明顯下降。 四、臨床表現(xiàn)本病的臨床癥狀及特點(diǎn)非常明顯，但脫垂需至一定程度患者自身才會(huì)查覺。 主要的癥狀為腫物自肛門脫出。初發(fā)時(shí)腫物較小，排便時(shí)脫出，便后自行復(fù)位。以后腫物脫出漸頻，體積增大，便后需用手托回肛門內(nèi)，伴有排便不盡和下墜感。最后在咳嗽、用力甚至站立時(shí)亦可脫出。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，常有粘液流出，致

8、使肛周皮膚濕疹、痛癢。因直腸排空困難，常出現(xiàn)便秘，大便次數(shù)增多，呈羊糞樣。粘膜糜爛、破潰后有血液流出。 檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛無(wú)力，蹲位努掙或排便時(shí)可見腫物脫出。肛門鏡下可見直腸內(nèi)黏膜折疊。 五、鑒別診斷 內(nèi)痔：便時(shí)內(nèi)痔脫出肛門外，便后痔團(tuán)自行回納者為II期內(nèi)痔；便后痔團(tuán)不能回納，需用手法復(fù)位者為III期內(nèi)痔。內(nèi)痔脫出物為結(jié)節(jié)狀隆起，呈梅花狀或環(huán)狀，顏色紫紅或鮮紅色，可見充血肥大的痔塊，粘膜菲薄易出血，痔核之間有縱溝。 外痔：常因糞便干結(jié)，排糞用力后肛緣外突發(fā)生腫物、疼痛明顯，局部為圓形腫物，觸痛明顯，皮下有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，多為血栓性外痔；肛門皮膚反復(fù)輕微損傷和感染，可使皮膚紅、腫、

9、熱、痛、皮膚皺褶腫大形成炎性外痔；炎癥消退后，遺留成皮贅，為結(jié)締組織性外痔，僅有便后肛門部不適，不易清潔或瘙癢等癥狀。肛乳頭肥大：除小的三角狀、米粒狀肥大的肛乳頭外，較大的肛乳頭可隨排便脫出肛門外，部分能自行回納，有的需用手托回復(fù)位，臨床僅有肛門不適、無(wú)壓痛，很少出血，可以是一個(gè)，也可以是數(shù)個(gè)。 直腸息肉：直腸下端息肉可隨排便脫出肛門外，能自行回納，息肉表面為粘膜，粘膜發(fā)炎時(shí)呈草莓狀，脫出息肉有蒂呈葡萄形，常易出血，成人少見，多見兒童。 腫瘤：直腸腺瘤、絨毛狀或乳頭狀腺瘤、黑色素瘤、低位直腸癌等可隨排糞脫出肛門外，伴有便血和膿血便。肛管癌可疼痛和出血，腫物呈菜花樣，常在肛門外肛管直腸癌的晚

10、期，也可出現(xiàn)腫物脫出于肛門外，有明顯惡臭，形如菜花，堅(jiān)硬不平，排便困難，便條變細(xì)，便帶粘液膿血。 六、治療 依發(fā)病年齡、病情嚴(yán)重程度不同而采取不同手段。一般而言，兒童期直腸脫垂應(yīng)先采用非手術(shù)治療和硬化劑注射治療;對(duì)于全身情況較好的成人完全性直腸脫垂患者可選擇經(jīng)腹手術(shù)方式:而全身情況差者或老年病人或急性嵌頓脫垂病人應(yīng)考慮經(jīng)會(huì)陰手術(shù)。 （一）非手術(shù)治療 主要用于治療輕癥者，包括教育病人養(yǎng)成正常排便規(guī)律、加強(qiáng)會(huì)陰部鍛煉、中醫(yī)藥針灸治療以及生物電刺激、硬化劑注射等治療方法。 1. 中醫(yī)的辨證治療 《瘍科心得集》:治脫肛之癥，不越乎升舉固攝益氣。主要可分內(nèi)、外藥物治療、針灸。內(nèi)、外藥物及針灸

