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1、腕管綜合癥柳百智柳百智概述o腕管綜合征，又名腕管狹窄癥、正中神經(jīng)擠壓征或腕管狹窄性腱鞘炎，是一種由于正中神經(jīng)在腕管中受壓而引起的以手指麻痛為主的綜合征，是最常見的一種周圍神經(jīng)卡壓癥。臨床中較為多見，但只考慮正中神經(jīng)受損，而不探究其病源，使該病常被誤診或漏診。在未被認(rèn)識(shí)之前，往往當(dāng)做風(fēng)濕病、末稍神經(jīng)炎、正中神經(jīng)炎，甚至還被當(dāng)做癔病來治療。概述o外科手術(shù)治療腕管綜合征有可靠的療效，但創(chuàng)傷較大。近年來在腕管兩端各切一口，通過內(nèi)窺鏡手術(shù)治療也取得了成功，但其操作復(fù)雜、設(shè)備昂貴。根據(jù)對該病病因病理的分析和對手術(shù)治療原理的研究，以局部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為依據(jù)，通過巧妙的設(shè)計(jì)，采用針刀閉合性手術(shù)治療，亦取得了較滿

2、意的效果。該治療方法操作簡單，痛苦小，患者易于接受，可盡早診治，適宜于基層醫(yī)院開展。局部解剖局部解剖 o腕管是由腕管溝和腕橫韌帶共同組成的骨性纖維隧道，管斷面呈橢圓形，可容納一個(gè)手指（如圖1）。腕骨一共有8塊，由于腕骨掌面窄，背面寬而形成的掌側(cè)凹陷，稱為腕骨溝。 局部解剖局部解剖 o腕橫韌帶為臂深筋膜特殊增厚的強(qiáng)韌纖維束，起自舟狀骨結(jié)節(jié)和大多角骨橈側(cè)隆起，止于腕豆骨和鉤骨鉤尺側(cè)，寬約1.5-2Cm，長約2.5-3.0Cm，中央部厚約2mm，兩側(cè)及近端和遠(yuǎn)端厚約1mm。其淺面由近端前臂筋膜、掌長肌和掌部遠(yuǎn)端筋膜組成。腕管的內(nèi)容物包括屈指淺?。?根肌腱）、屈指深?。?根肌腱）、拇長屈?。?根肌腱）

3、，共9條肌腱及其滑膜與正中神經(jīng)（如圖2）。局部解剖局部解剖 o正中神經(jīng)在前臂遠(yuǎn)端行于屈指深淺肌肌腹之間，而后至掌長肌與橈側(cè)屈腕肌之間于腕橫紋上5Cm，自橈側(cè)發(fā)出掌皮支，支配大魚際肌及掌根部的感覺。正中神經(jīng)主干下行自腕橫韌帶下方進(jìn)入腕管，居于淺層，穿行于肌腱與腕橫韌帶之間，沿中指的長軸方向延伸出腕管。 局部解剖局部解剖o出腕管后，正中神經(jīng)分為內(nèi)、外側(cè)束。外側(cè)束發(fā)出魚際返支、拇指固有神經(jīng)（拇指橈側(cè)感覺）、拇指掌側(cè)總神經(jīng)（至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋分為拇指尺側(cè)、示指橈側(cè)指固有神經(jīng)，支配相應(yīng)部位的感覺）；內(nèi)側(cè)束分出示指、中指掌側(cè)總神經(jīng)，在掌橫紋處分別發(fā)出兩支固有神經(jīng)，支配示指尺側(cè)、中指橈側(cè)以及中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)（如

4、圖3）。 局部解剖局部解剖o尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈在腕橫韌帶的淺面通過，位于鉤骨鉤的尺側(cè)。尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)之間存在交通支（如圖4）。 病因病理病因病理 o腕管綜合征的病理生理機(jī)制比較復(fù)雜，已知腕管部神經(jīng)受壓與多種因素有關(guān)。常見的有腕部外傷和勞損引起的腕管絕對狹窄和相對狹窄，如外傷引起的腕部骨折、脫位、扭挫傷等，引起管內(nèi)各肌腱周圍組織水腫、增厚。 病因病理病因病理 o屈腕尺偏固定時(shí)間過長，如夜間手腕不自主屈曲位固定；反復(fù)的屈、伸腕關(guān)節(jié)及手指的活動(dòng)，上肢反復(fù)振動(dòng)，如打字員、樂器演奏員、電鉆工等使腕橫韌帶增厚，或者腕管內(nèi)有脂肪瘤、腱鞘囊腫等軟組織腫塊，引起腕內(nèi)容物增多，使腕管壓力增加，正中神經(jīng)受壓

