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1、第一節(jié)第一節(jié) 麻醉藥麻醉藥一、局部麻醉藥二、全身麻醉藥1一、一、 局部麻醉藥局部麻醉藥 局部麻醉藥簡稱局麻藥，是一類以適當(dāng)?shù)臐舛取⒕植柯樽硭幒喎Q局麻藥，是一類以適當(dāng)?shù)臐舛取⒕植繎?yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)后能可逆地阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)局部應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)后能可逆地阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)的藥物。的藥物。 2局麻藥應(yīng)用方法表面麻醉 適用藥物：穿透性強的麻醉藥 給藥部位：黏膜表面 適用于眼、鼻、咽喉及尿道小手術(shù)浸潤麻醉 給藥部位：皮下或手術(shù)野附近組織3局麻藥應(yīng)用方法傳導(dǎo)麻醉（阻滯麻醉） 給藥部位：神經(jīng)干附近蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻） 給藥部位：蛛網(wǎng)膜下腔 適合手術(shù)：腹部及下肢手術(shù)硬膜外麻醉 給藥部位：硬脊膜外腔4常用局麻藥常

2、用局麻藥普魯卡因（procaine） 無刺激 不作表面麻醉 用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、腰麻及硬膜外麻醉5常用局麻藥常用局麻藥地布卡因（dibucaine） 長效，強效 無刺激 毒性大 僅用于表面麻醉與腰麻6常用局麻藥常用局麻藥利多卡因（lidocaine） 強而持久 無刺激 安全 全能局麻藥 抗心律失常7常用局麻藥常用局麻藥丁卡因（tetracaine） 強于普魯卡因，作用持久 毒性大（不可用于浸潤麻醉） 用于表面麻醉、傳導(dǎo)麻醉、腰麻及硬膜外麻醉8局部麻醉藥的不良反應(yīng)局部麻醉藥的不良反應(yīng)1 .毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)超量等因素使血藥濃度高所致中毒先兆：視力模糊、驚厥、抽搐、寒顫、眩暈、耳鳴、煩躁、昏迷

3、、嘔吐、多汗、低血壓、心動過緩9局部麻醉藥的不良反應(yīng)局部麻醉藥的不良反應(yīng)2.過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)皮疹或蕁麻疹皮疹或蕁麻疹顏面、口唇或咽喉腫痛顏面、口唇或咽喉腫痛3.局麻藥中加入腎上腺素可出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸局麻藥中加入腎上腺素可出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸痛、心動過速、血壓升高等痛、心動過速、血壓升高等10二、全身麻醉藥全身麻醉藥簡稱全麻藥，能可逆地廣泛抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，可以鎮(zhèn)痛、使記憶缺失、意識喪失、感覺和反射消失，骨骼肌松弛。適于外科手術(shù)的進行。全麻藥按其給藥的途徑分為： 吸入麻醉藥 靜脈麻醉藥11吸入麻醉藥藥理作用與機制 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抑制 心血管系統(tǒng) 抑制心肌 心肌耗氧量下降 擴張外周血管 血壓下

4、降 增加腎血管阻力 腎血流量、濾過率下降 肝血流減少12吸入麻醉藥藥理作用與機制 呼吸系統(tǒng) 擴張支氣管（除氧化亞氮） 降低中樞對CO2的敏感性 呼吸頻率增加 抑制纖毛運動 肺不張及術(shù)后感染 子宮平滑肌 松弛（除氧化亞氮）13吸入麻醉藥不良反應(yīng) 呼吸和心臟抑制 呼吸道刺激 惡性高熱 肝腎毒性 含氟麻醉劑引起肝損傷（氟烷最大） 甲氧氟烷引起腎損傷 其他 長期吸入可致頭痛、反應(yīng)遲鈍和孕婦流產(chǎn)14常用吸入麻醉藥乙醚 具刺激性，易揮發(fā) 麻醉深度易控 不穩(wěn)定 麻醉誘導(dǎo)期及蘇醒期長 術(shù)后胃腸反應(yīng)重較少使用15常用吸入麻醉藥氧化亞氮（笑氣） 性質(zhì)穩(wěn)定 麻醉差 鎮(zhèn)痛強用作麻醉輔助藥16常用吸入麻醉藥氟烷 麻醉效

