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1、第一部分 常規(guī)護(hù)理工作流程 一、新入院患者常規(guī)接診流程辦公室護(hù)士熱情接待，通知責(zé)任護(hù)士做好準(zhǔn)備辦入院手續(xù)（急診除外）1. 安置好床位及用物，保證安全設(shè)護(hù)欄2. 建立新患者病歷，準(zhǔn)確填寫相關(guān)資料，對急診手術(shù)或危重患者立即做好術(shù)前或搶救準(zhǔn)備3. 為患者戴好手腕帶，并宣教必要性 完成患者衛(wèi)生處置，更換病員服責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院告知：介紹醫(yī)護(hù)人員、病區(qū)環(huán)境、相關(guān)制度及規(guī)定測量生命體征、體重、身高并記錄，進(jìn)行入院護(hù)理評估，做好心理護(hù)理，健康宣教遵醫(yī)囑實(shí)施相關(guān)治療及護(hù)理 二、新急危重患者接診流程通知值班醫(yī)生、負(fù)責(zé)護(hù)士、護(hù)士長。（心臟驟停就地心肺復(fù)蘇）患者平車或輪椅入科,接待者立即安置床位，視病情安置體位1.

2、清理呼吸道予以吸氧、建立12條靜脈通路、遵醫(yī)囑落實(shí)搶救治療2. 留置導(dǎo)尿管、采集各項(xiàng)標(biāo)本、心電監(jiān)護(hù)、密切觀察病情變化、生命體征、尿量3. 視情況備簡易呼吸囊、心電除顫器、氣管插管等用物在床旁 1. 完善搶救記錄、告知、宣教、評估2. 心理安慰3. 根據(jù)需要供給便盆、尿壺、水杯、設(shè)護(hù)欄、用約束帶等4. 入院常規(guī)衛(wèi)生處置限制探視，保持安靜，讓患者休息三、患者轉(zhuǎn)床流程 與患者溝通，轉(zhuǎn)患者到相應(yīng)床位介紹病室環(huán)境、同室病友轉(zhuǎn)床頭卡、體溫計(jì)、用物、小白板健教內(nèi)容1. 通知責(zé)任護(hù)士轉(zhuǎn)病歷、一覽表、黑板上所有信息、長治卡、臨治本2. 轉(zhuǎn)注射卡、口服藥本3. 轉(zhuǎn)口服藥卡 請另一人核對床單位進(jìn)行終末處置 四、患者

3、轉(zhuǎn)科流程通知責(zé)任護(hù)士，注銷一覽表、黑板、注射、口服藥卡、執(zhí)行卡接到轉(zhuǎn)科醫(yī)囑主班持結(jié)算單到住院處斷帳，告知患者需轉(zhuǎn)科治療責(zé)任護(hù)士為其辦理相關(guān)用物的退還手續(xù)，到床旁清點(diǎn)病室用品 攜帶當(dāng)日上午藥物，完善后的病歷，陪同患者至轉(zhuǎn)入科室與該科護(hù)士交接病歷、病情、相關(guān)治療、目前狀況。與患者告別 床單位進(jìn)行終末處置5、 患者轉(zhuǎn)院流程通知轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好相應(yīng)準(zhǔn)備停止各項(xiàng)治療，醫(yī)護(hù)同步協(xié)作，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)通知患者、家屬轉(zhuǎn)院時間，與患者、家屬溝通，告知轉(zhuǎn)入醫(yī)院的名稱、科室、時間及相關(guān)事項(xiàng)執(zhí)行出院醫(yī)囑，注銷各種執(zhí)行卡 根據(jù)患者狀況做轉(zhuǎn)院指導(dǎo)書寫相關(guān)記錄，做好轉(zhuǎn)院登記，整理病歷協(xié)助患者整理用物、辦理出院手續(xù)，解除手腕帶 一般