5、而產(chǎn)生一系列癥狀。病因病理病因病理 o慢性腕管綜合征一般根據(jù)輕重不同分早、中、晚三期。早期無正中神經(jīng)病理形狀的改變；中期正中神經(jīng)出現(xiàn)外膜和束膜水腫，此期神經(jīng)病變是可逆的，減壓后可以恢復(fù)正常；晚期正中神經(jīng)的病理變化為，內(nèi)膜水腫、神經(jīng)內(nèi)纖維化，部分脫髓鞘變和軸突退行性變，此期的病理變化部分是不可逆損害。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o起病緩慢隱匿，最早出現(xiàn)的癥狀是手腕部不舒服，在勞動(dòng)之后和夜晚手放被窩內(nèi)，由于局部溫度增高，腕管內(nèi)的組織充血或腫脹，使管內(nèi)壓力增高，從而使癥狀變得明顯或加重，所以此時(shí)的患者睡覺時(shí)常將患手放在被窩外。寒冷季節(jié)患指可有怕冷、發(fā)涼，出現(xiàn)紫紺等現(xiàn)象?；际滞箨P(guān)節(jié)疼痛橈側(cè)4個(gè)手指疼痛、麻木感

6、覺異常是常見的癥。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o早期病程在一年以內(nèi)，患者的上述癥狀較輕，不持續(xù)，僅在夜間或做特殊動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)癥狀。早期，麻木和感覺障礙持續(xù)存在，無大魚際肌肉萎縮或僅見輕度萎縮?；颊呖捎幸雇砺樾咽?，醒后行甩手或搓手等活動(dòng)后癥狀可好轉(zhuǎn)，腕部的不適、疼痛可向前臂、肘部，甚至向肩部放射。有時(shí)舉手拿電話、梳頭或拿報(bào)紙等活動(dòng)即可引起手部麻木加重。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o拇指不靈活，患手握力減弱，握物端物時(shí)，偶有突然失手的情況，到了晚期，癥狀進(jìn)一步加重，大魚際萎縮，手指運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。出現(xiàn)精細(xì)動(dòng)作受限，如拿硬幣、系紐扣困難。病程長者，可有皮膚干燥、脫屑、指甲脆變等現(xiàn)象。 診斷診斷 o 1、有外傷史或長期

7、手工勞動(dòng)史，多發(fā)于中年女性，40-60歲好發(fā)。o 2、拇、食、中指及環(huán)指橈側(cè)疼痛和麻木，夜間加重。 診斷診斷 o3、腕管掌側(cè)有明顯壓痛，或有條索狀硬塊。早期可發(fā)現(xiàn)橈側(cè)三指感覺過敏，其余兩指正常，病程長者，兩手對比側(cè)面觀，患手大魚際萎縮，拇指無力。o 4、叩診試驗(yàn)陽性：輕叩腕管近端正中部位（橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間），患者正中神經(jīng)分布的手指有放射性觸電樣刺痛感。 診斷診斷 o屈腕試驗(yàn)陽性：病人兩肘擱在桌上，前臂與桌面垂直，兩腕掌屈，此時(shí)正中神經(jīng)被壓在腕橫韌帶的近側(cè)緣上，40秒后癥狀加劇即為陽性。o 止血帶試驗(yàn)：用血壓表氣囊?guī)е糜谕蟛?，充氣使氣壓達(dá)20kpa(150mmHg)，持續(xù)30秒，掌心、

8、手指出現(xiàn)麻木者為陽性。o 振感檢查：用256頻率的音叉擊打堅(jiān)硬物后，用音叉的尖端置于檢查指指尖，雙手同指對照，觀察感覺變化。 診斷診斷 o5、肌電圖檢查：o 肌電圖檢查對腕管綜合征的輔助診斷具有重要意義。在近側(cè)腕橫紋正中神經(jīng)部位，置一雙極電極，測定拇對掌肌或拇短展肌處的運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)時(shí)間。正常短于5毫秒，本癥患者測定可長達(dá)20毫秒。 診斷診斷 o 6、X線檢查：腕關(guān)節(jié)可無異常發(fā)現(xiàn)，某些病例有骨質(zhì)增生、陳舊性骨折影等，個(gè)別患者可有腕橫韌帶的鈣化影。 鑒別診斷鑒別診斷 o1、頸肋：有手部疼痛、麻木的癥狀，但不會(huì)局限于正中神經(jīng)的分布區(qū)，且多數(shù)患者患手尺側(cè)的癥狀更明顯。患者常伴有血管癥狀，如手指發(fā)冷、紫

9、紺、橈側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)比另一側(cè)減弱，X線檢查可見頸肋。碗管部叩診試驗(yàn)陰性。 鑒別診斷鑒別診斷 o2、頸椎病：神經(jīng)根型頸椎病C6神經(jīng)根受壓，臨床表現(xiàn)容易與腕管綜合征相混淆。但臂叢牽拉試驗(yàn)、壓頂、叩頂試驗(yàn)陽性，屈腕試驗(yàn)則為陰性。o 3、多發(fā)性神經(jīng)炎：常為雙側(cè)發(fā)病，不局限于正中神經(jīng)，尺、橈神經(jīng)也同時(shí)受累，呈手套狀之感覺麻木區(qū)。 鑒別診斷鑒別診斷 o 4、脊髓腫瘤：壓迫第6.7頸神經(jīng)根時(shí)，其癥狀為進(jìn)行性加重，并且腕以上、頸、肩等處也有變異。 治療治療 o 1、早、中期患者可局部封閉結(jié)合夾板固定治療，每周治療一次，4-6次為一療程，藥物選地塞米松等甾體類藥物+1%利多卡因。局封時(shí)，在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋與環(huán)指軸線相交處