5、價高 誘導(dǎo)期短、平穩(wěn) 蘇醒快 鎮(zhèn)痛作用及肌松作用差 易致心律失常與阿片鎮(zhèn)痛藥或氧化亞氮和肌松藥合用常用藥有異氟烷和恩氟烷，甲氧氟烷、地氟烷和七氟烷17靜脈麻醉藥 靜脈麻醉藥（intravenous anesthetics）主要包括以硫噴妥鈉為代表的超短效巴比妥類、苯二氮卓類、氯胺酮、異丙酚等。與吸入麻醉藥相比優(yōu)點是病人迅速進入麻醉狀態(tài)，對呼吸道無刺激性，麻醉方法簡便。缺點是不易掌握麻醉深度。18常用靜脈麻醉藥 硫噴妥鈉 脂溶性強 起效快，蘇醒快 再分布用于誘導(dǎo)麻醉和小兒基礎(chǔ)麻醉19常用靜脈麻醉藥 地西泮 麻醉誘導(dǎo)時間短 呼吸抑制較輕 可致意識清醒的鎮(zhèn)靜、嗜睡、抗焦慮和記憶暫時缺失用作全麻輔助藥

6、、麻醉誘導(dǎo)藥或外科小手術(shù)和內(nèi)鏡檢查等的麻醉用藥20常用靜脈麻醉藥 氯胺酮 分離麻醉 無心血管抑制（暫時興奮）用作麻醉誘導(dǎo)藥或與苯二氮卓（艸）類合用于外科急癥外理、燒傷換藥和某些心臟外科手術(shù)其他藥還有依托咪酯、羥丁酸鈉和異丙酚21鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥鎮(zhèn)靜催眠藥的概念理想的鎮(zhèn)靜催眠藥常用鎮(zhèn)靜催眠藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有選擇性抑制，能有選擇性抑制，能夠引起鎮(zhèn)靜和催眠夠引起鎮(zhèn)靜和催眠作用的藥物。作用的藥物。理想的催眠藥應(yīng)能依需要糾理想的催眠藥應(yīng)能依需要糾正各種類型的失眠正各種類型的失眠(難入睡、難入睡、易醒、早醒等易醒、早醒等)，引起完全，引起完全類似于生理性的睡眠。類似于生理性的睡眠。

7、苯二氮卓類（BDZs） 巴比妥類22苯二氮卓的藥理作用與應(yīng)用抗焦慮作用鎮(zhèn)靜催眠藥抗驚厥抗癲癇中樞神經(jīng)肌松藥地西泮具有明顯的抗焦慮作用，小于鎮(zhèn)靜量既可發(fā)揮抗焦慮效果，消除患者的緊張、激動、恐懼、焦慮和不安，以及因焦慮而引起的胃腸功能紊亂和失眠。具有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用。 可用于麻醉前給藥，可緩解患者對于手術(shù)的恐懼情緒，減少麻醉藥用量，增加安全性。臨床上用于治療破傷風(fēng)、藥物中毒和小兒高熱驚厥；特別是對于癲癇持續(xù)狀態(tài)有顯著效果。臨床上用于大腦麻痹患者、腦血管意外和脊髓損傷引起的肌肉僵直，也可緩解關(guān)節(jié)病變、腰肌勞損等所致的肌肉痙攣。23【不良反應(yīng)】嗜睡、乏力、頭昏、影響技巧性操作。毒性很小，過量急性中毒

8、也可引起運動功能的失調(diào)，呼吸抑制。一般不會危機生命。但對老年人，應(yīng)用地西泮期間過量飲酒，也可致死。24二、巴比妥類【分子結(jié)構(gòu)】巴比妥類為巴比妥酸的衍生物，母核巴比妥酸本身并無中樞作用，C2上為O或S，C5上兩個H被不同基團取代后才有中樞藥理作用。CNCCCNOOOR1R22525藥理作用與應(yīng)用藥理作用與應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠鎮(zhèn)靜催眠 不作常規(guī)使用不作常規(guī)使用抗驚厥抗驚厥：臨床應(yīng)用于小兒高熱、破傷風(fēng)、：臨床應(yīng)用于小兒高熱、破傷風(fēng)、子癇、腦膜炎、腦炎及中樞興奮藥引起子癇、腦膜炎、腦炎及中樞興奮藥引起的驚厥。的驚厥。 抗癲癇抗癲癇：苯巴比妥臨床可用于癲癇大發(fā)：苯巴比妥臨床可用于癲癇大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療。

9、作和癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療。藥理作用與應(yīng)用藥理作用與應(yīng)用麻醉及麻醉前給藥麻醉及麻醉前給藥：一些短效及超短效巴比妥：一些短效及超短效巴比妥類，如美索巴比妥和硫噴妥等的鈉鹽靜脈注射類，如美索巴比妥和硫噴妥等的鈉鹽靜脈注射可產(chǎn)生短暫的麻醉作用。長效及中效巴比妥類可產(chǎn)生短暫的麻醉作用。長效及中效巴比妥類可作麻醉前給藥，以消除病人手術(shù)前緊張情緒?？勺髀樽砬敖o藥，以消除病人手術(shù)前緊張情緒。增強中樞抑制藥作用增強中樞抑制藥作用：鎮(zhèn)靜劑量的巴比妥類與：鎮(zhèn)靜劑量的巴比妥類與解熱鎮(zhèn)痛藥合用，加強后者的鎮(zhèn)痛作用。解熱鎮(zhèn)痛藥合用，加強后者的鎮(zhèn)痛作用。 不良反應(yīng)不良反應(yīng)后遺效應(yīng)后遺效應(yīng)：服用催眠劑量的巴比妥類后，次晨可：服