4、患者護(hù)送至病室門口，特殊患者視情況聯(lián)系救護(hù)車或護(hù)送患者轉(zhuǎn)院床單位進(jìn)行終末處置 六、 患者出院流程根據(jù)患者的康復(fù)狀況做出院指導(dǎo)，包括休息、飲食、用藥、功能鍛煉、定期復(fù)查和心理護(hù)理，同時注意患者的情緒變化根據(jù)出院醫(yī)囑，告知患者/家屬出院時間1. 執(zhí)行出院醫(yī)囑，停止一切有效醫(yī)囑，注銷各種執(zhí)行卡，做好出院登記2. 清退患者已記賬但尚未使用的藥品、檢查單等3. 出院帶藥交給患者并詳細(xì)說明4. 按要求整理病歷 1. 協(xié)助患者整理物品，清點(diǎn)科室用物2. 協(xié)助辦理出院手續(xù)3. 解除手腕帶送患者至病房門口，禮貌道別（特殊情況妥善安排）撤去床頭卡，清理床單位，進(jìn)行終末處置七、護(hù)患溝通流程確定訪談提綱，選擇交談的環(huán)

5、境與時間 開始溝通：1. 向患者說明本次溝通的目的和大約所需的時間2. 告知患者在溝通過程中的相關(guān)事項(xiàng)3. 承諾保護(hù)患者隱私溝通過程中：1. 運(yùn)用澄清、引導(dǎo)、核實(shí)等溝通技巧，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受2. 與患者互動，適時作出反饋；同時將健康教育融入護(hù)患溝通中3.做好記錄1.小結(jié)交談內(nèi)容2.征求患者意見3.相約下次溝通的時間和內(nèi)容評價溝通的效果：是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)八、健康宣教流程與患者溝通，告知教育的目的，取得患者的配合 評估患者病情、健康教育的需求及身心、文化、社會、經(jīng)濟(jì)等狀況根據(jù)患者的個體需求，制訂健康教育計(jì)劃，確定健康教育的目標(biāo)、內(nèi)容及形式1. 實(shí)施健康教育，對有關(guān)疾病知識、輔助檢查、相關(guān)治療、

6、飲食、運(yùn)動、用藥護(hù)理等進(jìn)行指導(dǎo)2. 做好相應(yīng)記錄對實(shí)施健康教育計(jì)劃的效果進(jìn)行評價九、醫(yī)囑執(zhí)行工作流程醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護(hù)士轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑單，執(zhí)行卡上與另一名護(hù)士查對根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容與時間準(zhǔn)確執(zhí)行1. 以書面醫(yī)囑為準(zhǔn)，搶救病人或手術(shù)過程中，可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后及時補(bǔ)開書面醫(yī)囑2. 醫(yī)囑有疑問時須查清楚后再執(zhí)行，有錯誤醫(yī)囑時須拒絕執(zhí)行，并上報(bào)科室或主管部門負(fù)責(zé)人3. 如患者暫時外出，待回病房后補(bǔ)上，醫(yī)囑因故不能執(zhí)行時，及時報(bào)告醫(yī)生，并做好護(hù)理記錄需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，交代清楚，并有交班文字記錄觀察效果與不良反應(yīng)十、查對工作實(shí)施流程醫(yī)囑查對：1. 班班查對，每日總對2. 醫(yī)囑單、

7、執(zhí)行卡嚴(yán)格查對無誤后執(zhí)行并簽名，重整醫(yī)囑兩人查對3. 搶救患者時，口頭醫(yī)囑復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，保留空安瓿，核對后丟棄4. 有疑問的醫(yī)囑，與醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行發(fā)藥、注射、輸液查對：1. 使用2種以上方法確認(rèn)患者的身份，如床頭卡、手腕帶信息，意識清楚的患者讓其說出自己的姓名與醫(yī)囑信息相符2. 嚴(yán)格執(zhí)行三查八對3. 備藥前要檢查藥品質(zhì)量及有效期等；擺藥后須兩人核對4. 易致敏藥物給藥前要詢問過敏史；使用毒麻、精神藥物要反復(fù)核對，保留空安瓿，在藥物管理記錄本上登記；給多種藥物時注意配伍禁忌，給藥時如患者提出疑問，應(yīng)及時檢查，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行5. 輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號、姓名、藥名