11、治療可以增強(qiáng)盆腔內(nèi)張力，增強(qiáng)對(duì)直腸支持固定作用。對(duì)I度直腸脫垂，尤其對(duì)于兒童可收到較好療效。但對(duì)于II、III度直腸脫垂較難徹底治愈。 （1）內(nèi)治 ① 脾虛氣陷證：便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，輕重不一，色淡紅，伴有肛門墜脹，大便帶血，神疲乏力，食欲不振，甚則頭昏耳鳴，腰膝酸軟。舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)氣升提，收斂固澀。方用補(bǔ)中益氣湯加減。脫垂較重，不能自行還納者，宜重用升麻、柴胡、黨參、黃芪；腰酸耳鳴者，加山萸肉、覆盆子、訶子。 ② 濕熱下注證：肛內(nèi)腫物脫出，色紫黯或深紅，甚則表面潰破、糜爛，肛門墜痛，肛內(nèi)指檢有灼熱感。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治以清熱利濕。方用萆薢滲濕湯加減。出血多者，加地榆、

12、槐花、側(cè)柏炭。 （2）外治 ① 熏洗：以苦參湯加石榴皮、枯磯、五倍子，煎水熏洗，每天2次。 ② 外敷：五倍子散或馬勃散外敷。 （3）針灸 ① 體針及電針：取穴長(zhǎng)強(qiáng)、百會(huì)、足三里、承山、八醪、提肛穴。 ② 梅花針：在肛門周圍外括約肌部位點(diǎn)刺。 （4）硬化劑注射療法 目前硬化劑注射療法臨床開展比較廣泛，技術(shù)相對(duì)比較成熟。該療法是將硬化劑注入直腸黏膜下、骨盆直腸間隙與直腸后間隙，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使直腸黏膜與肌層、直腸與周圍組織粘連固定。該法是目前治療I—II度直腸脫垂的一種重要手段尤以治療I度直腸脫垂的效果最佳，主要應(yīng)用于兒童病人，對(duì)不能承受手術(shù)或不愿接受手術(shù)的病人仍能給予治療，

13、缺點(diǎn)是對(duì)注射藥物與操作技術(shù)要求較高。 高位點(diǎn)狀粘膜下注射法（簡(jiǎn)稱高點(diǎn)注射）分為脫出直接暴露下注射和肛門鏡下注射法。①脫出暴露下高位注射要點(diǎn)：使腸管全層脫出（相當(dāng)于術(shù)前脫出長(zhǎng)度），碘伏消毒粘膜表面，再用溫鹽水沖洗，溫鹽水紗布溫敷暴露的腸粘膜，術(shù)者手托進(jìn)行操作。注射先從脫出腸腔最遠(yuǎn)端開始，向末脫出顯露的腔內(nèi)粘膜下注射，分3點(diǎn)逐步向近端疊狀塔形注射，環(huán)繞一周漸漸向上方推進(jìn)；粘膜下層注入1:1消痔靈注射液，每點(diǎn)2ml，用5號(hào)細(xì)長(zhǎng)針頭注射，注射總量依脫垂程度不同而定，一般控制在30ml-90ml之間，每點(diǎn)、區(qū)之間相隔lcm；對(duì)齒狀線部位的注射同痔（內(nèi)痔和靜脈曲張型）的消痔靈注射方法；最后將脫出腸管還納

14、復(fù)位。再消毒肛周皮膚，進(jìn)行經(jīng)直腸周圍注射法。②肛門鏡下注射方法：肛門鏡進(jìn)入位置較高，有利于在粘膜松弛上方注射藥物，效果好。注射從鏡內(nèi)口前方最高點(diǎn)進(jìn)針，粘膜下方注藥，每點(diǎn)約2ml，平均注射量40ml，注射后多形成柱狀，分布于腸腔內(nèi)。要求盡量一次性進(jìn)針，從上至下，由近端至遠(yuǎn)端（齒線上）一次完成注射。 直腸周圍扇形三點(diǎn)注射法：繼粘膜下注射后，再次消毒肛周皮膚，分別于截石位3、6、9點(diǎn)，肛緣外1.5cm-2cm以內(nèi)定位。選用腰穿針，20ml針管，并更換手套，嚴(yán)防感染發(fā)生。藥物選用1:1或1:2濃度的消痔靈注射夜藥量15-45ml,每點(diǎn)區(qū)域內(nèi)5-l5ml。進(jìn)針3cm后，術(shù)者用食指進(jìn)入肛內(nèi)，于齒線上方粘