10、用催眠劑量的巴比妥類后，次晨可出現(xiàn)頭暈、困倦、思睡、精神不振及定向障礙等，出現(xiàn)頭暈、困倦、思睡、精神不振及定向障礙等，亦稱亦稱“宿醉宿醉”（hangover）。）。耐受性耐受性：主要原因可能是由于神經(jīng)組織對巴比妥：主要原因可能是由于神經(jīng)組織對巴比妥類產(chǎn)生適應(yīng)性和其誘導(dǎo)肝藥酶加速自身代謝有類產(chǎn)生適應(yīng)性和其誘導(dǎo)肝藥酶加速自身代謝有關(guān)關(guān) 。依賴性依賴性：長期連續(xù)服用產(chǎn)生依賴性，突然停藥，：長期連續(xù)服用產(chǎn)生依賴性，突然停藥，可出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀，表現(xiàn)為興奮、失眠、焦可出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀，表現(xiàn)為興奮、失眠、焦慮、震顫、肌肉痙攣甚至驚厥發(fā)作。慮、震顫、肌肉痙攣甚至驚厥發(fā)作。不良反應(yīng)不良反應(yīng)對呼吸系統(tǒng)的影響

11、對呼吸系統(tǒng)的影響：大劑量對呼吸中樞有明顯抑：大劑量對呼吸中樞有明顯抑制作用，呼吸深度抑制是巴比妥類藥物中毒致死制作用，呼吸深度抑制是巴比妥類藥物中毒致死的主要原因。巴比妥類可透過胎盤并經(jīng)乳汁分泌，的主要原因。巴比妥類可透過胎盤并經(jīng)乳汁分泌，故分娩期和哺乳期婦女慎用。故分娩期和哺乳期婦女慎用。過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、多形性紅：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、多形性紅斑及哮喘等斑及哮喘等 。急性中毒急性中毒：血壓降低、深度昏迷、呼吸抑制、反：血壓降低、深度昏迷、呼吸抑制、反射減弱或消失。射減弱或消失。其他鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥水合氯醛甲丙氨酯格魯米特甲喹酮30 抗精神失常藥31抗精神病藥根

12、據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)，將抗精神分裂癥藥又分為四類，即吩噻嗪類（Phenothiazines）、硫雜蒽類（thioxanthenes）、丁酰苯類（butyrophenones）及其他。32一、 吩噻嗪類 33氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠靈） 主要阻斷腦內(nèi)多巴胺（dopamine，DA）受體，這是其抗精神病作用的機理，也是其長期應(yīng)用產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的基礎(chǔ)。氯丙嗪也能阻斷腎上腺素受體和M膽堿受體，因而其藥理作用廣泛。 34【藥理作用與機制】 1對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用(1)神經(jīng)安定作用（抗精神病作用） 氯丙嗪能明顯減少動物自主活動，易誘導(dǎo)入睡，但動物對刺激有良好的覺醒反應(yīng)，加大劑量也不引起麻醉；正

13、常人口服后，可出現(xiàn)安靜、活動減少、感情淡漠和注意力下降、對周圍事物不感興趣精神分裂癥患者服用氯丙嗪后則顯現(xiàn)良好的抗精神病作用，能迅速控制興奮躁動狀態(tài)，大劑量連續(xù)用藥能消除患者的幻覺和妄想等癥狀，減輕思維障礙，使病人恢復(fù)理智，情緒安定，生活自理。35 吩噻嗪類抗精神病藥物主要是通過阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的D2樣受體而發(fā)揮療效的。36(2)鎮(zhèn)吐作用 氯丙嗪有較強的鎮(zhèn)吐作用。小劑量時阻斷了延腦催吐化學(xué)感受區(qū)D2受體大劑量的氯丙嗪直接抑制嘔吐中樞。不能對抗前庭刺激引起的嘔吐。37(3)對體溫調(diào)節(jié)的作用 氯丙嗪對下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞有很強的抑制作用，不但降低發(fā)熱機體的體溫，而且還能降低正常體溫