8、、劑量。并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對6. 更換液體時要確認(rèn)患者床號、姓名、核對輸液單床號、姓名、藥名、劑量、用法，無誤時，方可執(zhí)行 手術(shù)安全核查：1. 患者接入手術(shù)室前：手術(shù)室工作人員與病區(qū)當(dāng)班護(hù)士共同核對患者科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位標(biāo)識等2. 查對配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)資料等3. 患者進(jìn)入手術(shù)室后，執(zhí)行術(shù)中安全核查無誤并簽名4. 術(shù)中用藥查對，做好記錄5. 手術(shù)取下的標(biāo)本查對6. 手術(shù)后查對，物品數(shù)目與術(shù)前相符無菌物品查對：1. 檢查包裝和容器滅菌日期、有效期、滅菌效果指示卡是否達(dá)標(biāo)2. 使用已啟用的無菌物品，應(yīng)檢查開啟時間，物品質(zhì)量等輸血查

9、對：1. 抽血時要由2名護(hù)士到床旁核對交叉配血單和患者的信息，無誤后方可執(zhí)行2. 憑取血單與血庫人員共同執(zhí)行“三查、八對”3. 輸血前血液及用物查對4. 輸血時查對由2名醫(yī)護(hù)人員到患者床旁核對5. 輸血后再次查對，確認(rèn)無誤后簽名11、 用藥服務(wù)規(guī)范流程嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，患者用藥要嚴(yán)格查對根據(jù)藥物種類、性質(zhì)分類放置，毒麻藥品要加鎖，每日清點(diǎn)，用后登記輸液卡、輸液用藥由兩個以上人員核對并簽名常用藥定期檢查，及時更換，如出現(xiàn)沉淀、變質(zhì)、過期等嚴(yán)禁使用嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌技術(shù)原則，用藥應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格掌握配伍禁忌 按時巡視病房，根據(jù)病情，藥品性質(zhì)及患者情況調(diào)節(jié)輸液速度，觀察用藥后反應(yīng)，如生命體征變化，皮

10、疹、藥物熱、胃腸道反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)及時通知醫(yī)生，并配合處理。按程序進(jìn)行報(bào)告，填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告單上交相關(guān)部門 護(hù)士長隨時檢查各班工作，定時巡視病房，觀察用藥后反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。12、 藥物不良反應(yīng)護(hù)理關(guān)鍵流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時立即停止給藥，并與患者/家屬溝通取得配合用藥后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，詢問患者的感受報(bào)告值班醫(yī)師或主管醫(yī)師、護(hù)士長監(jiān)測患者生命體征，必要時做好搶救準(zhǔn)備工作，遵醫(yī)囑正確處理并記錄 密切觀察病情變化并記錄給予患者心理護(hù)理，緩解緊張情緒1. 按程序進(jìn)行報(bào)告2. 填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告單上交相關(guān)部門 保留相關(guān)器具及剩余藥物送檢，并配合有關(guān)部門做好取樣工作。如有爭

11、議，則醫(yī)患雙方在場時進(jìn)行封存13、 護(hù)理巡視流程病區(qū)巡視：1. 病區(qū)設(shè)施如供水系統(tǒng)、空調(diào)、電視機(jī)系統(tǒng)、有關(guān)治療及輔助設(shè)施等2. 查看病房環(huán)境：如走道房間有無障礙物、地面有無水漬、消防通道是否通暢及病房是否安靜整潔等3. 查看安全保護(hù)措施：如床擋是否拉好等1. 一般巡視：包括觀察患者病情、意識、生命體征、飲食、睡眠、大小便情況，觀察皮膚情況、臥位是否舒適，傷口及引流管情況，輸液情況等2. 重點(diǎn)巡視：危重、手術(shù)、特殊治療的患者及情緒不穩(wěn)定的患者等詢問患者的主觀感受，了解其身心需求及對護(hù)理工作的意見和建議 1. 根據(jù)患者的具體情況及需求，進(jìn)行有關(guān)的健康知識教育，指導(dǎo)注意事項(xiàng)2. 耐心解答患者/家屬的

