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1、醫(yī)院感染管理督查考核制度 (一)重點科室每月督查內(nèi)容: 1、供應(yīng)室: 督查依據(jù):衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 3 個最新強制性規(guī)范, 結(jié)合我院供應(yīng)室制度。 主要督查內(nèi)容:工作流程及操作規(guī)范,個人職業(yè)安全 防護,器械設(shè)備清洗質(zhì)量(包括手術(shù)器械、胸腔鏡、呼吸機 管路等) ,滅菌效果監(jiān)測及結(jié)果記錄(包括高壓滅菌和低溫滅 菌的物理、化學、生物監(jiān)測)手衛(wèi)生環(huán)境和物品、器械采 樣監(jiān)測, 院外器械的監(jiān)管。 2、手術(shù)室: 督查依據(jù):衛(wèi)生部手術(shù)室管理規(guī)范相關(guān)章節(jié),我院手術(shù) 室院感管理制度、污染手術(shù)管理制度、手術(shù)室著裝制度 外來手術(shù)器械管理制度等規(guī)定。 主要內(nèi)容:層流手術(shù)室空氣、環(huán)境清潔消毒(包括每日 手術(shù)前、連臺手術(shù)
2、間及每日手術(shù)結(jié)束后)和采樣監(jiān)測結(jié)果進、 出手術(shù)室人員著裝無菌操作規(guī)范污染手術(shù)管理外科手消 毒一次性醫(yī)療用品、滅菌物品的儲存與管理醫(yī)療廢物外 來手術(shù)器械管理。 3、ICU: 督查依據(jù):衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南,我院ICU 院感管理制度 主要內(nèi)容:環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備(主要為呼吸機)的清潔和 定期消毒,采樣監(jiān)測結(jié)果;前瞻性監(jiān)測的完整性和正確性, 尤其是 VAP 的專項監(jiān)測;三根導管(呼吸機管道、導尿管、 深靜脈導管)相關(guān)性院內(nèi)感染的預防措施;多重耐藥菌病例 的隔離、處置是否規(guī)范;手衛(wèi)生;ICU 院感病例的診斷和 及時上報,要求發(fā)生院感病例及時診斷上報、及時發(fā)現(xiàn)上報院 感暴發(fā)事件并配合調(diào)查;醫(yī)療廢物
3、的管理; 2 4、產(chǎn)房: 督查依據(jù):衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范,我院產(chǎn)房院感管理制 度 主要內(nèi)容:一次性醫(yī)療用品、滅菌物品的儲存與管理; 環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備的清潔和定期消毒,采樣監(jiān)測結(jié)果;三根 導管(呼吸機管道、導尿管、深靜脈導管)相關(guān)性院內(nèi)感染的 預防措施;多重耐藥菌病例的隔離、處置是否規(guī)范;手衛(wèi) 生;醫(yī)療廢物的管理; 5、血透室: 督查依據(jù):血液凈化標準操作規(guī)程;我院血透室院感管理 制度 主要內(nèi)容:一次性醫(yī)療用品、無菌物品的儲存,使用后 的處理;環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備(血透機、水處理機等)的清潔和 定期消毒,采樣監(jiān)測結(jié)果;三根導管(呼吸機管道、導尿管、 深靜脈導管)相關(guān)性院內(nèi)感染的預防措施;透析用水的監(jiān)測;
4、手衛(wèi)生;傳染病的報告;醫(yī)療廢物的管理。 6、新生兒室: 督查依據(jù):衛(wèi)生部新生兒室建設(shè)與管理指南,我院新生兒 室院感管理制度 主要內(nèi)容:一次性醫(yī)療用品、無菌物品的儲存,使用后 的處理;環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備(暖箱、奶瓶)的清潔和定期消毒, 采樣監(jiān)測結(jié)果;手衛(wèi)生;醫(yī)療廢物的管理。 7、內(nèi)鏡室: 督查依據(jù):衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004 年 版) 、消毒技術(shù)規(guī)范 主要內(nèi)容:內(nèi)鏡清潔消毒流程規(guī)范(包括清洗酶洗消毒 時間、浸泡時整根氣管鏡完全浸沒、清洗刷一用一消毒等)和 書面記錄;手術(shù)操作人員、內(nèi)鏡洗消人員的隔離防護措施; 各類采樣監(jiān)測:內(nèi)鏡、戊二醛等;手衛(wèi)生;醫(yī)療廢物管 理。 3 8、檢驗科: 督查