14、，這點與解熱鎮(zhèn)痛藥不同，后者只降低發(fā)熱體溫而不降低正常體溫。氯丙嗪的降溫作用隨外界環(huán)境溫度而變化，環(huán)境溫度愈低其降溫作用愈明顯，與物理降溫同時應(yīng)用，有協(xié)同作用；在炎熱天氣，氯丙嗪可使體溫升高382.對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用 氯丙嗪能阻斷腎上腺素受體和M膽堿受體。氯丙嗪阻斷受體可致血管擴張、血壓下降，但由于連續(xù)用藥可產(chǎn)生耐受性，且有較多副作用，故不適合于高血壓的治療，氯丙嗪阻斷M膽堿受體作用較弱，可引起口干、便秘和視力模糊等副作用。 3.對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 氯丙嗪阻斷結(jié)節(jié)漏斗統(tǒng)的D2亞型受體，增加催乳素的分泌，抑制促性腺激素和糖皮質(zhì)激素的分泌。抑制垂體生長激素的分泌，故可試用于巨人癥的治療。 39【

15、臨床應(yīng)用】1.精神分裂癥 主要用于 I型精神分裂癥（精神運動性興奮和幻覺妄想為主）的治療，尤其對急性患者效果顯著，對慢性精神分裂癥患者療效較差，對其他精神病伴有的興奮、躁動、緊張、幻覺和妄想等癥狀也有顯著療效402.嘔吐和頑固性呃逆 氯丙嗪對多種藥物（如強心苷、嗎啡、四環(huán)素等）和疾?。ㄈ缒蚨景Y和惡性腫瘤）引起的嘔吐具有顯著的鎮(zhèn)吐作用。對頑固性呃逆也有顯著療效。氯丙嗪對暈動癥引起的嘔吐無效。 413低溫麻醉與人工冬眠 物理降溫（冰袋、冰?。┡浜下缺簯?yīng)用可降低患者體溫，因而可用于低溫麻醉。氯丙嗪與其他中樞抑制藥（哌替啶、異丙嗪）合用，可使患者深睡，體溫、基礎(chǔ)代謝及組織耗氧量均降低，增強患者對缺氧

16、的耐受力，減輕機體對傷害性刺激的反應(yīng)，并可使植物神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性降低，此種狀態(tài)，稱為“人工冬眠”，有利于機體度過危險的缺氧、缺能階段。為進行其他有效的對因治療爭得時間。人工冬眠多用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱及甲狀腺危象等病癥的輔助治療。42【不良反應(yīng)】 1.常見不良反應(yīng) （1）中樞抑制癥狀（嗜睡、淡漠、無力等） （2）M受體阻斷癥狀 （3）受體阻斷癥狀 （4）局部刺激性 432.錐體外系反應(yīng) 長期大量服用氯丙嗪可出現(xiàn)三種反應(yīng)： 帕金森綜合征 靜坐不能 急性肌張力障礙 以上三種反應(yīng)與氯丙嗪阻斷了黑質(zhì)-紋狀體通路的D2樣受體有關(guān)。 長期服用氯丙嗪后，部分患者還可引

17、起遲發(fā)性運動障礙。443. 內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) 長期用藥還會引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，如乳腺增大、泌乳、月經(jīng)停止、抑制兒童生長等。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：可引起精神異常、局部或全身抽搐5.過敏反應(yīng)：皮疹、接觸性皮炎。45二、硫雜蒽類 氯普噻噸（chlorprothixene，又名泰爾登）調(diào)整情緒、控制焦慮抑郁的作用較氯丙嗪強，抗幻覺妄想作用不如氯丙嗪。氯普噻噸適用于帶有強迫狀態(tài)或焦慮抑郁情緒的精神分裂癥患者、焦慮性神經(jīng)官能癥以及更年期抑郁癥。故不良反應(yīng)較輕，錐體外系癥狀也較少。46三、丁酰苯類 氟哌啶醇氟哌啶醇（haloperidol）選擇性阻斷D2樣受體明顯控制各種精神運動興奮對慢性癥狀有較好療效。錐體

18、外系副作用發(fā)生率高、程度嚴(yán)重，對心血管系統(tǒng)的副作用較輕、對肝功能影響小。 47四、其他類五氟利多：長效抗精神分裂癥藥舒必利：高效治療緊張型精神分裂癥氯氮平：無錐體外系反應(yīng)廣譜神經(jīng)安定藥利培酮：第二代非典型抗精神病藥48抗躁狂藥碳酸鋰治療劑量對正常人的精神行為沒有明顯的影響。對躁狂癥患者和精神分裂癥的躁狂、興奮癥狀具有顯著作用，使言談和行為變得正常。不良反應(yīng)較多，安全范圍較窄 輕度中毒癥狀：消化道刺激和細(xì)微震顫 重度癥狀：興奮癥狀 49抗抑郁藥抗抑郁藥包括三環(huán)類抗抑郁藥（抑制NA、5-HT再攝取的藥物）、NA再攝取抑制劑、5-HT再攝取抑制劑及MAO-A抑制藥。50一、三環(huán)類抗抑郁藥丙米嗪（im