12、疑問患者入院時：1. 觀察患者的一般情況，如發(fā)育與體形，飲食與營養(yǎng)，面容與表情，體位、姿勢與步態(tài)、皮膚與黏膜，睡眠情況等2. 評估患者的生命體征、意識狀態(tài)及心理狀態(tài)3. 評估患者的?？瓢Y狀和體征 十四、病情觀察關(guān)鍵流程患者特殊檢查后：詢問患者有無不適，觀察患者的生命體征，觀察侵入性、有創(chuàng)性檢查后局部情況，有無并發(fā)癥發(fā)生 患者藥物治療后：觀察治療效果和不良反應(yīng)患者手術(shù)后：觀察生命體征、意識、傷口、皮膚、引流管、引流液及疼痛情況等患者病情危重者：觀察患者意識、生命體征、皮膚、各項(xiàng)臨床指標(biāo)的變化、病情變化發(fā)生的時間及所采取的治療措施等一般患者加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)師，正確處理并記錄十五、腕

13、帶標(biāo)識工作流程信息填寫：入院時，由責(zé)任護(hù)士在腕帶上用圓珠筆清晰、準(zhǔn)確地填寫患者各類信息：姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號等由兩名護(hù)士共同核對無誤后，經(jīng)患者/家屬確認(rèn)，松緊適宜地佩戴在患者的手腕部，并向患者告知用途及注意事項(xiàng) 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床：轉(zhuǎn)科交接、病房內(nèi)轉(zhuǎn)床交接，都必須取下腕帶并重新填寫腕帶信息，由兩名護(hù)士核對無誤后，再次給患者佩戴腕帶以確保腕帶標(biāo)識的準(zhǔn)確在患者住院治療期間，應(yīng)經(jīng)常檢查患者腕帶標(biāo)識，確保患者隨身佩戴，腕帶標(biāo)識上記載信息足夠清晰，可辨認(rèn)佩戴腕帶的部位觀察：局部皮膚情況，手部血運(yùn)是否良好，松緊度是否舒適等腕帶解除：患者出院時由責(zé)任護(hù)士剪斷除去后統(tǒng)一處理，做好相關(guān)記錄 十六、跌倒的

14、預(yù)防及護(hù)理工作流程1. 評估患者：一般情況，如年齡、病情、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、視聽力、肢體活動度等；是否有易跌倒相關(guān)疾病，如眩暈癥、低血壓等，是否有鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等用藥史2. 評估環(huán)境：光線是否充足，地面是否過濕，是否有警示牌等對跌倒高危患者：1. 根據(jù)評估結(jié)果，篩選高危易跌倒患者2. 填寫住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評估表，根據(jù)病情動態(tài)評估，直至高危解除3. 床頭掛警示牌，在一覽表處明顯標(biāo)識4. 制訂預(yù)防跌倒的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施5. 嚴(yán)格交接班 1. 進(jìn)行預(yù)防跌倒知識宣教，提高防范意識2. 環(huán)境安全患者發(fā)生跌倒時：1. 護(hù)士立即趕到現(xiàn)場，同時派人通知醫(yī)師2. 對患者情況進(jìn)行判斷，如測血壓、脈搏、心率、呼吸，