15、膜區(qū)與腰穿針方向一致，摸清針尖端位置未穿破直腸壁，針尖與手指尖相距1cm之間為宜。進(jìn)針深度為8cm，邊推藥邊退針，緩慢退至3cm處，約在肛提肌部位上方將藥推注7ml，然后由本點(diǎn)向外退針至皮下，再分別向上、下兩個(gè)方向進(jìn)針，構(gòu)成扇形，分別注藥4ml，每點(diǎn)區(qū)域共15ml。 (二)手術(shù)治療 依發(fā)病年齡、病情嚴(yán)重程度不同而采取不同的治療手段，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的治療直腸脫垂的方法多達(dá)200種以上，常用的術(shù)式也有數(shù)十種，采用何種手術(shù)方法一直存在爭(zhēng)議。無(wú)論施行何種手術(shù)，只有在解除解剖異常的同時(shí)認(rèn)真解決功能異常，才能取得較好結(jié)果 1. 手術(shù)的基本原則 有癥狀的或嚴(yán)重的直腸脫垂多需外科手術(shù)予以修復(fù)、糾正。在遵循

16、個(gè)人習(xí)慣的基礎(chǔ)上提倡個(gè)體化治療。目前傾向根據(jù)脫垂的嚴(yán)重程度、病人對(duì)治療的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病選用不同的方法。治療原則上是盡量同時(shí)糾正直腸脫垂的各種解剖異常。手術(shù)的目的在于:(1)修復(fù)直腸壁本身的薄弱點(diǎn)及松弛的括約肌:(2)修復(fù)或糾正盆底組織薄弱區(qū);(3)提高或閉合直腸膀胱(子宮)陷凹:(4)糾正直腸直線化并使其固定;(5)處理冗長(zhǎng)的腸管及腸系膜:(6)處理滑動(dòng)疝等。 2. 手術(shù)方式 分經(jīng)腹部手術(shù)、經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)、經(jīng)骶尾部手術(shù)及經(jīng)腹腔鏡手術(shù)四種途徑。經(jīng)腹部手術(shù)可達(dá)到解剖修復(fù)和同時(shí)治療其他盆底疾病，但可發(fā)生吻合口狹窄和吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染和腸粘連等危險(xiǎn)。老年病人還可增加心血管、

17、深靜脈栓塞和肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，適用于因嚴(yán)重內(nèi)科疾病不允許復(fù)雜腹部手術(shù)的老年人，或拒絕全身麻醉和腹部大手術(shù)的病人，部分可取得與腹部手術(shù)相同的效果。但也可出現(xiàn)切口感染和裂開的危險(xiǎn)，且不如經(jīng)腹部手術(shù)改善便失禁明顯。經(jīng)骶尾部手術(shù)術(shù)后病人痛苦較多，目前多不主張采用。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)己被應(yīng)用于直腸脫垂的治療，且迅速顯現(xiàn)出其優(yōu)越性。其優(yōu)點(diǎn)是操作方便、微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小、美觀、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥少。缺點(diǎn)主要是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)效果受術(shù)者技術(shù)水平影響較大，目前國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展。 經(jīng)腹部手術(shù)】 1）乙狀結(jié)腸切除術(shù) 手術(shù)切除過(guò)長(zhǎng)的

18、乙狀結(jié)腸和直腸上段，骶前放置引流促進(jìn)纖維化和瘢痕形成，從而固定直腸，可改善便秘癥狀。從降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸結(jié)合部，游離乙狀結(jié)腸和直腸，向下達(dá)到直腸骶骨韌帶，保留兩側(cè)直腸鞘的完整。切除乙狀結(jié)腸并完成直腸結(jié)腸吻合，使直腸附著在骶骨前。 （2）直腸固定、乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Frykman術(shù)） 1955年Frykman首先報(bào)道。方法是將直腸游離，在S2-5水平將拉直的直腸側(cè)鞘縫合固定到骶骨上，并將肛提肌折疊縫合。如切除冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，可顯著降低術(shù)后便秘發(fā)生率。Frykman認(rèn)為該術(shù)糾正了所有導(dǎo)致直腸脫垂或與其有關(guān)的解剖異常，并可同時(shí)修復(fù)伴隨的盆底疾病。少數(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)便失禁，可考慮行括約肌成形或Par