19、ipramine，米帕明）51丙米嗪【藥理作用與機制】 1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 正常人用后出現(xiàn)抑制。抑郁癥病人連續(xù)服藥后，精神振奮 52 2.對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用 治療量有明顯阻斷M膽堿受體的作用，表現(xiàn)為視力模糊、口干、便秘和尿潴留等。 3.對心血管系統(tǒng)的作用 治療量可降低血壓，致心律失常，其中心動過速較常見。53【臨床應(yīng)用】 1.治療抑郁癥 用于各種原因引起的抑郁癥，亦可用于強迫癥的治療。 2.治療遺尿癥 對于兒童遺尿可試用丙米嗪治療。 3.焦慮和恐怖癥 在伴有焦慮的抑郁癥病人療效明顯，對恐怖癥已有不少報道三環(huán)類抗抑郁藥有效。54二、5-HT再攝取抑制藥臨床常用的包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲

20、林等。 本類藥物很少引起鎮(zhèn)靜作用，不損害精神運動功能。 對心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能影響很小。 具有抗抑郁和抗焦慮雙重作用， 用于腦內(nèi)5-HT減少所致的抑郁癥55抗癲癇藥和抗驚厥藥56 抗癲癇藥 癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)作時多伴有腦局部病灶的神經(jīng)元興奮性過高，而產(chǎn)生陣發(fā)性的異常高頻放電，并向周圍擴散而出現(xiàn)大腦功能短暫失調(diào)的綜合征。表現(xiàn)為突然發(fā)作，短暫運動、感覺功能或精神異常，可伴有異常的腦電圖。 5758癲癇主要發(fā)作類型及臨床癲癇主要發(fā)作類型及臨床特征特征局限性發(fā)作局限性發(fā)作 - - 單純局限性發(fā)作單純局限性發(fā)作 - - 復(fù)合性局限性發(fā)作（顳葉性、精神運動性）復(fù)合性局限性發(fā)作（顳葉性

21、、精神運動性）全身性發(fā)作全身性發(fā)作 - - 失神性發(fā)作（小發(fā)作）失神性發(fā)作（小發(fā)作） - - 肌陣攣性發(fā)作肌陣攣性發(fā)作 - - 強直強直- -陣攣性發(fā)作陣攣性發(fā)作( (大發(fā)作大發(fā)作) )癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)多種臨床表現(xiàn)，與發(fā)作時被多種臨床表現(xiàn)，與發(fā)作時被激活的皮層部位有關(guān)。主要激活的皮層部位有關(guān)。主要特征是不影響意識，每次發(fā)特征是不影響意識，每次發(fā)作持續(xù)作持續(xù)20206060秒秒 短暫的意識突然喪失。短暫的意識突然喪失。常伴有對稱的陣攣性活常伴有對稱的陣攣性活動。動。EEGEEG呈呈3Hz/3Hz/秒高幅左秒高幅左右相稱的同步化棘波，右相稱的同步化棘波，每次發(fā)作約持續(xù)每次發(fā)作約持續(xù)3030

22、秒秒 肢體部分肌群或全身部肢體部分肌群或全身部分肌群發(fā)生短暫的分肌群發(fā)生短暫的( (約約1 1秒秒) )休克樣抽動休克樣抽動.EEG.EEG伴有伴有短暫爆發(fā)的多棘波短暫爆發(fā)的多棘波 強烈的強直性痙攣強烈的強直性痙攣, ,而后進入勻而后進入勻稱的陣攣性抽搐稱的陣攣性抽搐, ,繼之較長時間繼之較長時間的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能全面抑制的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能全面抑制, ,而后恢復(fù)而后恢復(fù) 通常指大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，通常指大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，反復(fù)抽搐，持續(xù)昏迷，不反復(fù)抽搐，持續(xù)昏迷，不及時搶救則危及生命及時搶救則危及生命伴有意識障礙，對別人言語伴有意識障礙，對別人言語無反應(yīng)，做出無意識動作，無反應(yīng)，做出無意識動作，事后不

