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1、老年綜合評估規(guī)范與流程基本概念1. 老年綜合評估（CGA：是指跨學科的診斷過程，以確定老年人在 醫(yī)學、精神心理、社會行為、環(huán)境及其功能活動狀態(tài)等方面所具 有的能力和存在的問題，為制定協(xié)調的、綜合的治療、康復、照 護計劃做依據(jù)。CGA的基本元素：醫(yī)學問題、功能狀態(tài)、社會支 持、生活環(huán)境和生活質量。2. 老年綜合征：跌倒、壓瘡、噎食、癡呆癥、抑郁癥、譫妄。評估項目：60歲以上老人根據(jù)具體情況酌情選擇以下項目序號評估項目使用的評估量表評估者1一般醫(yī)學評估住院病人風險評估表、住院病人再評估表醫(yī)牛2老年軀體功能評估ADL評估量表、洼田氏飲水試驗量表護士3老年精神心理評估MMS簡易智能精神狀態(tài)檢查量表、老

2、年抑郁量表 GDS醫(yī)牛4跌到評估跌倒評估表護士5壓瘡評估壓瘡危險因素評估量表護士6老年營養(yǎng)評估SGA營養(yǎng)評估量表營養(yǎng)師8卒中單元評估康復科卒中單元評測結果表康復技師9步行功能評定Holden步行功能分級康復技師、評估人資質：注冊本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士、康復技師、營養(yǎng)師。四、時限要求：普通住院患者入院72小時內完成 般醫(yī)學評估及 ADL認知、壓瘡、跌倒、吞咽、營養(yǎng)評估、康復科卒中單元評測結果表、Holden步行功能分級及MMS簡易智能精神狀態(tài)檢查量表、老年抑郁量表GDS（必要時）；急危重癥患者立即評估；住院超過一周病員，第 8日完成住 院病人再評估表；出院患者完成出院前評估（評估表在住院病人再評估

3、 表上）。五、文件記錄格式：1. 住院病歷中“?？魄闆r”統(tǒng)一稱為“老年綜合評估情況”。2. 入院診斷格式： 分兩部分，即初步疾病診斷和老年綜合評估診斷例如：初步疾病診斷：1. 慢性阻塞性肺病急性加重2. 慢性肺源性心臟病3. 老年綜合評估診斷：1. 輕度軀體功能障礙2. 跌倒高度風險3. 醫(yī)師簽名：XXX年 月 日3. 多學科團隊會診記錄3.1 記錄順序： 首次病程記錄之后 。3.2 記錄格式：20 年 月 日： 多學科團隊會診記錄主任（或副主任、主治）醫(yī)師XXX、住院醫(yī)師XXX、康復醫(yī)師XXX、營養(yǎng)醫(yī)師XXX今日對患者XXX進行了入院評估會診，情況如下：會診結論：如患者XXX ADL評分80

4、分，示輕度軀體功能障礙；跌倒評分65 分，示跌倒高度風險o處理意見：1. 軀體功能障礙 : 助行器協(xié)助行走；協(xié)助老人進食、穿衣、梳頭、刷牙、洗 澡、剪指甲、上下床、坐起、站立、洗衣、購物、打電話、吃藥；協(xié)助老 人定時如廁。2. 跌倒高度風險：床旁掛標識牌；加強陪護；向患者及家屬行防跌倒宣教； 向患者講解易致跌倒不良反應及注意事項； 將用物放于患者方便取用的位 置；環(huán)境安全；指導患者使用呼叫器；使用床欄（夜晚 / 全天）；必要時 提供尿壺和便器；協(xié)助患者上下床；協(xié)助患者行走；必要時使用保護具。3. 吞咽功能障礙： 康復功能鍛煉；電刺激治療；進食時抬高床頭 30-45 ； 不宜單獨進食；鼻飼飲食；

5、緩慢進食流質飲食；慎食饅頭、雞蛋、湯圓等 易致噎食的食物。4. 壓瘡高風險：氣墊床； 2h 變換體位一次；每天擦洗受壓部位 1-2 次；保 持床鋪干凈、整潔、柔軟；每天按摩受壓部位 3-4次，每次5min；;受 壓部位用軟墊；高蛋白、高維生素飲食；健康教育，責任護士經常向患者 講解預防壓瘡的重要性。5. 營養(yǎng)不良：營養(yǎng)科會診，制定營養(yǎng)飲食。6. 老年癡呆：專業(yè)醫(yī)學治療；防跌倒；不準單獨外出；輕癥患者督促協(xié)助生 活自理（洗發(fā)、沐浴、穿脫衣、整理床鋪、進食、服藥）；中重度集中活 動（看電視、聽音樂、讀報、搭積木、托氣球、呼吸新鮮空氣）；重 癥患者必要加護欄；隨從老人意愿不與之爭辯；尊敬患者、言行禮

6、貌。7. 。（ 注：1. 臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的具體情況選擇適當?shù)奶幚泶胧?，可在以上要求的基礎上適當增減； 2. 所有有安全隱患的的患者其會診意見均需簽訂知情 同意書）記錄醫(yī)師：六、評估操作規(guī)范與程序：6.1 醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況下相關綜合評定的醫(yī)囑。6.2 入院病情評估由診療組長或主治醫(yī)師匯同主管醫(yī)師二人以上一同完成； 急危 重癥患者， 由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主管醫(yī)師共同完成， 特殊情況下上級醫(yī) 師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復核并簽字認可。MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表、老年抑郁量表 GDS、住院期間病情評估可由主管醫(yī) 師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。6.3ADL評估量表、洼田氏飲水試驗量表、跌倒評估表、壓瘡危險因 素評估量表由科室指定護士完成。6.4康復科卒中單元評測結果表、 Holden 步行功能分級僅限康復科使 用，由康復技師完成。七、老年綜合評估考核： 科室日常督促，每月考核；職能部門每季度實施檢查、 考核、評價，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證評估質量。