15、判斷意識3. 配合醫(yī)師對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施4. 病情允許，將患者移至病床或平車上5. 遵醫(yī)囑給予患者對癥處理6. 通知家屬7. 密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，做好傷情及病情記錄8. 報(bào)告護(hù)士長，24小時內(nèi)向護(hù)理部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)9. 填寫跌倒事件報(bào)告表，認(rèn)真分析原因，提出改進(jìn)措施，上報(bào)護(hù)理部 十七、患者外出檢查工作流程發(fā)放檢查單或預(yù)約單，與患者溝通，告知檢查的名稱、目的、部位、時間、地點(diǎn)、方式及注意事項(xiàng)，取得患者的配合核對醫(yī)囑、檢查單、床號、姓名、手腕帶信息等安全護(hù)送患者：1. 評估患者病情、意識、活動能力、配合程度，了解檢查前的準(zhǔn)備，特殊檢查知情同意書簽字情況等，根據(jù)病情決

16、定運(yùn)送方式和安排陪檢人員2. 評估用物，檢查輪椅或平車等運(yùn)送工具的安全性能3. 根據(jù)病情需要備搶救藥物和用物 1. 準(zhǔn)備并核對檢查前用藥，遵醫(yī)囑做好藥物過敏試驗(yàn)，并記錄2. 危重患者觀察意識，瞳孔變化，外出前測量生命體征并記錄檢查的過程中：1. 詢問患者有無不適，密切觀察病情，了解患者需求2. 妥善固定各種管道，保持通暢，防止脫出，冬天注意保暖檢查后處置：1. 安全護(hù)送患者回病房，妥善安置患者，取舒適體位2. 與責(zé)任護(hù)士交接患者病情及檢查后注意事項(xiàng)3. 書寫相關(guān)記錄查看檢查報(bào)告單，放于病歷夾中，異常結(jié)果及時報(bào)告醫(yī)師處理 十八、特殊檢查規(guī)范服務(wù)流程一般骨折不能下床活動，60歲以上老年人、兒童，電

17、話通知服務(wù)中心工作人員核對醫(yī)囑，根據(jù)檢查項(xiàng)目劃價、登帳后通知病人，查對病人床號姓名，做好宣傳危重病人由醫(yī)師、護(hù)士共同陪護(hù)，準(zhǔn)備好輸液、輸氧用物，必要時備搶救物品，嚴(yán)密觀察病情變化，負(fù)責(zé)病人安全返回發(fā)生意外時，就地或就近進(jìn)行搶救，并通知科室調(diào)配搶救人員 十九、記出入水量工作流程與患者、家屬溝通，告知出入水量記錄的目的及注意事項(xiàng)，取得患者的配合核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等1. 評估患者病情、生命體征、飲食等2. 評估患者文化程度、合作程度3. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 根據(jù)患者的情況選擇合適的測量容器1. 測量并記錄進(jìn)水量，包括每次飲水量、食物中含水量、輸液量、輸血量等2. 測量并記錄出水量

18、，包括大小便，嘔吐物，出血，汗液及引流液等的量進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)異常情況時及時報(bào)告醫(yī)師處理3. 每日19:00進(jìn)行日間小結(jié)，次日7：00行24小時總結(jié)并正確記錄1. 協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位，清理用物2. 洗手 健康教育 二十、手術(shù)前護(hù)理工作流程與患者及家屬溝通，告知手術(shù)時間、麻醉和手術(shù)方式，取得患者的配合術(shù)前一日核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等1. 評估患者病情、檢查結(jié)果，了解心理狀態(tài)、飲食，有無義齒、過敏史等2. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 1. 術(shù)前健康宣教：如胃腸道準(zhǔn)備、洗頭、洗澡，修剪指（趾）甲，保持充足的睡眠等2. 進(jìn)行心理護(hù)理，消除患者緊張情緒術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、皮試、交叉合血等，

19、并記錄術(shù)前晚觀察患者睡眠情況，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑術(shù)日：1. 評估患者術(shù)前狀態(tài)，了解女患者月經(jīng)情況，測量生命體征2. 遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，留置各種管道，如胃管等3. 協(xié)助患者更換清潔衣褲，保管貴重物品與手術(shù)室護(hù)士核對，嚴(yán)格交接 二十一、手術(shù)后護(hù)理工作流程與患者及家屬溝通，告知術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，取得患者的配合核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等1. 了解患者的麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況等2. 評估患者病情、意識、生命體征、傷口、引流管及皮膚情況3. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 術(shù)后護(hù)理：1. 根據(jù)麻醉方法，將患者安置正確的體位，妥善固定各種引流管2. 遵醫(yī)囑予以上氧、心電監(jiān)護(hù)及用藥治療等3. 協(xié)