23、能回憶。事后不能回憶。 59大腦功能短暫失調(diào)大腦功能短暫失調(diào)抑制異常放電抑制異常放電抑制異常放電的擴散抑制異常放電的擴散癲癇的病生理機制及抗癲癇藥物的作用癲癇的病生理機制及抗癲癇藥物的作用高頻放電高頻放電擴散至周圍細(xì)胞擴散至周圍細(xì)胞高頻放電高頻放電苯妥英鈉（sodium phenytoin，大侖丁） 【藥理作用與機制】 治療量對CNS無鎮(zhèn)靜催眠作用，能對抗電休克驚厥，但不能對抗陣發(fā)性驚厥。苯妥英鈉不能抑制癲癇病灶異常放電，但可阻止它向病灶周圍的正常腦組織擴散6061大腦功能短暫失調(diào)大腦功能短暫失調(diào)抑制異常放電的擴散抑制異常放電的擴散癲癇的病生理機制及抗癲癇藥物的作用癲癇的病生理機制及抗癲癇藥物

24、的作用高頻放電高頻放電擴散至周圍細(xì)胞擴散至周圍細(xì)胞 苯妥英鈉的藥理作用基礎(chǔ)是其對細(xì)胞膜有穩(wěn)定作用。這是其抗癲癇及治療三叉神經(jīng)痛等多種疼痛和抗心律失常的藥理作用基礎(chǔ)：1阻斷電壓依賴性鈉通道 2阻斷電壓依賴性鈣通道 62【臨床應(yīng)用】 1抗癲癇 治療癲癇大發(fā)作和部分限局性發(fā)作的首選藥。對精神運動性發(fā)作亦有效，但對小發(fā)作無效。 2治療外周神經(jīng)痛 如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等疼痛。 3抗心律失常。6364局部刺激局部刺激 對胃腸道有刺激性，宜飯后服用。靜對胃腸道有刺激性，宜飯后服用。靜脈注射可發(fā)生靜脈炎。長期應(yīng)用還能使齒齦增生，脈注射可發(fā)生靜脈炎。長期應(yīng)用還能使齒齦增生，一般停藥可自行消退。一般停藥

25、可自行消退。 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 藥量過大引起急性中毒，導(dǎo)致小藥量過大引起急性中毒，導(dǎo)致小腦腦前庭系統(tǒng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為眼球震顫、復(fù)視、前庭系統(tǒng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為眼球震顫、復(fù)視、共濟失調(diào)等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)語言障礙、精神錯亂，共濟失調(diào)等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)語言障礙、精神錯亂，甚至昏睡、昏迷等。甚至昏睡、昏迷等。不良反應(yīng)不良反應(yīng)65造血系統(tǒng)反應(yīng)造血系統(tǒng)反應(yīng) 長期應(yīng)用可導(dǎo)致葉酸缺乏，發(fā)長期應(yīng)用可導(dǎo)致葉酸缺乏，發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血，可能與本藥抑制葉酸生巨幼紅細(xì)胞性貧血，可能與本藥抑制葉酸吸收和代謝有關(guān)，用甲酰四氫葉酸治療有效。吸收和代謝有關(guān)，用甲酰四氫葉酸治療有效。過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 少數(shù)患者發(fā)生皮疹、粒細(xì)胞

26、缺乏、少數(shù)患者發(fā)生皮疹、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、再生障礙性貧血、肝壞死。長血小板減少、再生障礙性貧血、肝壞死。長期用藥者應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。期用藥者應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。不良反應(yīng)不良反應(yīng)66骨骼系統(tǒng)骨骼系統(tǒng) 本藥能本藥能誘導(dǎo)肝藥酶誘導(dǎo)肝藥酶，可加速維生素，可加速維生素D的代謝，長期應(yīng)用可致的代謝，長期應(yīng)用可致低血鈣癥低血鈣癥，兒童患者可，兒童患者可發(fā)生佝僂病樣的改變。少數(shù)成年患者可出現(xiàn)骨發(fā)生佝僂病樣的改變。少數(shù)成年患者可出現(xiàn)骨軟化癥。必要時應(yīng)用維生素預(yù)防。軟化癥。必要時應(yīng)用維生素預(yù)防。其他反應(yīng)其他反應(yīng) 偶見男性乳房增大、女性多毛癥、淋偶見男性乳房增大、女性多毛癥、淋巴結(jié)腫大等。巴結(jié)腫

27、大等。早孕婦女服藥后，可偶致畸胎早孕婦女服藥后，可偶致畸胎，故孕婦慎用。久服驟?？墒拱d癇發(fā)作加劇，甚故孕婦慎用。久服驟?？墒拱d癇發(fā)作加劇，甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。不良反應(yīng)不良反應(yīng)苯巴比妥 除鎮(zhèn)靜、催眠作用外，是巴比妥類中最有效的一種抗癲癇藥物。苯巴比妥既能提高病灶周圍正常組織的興奮閾值、限制異常放電擴散，又能降低病灶內(nèi)細(xì)胞的興奮性，從而抑制病灶的異常放電?？捎糜诜乐伟d癇大發(fā)作及治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對單純性局限發(fā)作及精神運動性發(fā)作亦有效，但對小發(fā)作、嬰兒痙攣效果差。67 撲米酮（primidone）化學(xué)結(jié)構(gòu)類似苯巴比妥，對大發(fā)作及局限性發(fā)作療效較好，可作為精神運動性發(fā)作的輔助藥。