10、或掌長肌腱的尺側(cè)定點(diǎn)，針尖斜向橈側(cè)45度角刺入腕橫韌帶。如患者突感麻木或過電感，應(yīng)考慮針尖刺到了正中神經(jīng)，應(yīng)針尖向尺側(cè)略偏。 治療治療 o雖然直接針刺正中神經(jīng)或向神經(jīng)內(nèi)注藥所引起的損傷是暫時(shí)的、可逆的，但還是應(yīng)避免直接戳刺或向正中神經(jīng)內(nèi)注射藥物，治療后24-28小時(shí)，癥狀可加重，之后即減輕。局封后輔以夾板固定治療1-2周。若考慮是腕管內(nèi)肌腱鞘炎引起者，應(yīng)將針頭刺入腕管，并不斷移動(dòng)位置，以使注射面積擴(kuò)大。 2、中、后期患者可應(yīng)用針刀治療 o患者坐位或仰臥位，手掌伸開平放，掌面向上，摸清尺側(cè)的豌豆骨和鉤骨鉤骨面，橈側(cè)的舟骨及大多角骨，在其體表投影處定點(diǎn)。刀口線與正中神經(jīng)的循行方向一致，針體垂直與皮

11、膚，以左手拇指為引導(dǎo)，拇指由定點(diǎn)處下掐至骨面，左右推剝，針刀刃貼左手拇指甲刺入皮膚，摸索進(jìn)針，探至骨面，在豌豆骨、鉤骨鉤骨面的橈側(cè)緣淺層縱切2-4刀；在舟骨、大多角骨面的尺側(cè)緣淺層縱切2-4刀，切斷部分肥厚的腕橫韌帶，有切斷堅(jiān)韌組織的手感。o患者坐位或仰臥位，手掌伸開平放，掌面向上，摸清尺側(cè)的豌豆骨和鉤骨鉤骨面，橈側(cè)的舟骨及大多角骨，在其體表投影處定點(diǎn)。刀口線與正中神經(jīng)的循行方向一致，針體垂直與皮膚，以左手拇指為引導(dǎo)，拇指由定點(diǎn)處下掐至骨面，左右推剝，針刀刃貼左手拇指甲刺入皮膚，摸索進(jìn)針，探至骨面，在豌豆骨、鉤骨鉤骨面的橈側(cè)緣淺層縱切2-4刀；在舟骨、大多角骨面的尺側(cè)緣淺層縱切2-4刀，切斷部

12、分肥厚的腕橫韌帶，有切斷堅(jiān)韌組織的手感。o如懷疑有腱鞘囊腫，可用左手拇食指固定腫塊，刀口線與正中神經(jīng)方向一致，針體垂直于皮膚，刺入囊腫內(nèi)，將囊腫切開。啟針后，拇指用力下壓，使囊腫內(nèi)的膠狀物擠出。o 治療期間，患者可配服維生素B6，每日100mg，分三次口服，有助于神經(jīng)的修復(fù)。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) o1、豌豆骨橈側(cè)有尺神經(jīng)、血管通過，治療時(shí)，將神經(jīng)、血管向橈側(cè)推開，針刀應(yīng)貼尺側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)邊緣刺入，緊貼骨面切割。鉤骨鉤的邊緣有尺神經(jīng)、血管經(jīng)過，亦應(yīng)注意， 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) o 2、針刀治療只需切斷部分張力大的橫韌帶即可解除卡壓，減輕腕管內(nèi)壓力，故無需過多切割，以減少損傷機(jī)會(huì)。o 3、對因糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等內(nèi)源性因素引起者，應(yīng)積極配合原發(fā)病的治療。 病案舉例病案舉例 o錢某，女，50歲，編織工。右手腕及橈側(cè)四指麻痛二年余，環(huán)指麻痛較輕，右手橈側(cè)三指感覺遲鈍，運(yùn)動(dòng)不靈活，勞累后加重。查：右手大魚際肌肉輕度萎縮，皮膚粗糙，扣擊試驗(yàn)陽性，屈腕試驗(yàn)陽性，X線檢查，腕關(guān)節(jié)無異常。診為右腕管綜合征。在舟骨、大多角骨、豌豆骨、鉤骨鉤局麻后，針刀常規(guī)松解。術(shù)后患者即感輕松，囑患者一個(gè)月內(nèi)勿編簍等，盡量減少腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。一個(gè)月后復(fù)診，手指、掌心麻痛基本消失，手指靈活，但捏拿東西時(shí)仍無左手有力。囑患者口服維生素B6，繼續(xù)治療，半年后復(fù)診已愈。