20、助患者翻身拍背、咳嗽排痰，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施4. 了解患者心理狀況，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)密切觀察病情變化，如生命體征、皮膚、傷口、引流管、引流液、疼痛強(qiáng)度及并發(fā)癥的觀察等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)師并記錄健康宣教：飲食（根據(jù)腸蠕動恢復(fù)情況選擇合適飲食）、活動（早期下床活動）、康復(fù)鍛煉（循序漸進(jìn)）、服藥指導(dǎo)（嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物）等 二十二、護(hù)士交班工作流程交班前的準(zhǔn)備：1. 完成本班的一切治療護(hù)理工作，并巡視病房2. 書寫交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄3. 完成清潔衛(wèi)生工作，為下班做好物品準(zhǔn)備物品交班與接班者共同清點(diǎn)交接物品器械，毒麻、精神藥品與急救用品等交班：報(bào)告病區(qū)動態(tài)，出、入院和轉(zhuǎn)科患者、手術(shù)患者、危重患

21、者及其他特殊患者情況床頭交班：1. 與接班者逐個交待所分管患者情況及護(hù)理工作落實(shí)情況2. 重點(diǎn)交接病情變化、危重、手術(shù)、特殊檢查治療前后及情緒波動的患者等3. 交接醫(yī)囑執(zhí)行情況、各種檢查標(biāo)本的采集情況等將尚未完成的工作向接班者交接清楚，并在護(hù)理工作留言本上記錄（要求內(nèi)容簡明、清晰、扼要）交接清楚后交班者方能離開二十三、護(hù)士接班工作流程接班前的準(zhǔn)備：1. 接班者提前1530分鐘到科室2. 著裝規(guī)范，洗手物品交接：與交班者共同清點(diǎn)交接物品器械，毒麻、精神藥品與急救用品等 1. 查閱交班報(bào)告、護(hù)理工作留言本及各項(xiàng)護(hù)理記錄2. 查看病區(qū)環(huán)境，護(hù)士站、治療室、處置室、換藥室及值班室等清潔衛(wèi)生處置完成情況

22、3. 查看物品準(zhǔn)備情況接班：了解病區(qū)動態(tài)和出、入院患者及轉(zhuǎn)科患者、手術(shù)患者、危重患者及其他特殊患者情況床頭交班：1.與交班者逐個對所分管患者情況進(jìn)行交接，了解護(hù)理工作落實(shí)情況2重點(diǎn)交接病情變化、危重、手術(shù)、特殊檢查治療前后及情緒波動的患者等3. 查看醫(yī)囑執(zhí)行情況、各種檢查標(biāo)本的采集情況等4. 發(fā)現(xiàn)患者不在病床時立即查問，掌握患者去向與交班者交接清楚尚未完成的工作，保證護(hù)理工作的連續(xù)性二十四、護(hù)士床旁交接及協(xié)助翻身護(hù)理工作流程一、床旁接班流程1、洗手應(yīng)嚴(yán)格按七步洗手法洗手。2、問候患者，向患者解釋交班的目的、注意事項(xiàng)，取得配合。3、評估意識、瞳孔、生命體征的變化，進(jìn)行意識、肌力評分。4、交接留置