28、與苯妥英鈉和卡馬西平合用有協(xié)同作用。撲米酮與苯巴比妥相比并無特殊優(yōu)點，且價格較貴，故只用于其他藥物不能控制的病人。不宜與苯巴比妥合用。 乙琥胺（ethosuximide）臨床對小發(fā)作（失神性發(fā)作）有效，其療效雖不及氯硝西泮，但副作用及耐受性的產(chǎn)生較后者為少，故為防治小發(fā)作的首選藥。對其他型癲癇無效。乙琥胺的作用機制與選擇性抑制丘腦神經(jīng)元T型Ca2+通道有關(guān)。68 丙戊酸鈉（sodium valproate）為一種新型廣譜抗癲癇藥。臨床上對各類型癲癇都有一定療效，對大發(fā)作的療效不及苯妥英鈉、苯巴比妥。當(dāng)后兩藥無效時，用本藥仍有效。對小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺，但因其肝臟毒性，一般不作首選用藥。對精神運

29、動性發(fā)作療效與卡馬西平相似。 69苯二氮卓類臨床常用于癲癇治療的藥物有地西泮、硝西泮和氯硝西泮。1地西泮（diazepam, 安定） 是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥，且較其他藥物安全。2硝西泮（nitrazepam, 硝基安定） 主要用于癲癇小發(fā)作，特別是肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等。3氯硝西泮（clonazepam，氯硝安定） 是苯二氮卓類中抗癲癇譜比較廣的抗癲癇藥物。對癲癇小發(fā)作療效比地西泮好，也可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對肌陣攣性發(fā)作、嬰兒痙攣也有良效。70卡馬西平 卡馬西平是一種很有效的廣譜抗癲癇藥，對于各類型癲癇均有不同程度的療效，對精神運動性發(fā)作療效較好，對大發(fā)作也有效，對小發(fā)作（失神性發(fā)作）效

30、果差。 卡馬西平對三叉神經(jīng)痛療效優(yōu)于苯妥英鈉，對舌咽神經(jīng)痛也有效。它還有抗躁狂作用，可用于鋰鹽無效的躁狂癥患者，其副作用比鋰鹽少而療效好。 卡馬西平的作用機制可能是降低神經(jīng)細(xì)胞膜對Na+和Ca2+的通透性，降低神經(jīng)元的興奮性和延長不應(yīng)期。亦可能與增強GABA神經(jīng)元的突觸傳遞功能有關(guān)。 71抗驚厥藥 常用巴比妥類、地西泮或水合氯醛治療，也可注射硫酸鎂抗驚厥。 72硫酸鎂 可因給藥途徑不同而產(chǎn)生完全不同的藥理作用?？诜蛩徭V有瀉下及利膽作用，但很少吸收。注射給藥則產(chǎn)生吸收作用，可引起中樞抑制和骨骼肌松弛。 鎂離子能阻滯神經(jīng)肌肉接頭的傳遞，產(chǎn)生箭毒樣的肌松作用。主要是拮抗Ca2+，由于運動神經(jīng)末梢A

31、Ch釋放減少。 硫酸鎂可引起血管擴張，導(dǎo)致血壓下降。 臨床上主要用于緩解子癇、破傷風(fēng)等驚厥，也常用于高血壓危象的救治。73抗帕金森病藥 帕金森?。≒arkinsons disease，PD）又稱震顫麻痹（paralysis agitants），是錐體外系功能紊亂引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)退行性疾病。該病典型臨床癥狀為靜止震顫、肌肉僵直、運動遲緩和姿勢反射受損，嚴(yán)重患者伴有記憶障礙和癡呆等癥狀，如不進行及時有效的治療，病情呈慢性進行性加重，晚期往往全身僵硬，活動受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。74多巴胺學(xué)說帕金森病的病因 黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元發(fā)出上行纖維到達(dá)紋狀體，其末梢與尾殼核神經(jīng)元所形成的突觸以多