19、ks術(shù)。 （3）經(jīng)腹直腸前懸吊固定術(shù)（Ripstein術(shù)） 經(jīng)腹切開直腸兩側(cè)腹膜，將直腸后壁游離到尾骨尖，提高直腸。用寬5cmTeflon網(wǎng)懸?guī)@上部直腸，并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，將懸?guī)н吘壙p于直腸前壁及其側(cè)壁，不修補(bǔ)盆底。最后縫合直腸兩側(cè)腹膜切口及腹壁各層。該手術(shù)要點(diǎn)是提高盆腔陷凹，手術(shù)簡(jiǎn)單，不需切除腸管，復(fù)發(fā)率及死亡率均較低，目前美、澳等國(guó)多使用此手術(shù)。但仍有一定的并發(fā)癥，如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸?guī)Щ摰炔l(fā)癥。 （4）經(jīng)腹直腸后懸吊固定術(shù)（Wells術(shù)） 手術(shù)經(jīng)腹游離直腸至肛門直腸環(huán)的后壁，有時(shí)切斷直腸側(cè)韌帶上半，用不吸收縫線將半圓形I

20、valon海綿薄片縫合在骶骨凹內(nèi)，將直腸向上拉，并放于Ivalon薄片前面，或僅與游離的直腸縫合包繞，不與骶骨縫合，避免骶前出血。將Ivalon海綿與直腸側(cè)壁縫合，直腸前壁保持開放約2?3cm寬間隙，避免腸腔狹窄。最后以盆腔腹膜遮蓋海綿片和直腸。本法優(yōu)點(diǎn)在于直腸與骶骨的固定，直腸變硬，防止腸套疊形成，死亡率及復(fù)發(fā)率均較低，目前英國(guó)多采用此法治療成人性完全直腸脫垂。本術(shù)式最主要的并發(fā)癥是由植入海綿薄片引起的盆腔化膿。 （5）Orr手術(shù) 方法類似于Wells術(shù)。Orr主張用2條闊筋膜帶將直腸懸吊固定于骶骨岬。一般為脫垂兩倍（折疊以不超過(guò)5層為宜）。腸壁折疊的凹陷必須是向下，縫針不得向上，每條寬

21、約2cm，長(zhǎng)約10cm。直腸適當(dāng)游離后，將闊筋膜帶的一端縫于抬高后的直腸前外側(cè)壁，另一端縫合固定骶骨岬上，達(dá)到懸吊目的。近年來(lái)多主張用尼龍帶或絲綢帶代替闊筋膜。 （6）經(jīng)腹直腸后固定術(shù) 打開腹膜返折，游離直腸后間隙。在直腸側(cè)鞘兩邊各與骶前筋膜縫合4針。當(dāng)粘連形成后，直腸與骶骨可永久附著。手術(shù)簡(jiǎn)便易行并避免了腸切除吻合.也可采用腹腔鏡完成，術(shù)后恢復(fù)較快。并發(fā)癥與其他手術(shù)相同。一些病人在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的便秘。 ⑺經(jīng)腹直腸前位固定術(shù)（Nigro手術(shù)） Nigro認(rèn)為，由于恥骨直腸肌失去收縮作用，不能將直腸拉向前方，則盆底缺損處加大，“肛直角”消失，直腸呈垂直位，以致直腸脫出，因此他主張重建直腸

22、吊帶。Nigro用Teflon帶與下端直腸之后方及側(cè)位固定，并將直腸拉向前方，最后將Teflon帶縫合于恥骨上，建立“肛直角”手術(shù)后直腸指診可觸及此吊帶，但此吊帶無(wú)收縮作用。此手術(shù)勝于骶骨固定之優(yōu)點(diǎn)是盆腔固定較好，由于間接支持了膀胱，尚可改善膀胱功能。 （8）擴(kuò)大的經(jīng)腹直腸后固定術(shù) 1988年Mann和Haffman報(bào)道英國(guó)St.Marks醫(yī)院、倫敦醫(yī)院采用擴(kuò)大的直腸固定術(shù)治療直腸脫垂，這是一個(gè)兼顧直腸套疊和滑動(dòng)性病兩個(gè)發(fā)病機(jī)制的手術(shù)，手術(shù)原則是盡可能糾正直腸脫垂的各種解剖學(xué)異常。手術(shù)充分游離直腸后用Ivalon縫合在后側(cè)直腸壁，使直腸不易套疊。將直腸側(cè)韌帶緊貼盆壁離斷，提拉直腸并固定縫合