5、依據(jù):衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療 廢物管理辦法自體輸血室院感管理制度 主要內(nèi)容:個人防護和生物安全;醫(yī)療廢物管理; 手衛(wèi)生; 9、口腔科: 督查依據(jù):衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作 規(guī)范消毒技術(shù)規(guī)范 主要內(nèi)容:環(huán)境和醫(yī)療器械的清潔和定期消毒,采樣監(jiān) 測結(jié)果、記錄;無菌操作規(guī)范;一次性醫(yī)療用品、無菌物 品的儲存,使用后的處理;手衛(wèi)生;醫(yī)務(wù)人員的個人防 護;醫(yī)療廢物管理 10、發(fā)熱門診: 督查依據(jù):衛(wèi)生部甲型 H1N1 流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南、 隔離技術(shù)規(guī)范、我院發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個人防護用品使用的 SOP 主要內(nèi)容:三區(qū)劃分和流程;個人職業(yè)安全防護用品 的正確應(yīng)用;疑似和確診
6、甲流病例的隔離;環(huán)境清潔消毒; 傳染病例上報(除結(jié)核外) ;醫(yī)療廢物管理 (二)消毒液、物表、空氣采樣監(jiān)測: 督查依據(jù):衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范 督查內(nèi)容:環(huán)境、物表、消毒液、空氣采樣重點科室重點 部位每月監(jiān)測,臨床科室重點部位每季度進行空氣監(jiān)測有記錄。 遇特殊時隨時采樣監(jiān)測。 (三)手衛(wèi)生: 督查依據(jù):衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 督查內(nèi)容:手衛(wèi)生知識、依從性和手部采樣。隨時督導檢 查,部份抽查;每月各臨床科室進行自查,每半年進行分析, 上報院感科。 (四)醫(yī)療廢物: 4 督查依據(jù):衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療 廢物管理辦法 督查內(nèi)容:各病區(qū)分類收集、暫存規(guī)范轉(zhuǎn)運規(guī)范醫(yī) 療廢物貯存點管理規(guī)范
7、。 (五)圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用: 督查依據(jù):衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問題的通知 (衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938 號)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 、 我院圍手術(shù)期抗菌藥物預防性使用規(guī)范 督查內(nèi)容:圍手術(shù)期預防性使用抗菌藥物醫(yī)囑符合規(guī)定; 是否帶入手術(shù)室用藥天數(shù);用藥合理性(病歷記錄) (六)三根導管(呼吸機管道、導尿管、深靜脈導管)相 關(guān)性院內(nèi)感染的預防措施; 督查依據(jù):衛(wèi)生部關(guān)于呼吸機相關(guān)性肺炎預防與控制規(guī)范、 導尿管相關(guān)性尿路感染預防與控制規(guī)范、血管導管相關(guān)性血流 感染預防與控制規(guī)范;我院重點部位醫(yī)院感染預防控制措施 。 督查內(nèi)容:三管病例感染預防控制措施的落實;處置、 登記、報告、記錄規(guī)范。 (七)多耐藥感染病例管理 督查依據(jù):衛(wèi)生部多耐藥菌醫(yī)院感染預防控制技術(shù)指南 ; 我院多耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制規(guī)范 。 督查內(nèi)容:多耐藥感染病例報告、處置、登記及時性; 預防控制措施的落實;用藥合理性(病歷記錄) 。手衛(wèi)生; 醫(yī)療廢物的處置。 (八)督查結(jié)果反饋和改進: 1、每月督查中發(fā)現(xiàn)的問題,以通報形式下發(fā)各科室,提出 整改意見,同時要求各科室在院感工作例會上進行通報。院感 科按考核細則進行處罰,隨時進行督導檢查和回訪,發(fā)現(xiàn)未整 改落實的,進行雙倍處罰。 2、督查結(jié)果向分管領(lǐng)導匯報,在院感管理委員會例會上進 5 行通報。