32、巴胺為遞質(zhì)，對脊髓前角運動神經(jīng)元發(fā)揮抑制作用。同時尾核中的膽堿能神經(jīng)元與尾-殼核神經(jīng)元所形成的突觸以ACh為神經(jīng)遞質(zhì)起興奮作用。正常時兩種遞質(zhì)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，共同參與調(diào)節(jié)機體的運動機能。帕金森病患者由于黑質(zhì)病變，多巴胺合成減少，使紋狀體內(nèi)多巴胺含量降低，造成黑質(zhì)紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)功能減弱，而膽堿能神經(jīng)功能相對占優(yōu)勢，因而導(dǎo)致帕金森病的肌張力增高等癥狀。 75抗帕金森病藥分類（1）影響多巴胺能神經(jīng)類藥：左旋多巴、溴隱停、金剛烷胺、司來吉蘭（2）中樞抗膽堿藥：苯海索76影響多巴胺能神經(jīng)類藥左旋多巴（levodopa, L-dopa） 是兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)酶促合成過程中的中間代謝產(chǎn)物，是DA遞

33、質(zhì)的前體物質(zhì) ?！舅幚碜饔门c應(yīng)用】 1.治療帕金森病 左旋多巴對大多數(shù)帕金森病患者具有顯著療效，起病初期用藥療效更為顯著。作用特點：奏效慢，用藥23周后才出現(xiàn)體征的改善，16個月后才獲得最大療效；對輕癥及年輕患者療效較好，而對重癥及年長者患者效果較差。 作用機制：在腦內(nèi)轉(zhuǎn)變成DA，補充了紋狀體中DA的不足，抑制膽堿能神經(jīng)元的功能，因此產(chǎn)生治療震顫麻痹的作用。 左旋多巴可廣泛用于治療各種類型PD病人，但對吩噻嗪類抗精神病藥引起的錐體外系癥狀無效，因吩噻嗪類藥物阻斷中樞多巴胺受體，使多巴胺無法發(fā)揮作用。 77 2.治療肝昏迷 正常蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺都在肝內(nèi)被氧化解毒。肝功能障礙時，血中苯乙

34、胺和酪胺升高，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)分別生成苯乙醇胺和羥苯乙胺，取代正常的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素，妨礙正常神經(jīng)系統(tǒng)功能。服用左旋多巴后，在中樞可轉(zhuǎn)化為NA，恢復(fù)中樞神經(jīng)功能，使肝昏迷患者蘇醒。78【不良反應(yīng)與注意事項】 左旋多巴的不良反應(yīng)大多是由于左旋多巴在體內(nèi)生成的DA所引起的。 1胃腸道反應(yīng) 與外周脫羧酶抑制劑同服，胃腸道反應(yīng)明顯減少。 2心血管反應(yīng) 輕度體位性低血壓，心律失常。 3異常不隨意運動 “開-關(guān)”現(xiàn)象。 4精神障礙 。79卡比多巴（carbidopa） 具有較強的左旋芳香氨基酸脫羧酶抑制作用及不能通過血腦屏障而進入腦，故和左旋多巴合用時，可減少左旋多巴在外周組織的脫羧作用，因而可使較多的左

35、旋多巴到達(dá)黑質(zhì)紋狀體而發(fā)揮作用，從而提高左旋多巴的療效。兩藥合用的優(yōu)點如下：減少左旋多巴的最適劑量；明顯減輕或防止左旋多巴對心臟的毒副作用；在治療開始時能更快地達(dá)到左旋多巴的有效劑量。80 溴隱亭(bromocriptine)為半合成的麥角生物堿，對多巴胺受體有直接激動作用。由于其不良反應(yīng)較多，僅適合不能耐受左旋多巴治療的帕金森病患者。 金剛烷胺（amantadine）原為抗病毒藥以預(yù)防A2型流感。抗震顫麻痹的機制可能是促使患者黑質(zhì)一紋狀體內(nèi)所保留的完整的多巴胺能神經(jīng)末梢釋放DA。金剛烷胺的不良反應(yīng)較輕，并且是暫時的和可逆的。長期應(yīng)用金剛烷胺可出現(xiàn)下肢網(wǎng)狀青斑，可能是因為局部釋放兒茶酚胺而引起血管收縮所致。81 司來吉蘭（selegiline）是選擇性極高的MAO-B抑制劑，體內(nèi)的MAO有兩種，即存在于腸道的MAO-A型和主要存在中樞的MAO-B型，它們共同參與酪胺和DA的降解。司來吉蘭可選擇性抑制B型，抑制紋狀體中的DA降解，其結(jié)果是基底神經(jīng)節(jié)中保存了DA，從而加強左旋多巴的療效。本藥又是抗氧化劑，阻滯DA氧化應(yīng)激過程中OH-自由基的形成，從而保護黑質(zhì)DA神經(jīng)元，延緩PD癥狀的發(fā)展。司來吉蘭與左旋多巴合用，可減少后者的劑量和副作用，使左旋多巴的“開-關(guān)”現(xiàn)象消失。82