23、在骶骨岬上，再將側(cè)韌帶固定于兩側(cè)盆壁上，防止直腸壁內(nèi)套疊;將直腸上中部固定于骶骨岬;重建并抬高Douglas陷凹:加強(qiáng)直腸陰道隔，提高直腸子宮陷凹;懸吊子宮，并與直腸前壁一起提起;將腹膜最低處固定在骨盆口水平。除肛提肌間隙及肛門括約肌松弛外，其他解剖學(xué)異常均已糾正。這一手術(shù)包括他們報(bào)道了59例，86%獲得隨訪，75%2年以上未見復(fù)發(fā)。該術(shù)式可致陽(yáng)瘓。年輕病人不宜選用。 （9）經(jīng)腹直腸前壁折疊術(shù)（沈克非術(shù)） 1953年沈克非根據(jù)完全性直腸脫垂的發(fā)病特征提出了此術(shù)式。經(jīng)腹游離提高直腸。將乙狀結(jié)腸下段向上提起，在直腸上端和乙狀結(jié)腸下端前壁自上而下或自下而上做數(shù)層橫形折疊縫合，每層用絲線間斷縫合5

24、?6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2?3cm，每?jī)蓪诱郫B相隔2cm，腸壁折疊長(zhǎng)度一透過(guò)腸腔，只能穿過(guò)漿肌層。由于折疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬，并與骶部固定(有時(shí)將直腸側(cè)壁縫合固定于骶前筋膜)，既解決了直腸本身病變，也加固了乙、直腸交界處的固定點(diǎn)，符合治療腸套疊的觀點(diǎn)。 【經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)】 (1) 肛門緊縮術(shù)(Theirsch環(huán)扎術(shù)) Theirsch最初用銀線進(jìn)行肛門環(huán)扎，近年已被其他非吸收縫線和網(wǎng)取代。肛門右前和左后方作皮膚切口，在坐骨直腸窩側(cè)方外括約肌平面用大彎鉗分離，從一個(gè)切口到達(dá)另一個(gè)切口，以肛管可通過(guò)一指收緊線并打結(jié)。該術(shù)僅將外脫垂變?yōu)閮?nèi)脫垂，術(shù)后可出現(xiàn)嚴(yán)重便秘甚至梗阻，感染可經(jīng)

25、肛管或會(huì)陰皮膚穿出，失敗率高達(dá)80%。主要適用于老人和小孩，成人單獨(dú)使用該術(shù)時(shí)，療效較差，與直腸內(nèi)注射術(shù)相結(jié)合效果較好。常僅限于老年人或生命較短病人應(yīng)用。國(guó)內(nèi)普遍采用病人自身肛門括約肌或櫛膜帶緊縮術(shù)進(jìn)行治療，避免了植入異物后引起感染、皮膚潰爛等并發(fā)癥。 (2) 經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)(Delorme術(shù)) 1900年Delorme報(bào)道此術(shù)，到70年代末得到廣泛使用。Delorme認(rèn)為，縮短黏膜長(zhǎng)度、使折疊的直腸纖維化，可控制直腸脫垂。用雙葉窺鏡顯露肛管直腸，將脫垂直腸拉出肛外。齒線上1-1.5cm環(huán)形切開直腸黏膜，沿黏膜下向上分離，直至黏膜無(wú)法進(jìn)一步拉出，?？煞蛛x出10-15cm的黏膜

26、，從分離項(xiàng)到肛管黏膜切緣，在四個(gè)象限垂直折疊直腸肌內(nèi)并縫合。當(dāng)縫線收緊時(shí)，直腸被折疊。切除過(guò)多的黏膜，遠(yuǎn)近端黏膜作間斷縫合。該術(shù)式改善失禁作用較好，無(wú)形成便秘的危險(xiǎn)，適用于直腸外脫垂或低位內(nèi)脫垂。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，不經(jīng)腹腔，直視下手術(shù)，全身干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，87%的病人效果良好。但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，常有排便困難發(fā)生，適用于脫垂腸段短于3-4cm的臥床或衰弱病人。 (3) 經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)(Altmeier術(shù)) Mikuliez于1889年首先報(bào)道此術(shù)。但直到1971年Altmeier報(bào)道他的結(jié)果前并未得到推廣。因此在美國(guó)該手術(shù)被稱作Altmeier手術(shù)。適用于全層外脫垂。將脫垂的直

27、腸盡力下拉，距齒線1.5cm環(huán)形切斷脫垂直腸的外層。分離直腸和乙狀結(jié)腸系膜，仔細(xì)結(jié)扎以防血管回縮盆底并出血。通常可切除長(zhǎng)達(dá)15-30cm腸管。縫合修復(fù)提肛肌用2-0可吸收線間斷縫合完成吻合。該術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不需剖腹。術(shù)后便秘發(fā)生率低。缺點(diǎn)是有吻合口瘺和狹窄的危險(xiǎn)。因減少了直腸容積、損傷了原已病變的括約肌，失禁可加重。對(duì)無(wú)法接受經(jīng)腹手術(shù)的全層外脫垂，可采用本法。 （4）直腸黏膜折疊術(shù)適用于直腸脫垂伴直腸膨出者。雙葉窺鏡顯露直腸肛管，可行三或四個(gè)象限的折疊。從前壁開始，修補(bǔ)直腸膨出。用腰穿針在黏膜下注射稀釋腎上腺素溶液，在分離的頂端縫一長(zhǎng)的標(biāo)志線。切除一橢圓形黏膜，盡可能向上，但不能超過(guò)直乙狀結(jié)腸交

28、界處。用可吸收單絲線行直腸肌肉壁垂直折疊縫合，縫合黏膜覆蓋折疊肌肉。 （5）Gant術(shù)通常用于黏膜脫垂的病人。方法是對(duì)脫垂的黏膜用橡皮帶結(jié)扎，使脫垂的粘膜短縮。手術(shù)刺激組織炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致直腸壁增厚和瘢痕增生。特別適于直腸全層脫垂術(shù)后又發(fā)生黏膜脫垂的病人。可在區(qū)域麻醉下進(jìn)行，并發(fā)癥低，經(jīng)少數(shù)病人應(yīng)用，尚未見復(fù)發(fā)者。 （6）痔上直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）適用于不完全性直腸脫垂。操作要點(diǎn):通過(guò)肛管擴(kuò)張器，將肛管縫扎器置入，在齒狀線上5-6cm處或最大游離緣處用7號(hào)絲線通過(guò)縫扎器做兩圈黏膜下荷包縫合，縫合線自3,9點(diǎn)位引出，將張開到最大限度的吻合器頭端伸入到環(huán)扎處上端，收緊縫線并打結(jié)，用持線器將縫

29、線從吻合器側(cè)孔拉出，適當(dāng)牽引，旋緊吻合器并擊發(fā)，取出吻合器，徹底止血。 （7）肛門成形術(shù)適用于伴有肛門失禁的直腸脫垂或先天性直腸脫垂患者。切除脫出部分的腸管后，黏膜肛管和皮膚進(jìn)行縫合。為了減少肛門周圍皮膚的張力，可切開減張，并且向肛管內(nèi)移動(dòng)皮瓣，如有瘢痕和過(guò)度狹窄可行全圍切除，于兩側(cè)切開移動(dòng)S狀皮瓣與切除的直腸黏膜，進(jìn)行縫合。 【經(jīng)骶尾直腸固定術(shù)】 病人取俯臥位，由肛門后1cm處向骶尾關(guān)節(jié)縱行切開，暴露外括約肌及恥骨直腸肌、提肛肌。尾骨可暫時(shí)移于一側(cè)，充分暴露直腸后壁，由直腸后壁自上而下至直腸環(huán)或由直腸環(huán)向上連續(xù)或間斷縫合，形成縱形皺襞，固定于骶前骨膜。提肛肌左右要充分重疊縫合，同時(shí)縫合

30、括約肌形成縱形皺襞，將尾骨恢復(fù)到原來(lái)的位置，與之縫合固定。這種方法病人術(shù)后疼痛較劇，目前多不主張采用?！窘?jīng)腹腔鏡手術(shù)】 隨著近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)在外科臨床的廣泛開展，國(guó)外腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂開展較多，有直腸前切除術(shù)、直腸懸吊固定術(shù)等多種方法。傳統(tǒng)的直腸脫垂手術(shù)技術(shù)也可以用經(jīng)腹腔鏡途徑來(lái)完成。 腹腔鏡治療直腸脫垂的手術(shù)方式應(yīng)以臨床癥狀為基礎(chǔ)進(jìn)行選擇。對(duì)既往有便 秘癥狀或排便習(xí)慣正常，無(wú)便失禁者施行腹腔鏡切除直腸固定術(shù)(LRR),而有腹瀉或肛門失禁者施行腹腔鏡wells術(shù)式(LWP)。LRR手術(shù)時(shí)應(yīng)用超聲刀和腹腔鏡縫合器械，可簡(jiǎn)化手術(shù)，使手術(shù)時(shí)間縮短。施行LRR時(shí)要注意充分地游離直腸，但不切斷

31、側(cè)方附著部，以免因損傷副交感神經(jīng)去神經(jīng)支配造成術(shù)后排便問(wèn)題。 腹腔鏡直腸脫垂修補(bǔ)手術(shù)并不增加直腸脫垂的復(fù)發(fā)率，還可減少晚期并發(fā)癥的發(fā)生和再次手術(shù)的可能性。缺點(diǎn)主要是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)效果受術(shù)者技術(shù)水平影響較大，所以尚未廣泛開展。目前在歐美國(guó)家應(yīng)用較多，它可能代表了直腸脫垂外科治療的發(fā)展方向。 手術(shù)療效的評(píng)價(jià) 手術(shù)效果以下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):(1)復(fù)發(fā)率高低;(2)是否改善了大便失禁或便秘:(3)并發(fā)癥發(fā)生率:(4)是否可同時(shí)處理其他疾病。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，一些學(xué)者也改變了已施行多年的手術(shù)方法?，F(xiàn)在多數(shù)人主張施行乙狀結(jié)腸切除、直腸游離和吻合術(shù)式。但也有人推薦簡(jiǎn)單的直腸固定術(shù)。腹腔鏡使手術(shù)方法簡(jiǎn)便和創(chuàng)傷減

32、少，雖然術(shù)后可出現(xiàn)便秘或梗阻，但多數(shù)病人癥狀得到明顯改善。 術(shù)式選擇遇到直腸脫垂的病人首先要分析病因，并綜合考慮病人年齡及病情嚴(yán)重程度，選擇適當(dāng)治療手段。 國(guó)外對(duì)于一般的成人直腸重度脫垂，直腸前切除術(shù)應(yīng)為首選;對(duì)于直腸脫垂不能回復(fù)的病人應(yīng)急診行經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù);對(duì)于直腸脫垂可回復(fù)的兒童主要是控制誘發(fā)因素和藥物治療，效果不好可考慮行硬化劑注射治療;成人視全身狀況和癥狀而定，全身情況差的主要考慮經(jīng)會(huì)陰手術(shù);全身情況好伴便秘的病人主要采取經(jīng)腹部分直腸乙狀結(jié)腸切除加直腸固定術(shù):伴大便失禁者可行經(jīng)腹直腸固定術(shù)也可行經(jīng)會(huì)陰脫垂腸管切除加肛提肌成形術(shù);對(duì)于復(fù)發(fā)者，則應(yīng)首先分析以前治療失敗原因再選擇治療方式。 而國(guó)內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為開腹手術(shù)較經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)復(fù)發(fā)率低，但創(chuàng)傷大，存在手術(shù)繁雜，術(shù)后并發(fā)癥多，如腸粘連等問(wèn)題，所以只有在經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)無(wú)效的情況下，才考慮經(jīng)腹手術(shù)治療:而經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)復(fù)發(fā)率相對(duì)高，優(yōu)點(diǎn)是患者對(duì)手術(shù)的耐受性好，這種術(shù)式比較適合于糖尿病患者及年老體弱者;經(jīng)腹腔鏡治療直腸脫垂可以完成既往需經(jīng)開腹才能完成的手術(shù)，且可以治療那些經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，但腹腔鏡手術(shù)的費(fèi)用可能會(huì)高于其他兩種途徑的手術(shù)。 總之，直腸脫垂手術(shù)方法很多，均備有優(yōu)缺點(diǎn)。沒有哪一種方法適用于每個(gè)患者。有時(shí)，對(duì)同一患者也需要幾種手術(shù)方式。原則上只要解除解剖異常的同時(shí)認(rèn)真解決功能異常，一般效果均較為滿意。