23、管道（中心靜脈置管、PICC、留置針、人工氣道、胃管、尿管）的位置、長度、留置時間、通暢。5、 交接引流管道（頭、胸、腹部引流管）的位置、長度、時間，引流管放置的高度，引流液顏色、性狀、量。6、 聽診雙肺呼吸音，吸痰并觀察痰液的顏色、性狀和量。7、 皮膚交接面部（眼、耳、口、鼻）、枕部、雙上肢、胸部、雙下肢、背部、骶尾部皮膚的完整性，如有壓瘡應(yīng)記錄壓瘡的分期、部位、范圍及處理措施。8、 應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的名稱及量，有無殘留，排便情況。9、 靜脈用藥名稱、劑量、速度、效果。10、 行機(jī)械通氣者，交接呼吸機(jī)模式、參數(shù)、自主潮氣量，患者是否有自主呼吸或自主呼吸頻率，有無咳嗽、吞咽反射及強(qiáng)度。11、交接護(hù)

24、理記錄單（體溫、血壓、血糖、中心靜脈壓、出入量、病情）的變化及處理。12、交接患者特殊護(hù)理，包括患者體位、限制輸液速度、過敏藥物、患者的特殊習(xí)慣、信仰等。二、患者翻身流程1、洗手應(yīng)嚴(yán)格按七步洗手法洗手。2、向患者解釋翻身的目的、過程、注意事項(xiàng)及重要性，取得合作。3、患者體位無禁忌癥的情況下，暫給患者取平臥位。4、留置管道的處理，有引流管的患者，防止引流管脫落，引流袋始終低于引流管出口平面。5、應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)患者暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。6、應(yīng)用呼吸機(jī)患者，給予傾倒呼吸機(jī)管道的冷凝水，防止翻身過程中反流入氣道造成氣道感染。7、 監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線、呼吸機(jī)管道應(yīng)適宜松動，防止?fàn)坷颊摺?、 約束患者暫停約束，防止患者意

25、外脫管。9、 護(hù)士兩人站在床的同一側(cè)，一人托住患者頸肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窩部，兩人同時抬起患者移向近側(cè)。分別托住患者的肩、腰、臀和膝部，輕輕將患者翻向?qū)?cè)。10、 給予患者拍背，整理床單元，保持床單元整潔干燥。11、同樣對側(cè)翻身扣背，整理床單元，按側(cè)臥位要求，在患者背部、胸前及兩膝間墊上軟枕。12、監(jiān)測生命體征，全面評估翻身的效果（包括床面整齊、引流管的位置、呼吸機(jī)管道的位置、患者的體位），并記錄。注意事項(xiàng)：頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，給予整體翻身。顱腦手術(shù)者，翻身時頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝。石膏固定者，防止受壓，觀察血運(yùn)情況。 二十五、危重患者搶救流程 120平

26、車送病人至病房，電話已通知病房病房患者出現(xiàn)病情變化 搬病人至床上 病床第一知情通知醫(yī)生、護(hù)士或巡視時發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士溝通，醫(yī)生書寫醫(yī)囑，護(hù)士核對是否與搶救時口頭醫(yī)囑相符病情好轉(zhuǎn)，與病人及家屬做好溝通，留12名人員繼續(xù)觀察病情，整理床單位組織搶救總指揮，負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)，與醫(yī)生口頭醫(yī)囑復(fù)述、配藥（安瓿留查）。對用藥時間、生命體征等做簡單記錄必要時請麻醉科醫(yī)生氣管插管或氣管切開醫(yī)生：檢查患者、開醫(yī)囑、胸外心臟按壓判斷意識、心跳、呼吸，采取正確體位，保持呼吸道通暢，必要時吸痰，氧氣吸入或使用簡易呼吸器，心臟驟停者醫(yī)生未到場時，胸外心臟按壓推急救車，放床尾，建立靜脈通路（采用留置針）

27、，遵醫(yī)囑采血，準(zhǔn)確用藥（注射前再次復(fù)述，并核對安瓿）生命體征監(jiān)測，按需要上心電監(jiān)護(hù)（注意不在靜脈輸液肢體監(jiān)測血壓、血氧）當(dāng)班者兩人核對安瓿后丟棄，整理急救車，完成其他醫(yī)囑及時書寫搶救記錄（6小時內(nèi)）說明：為按順序到場的醫(yī)務(wù)人二十六、危重患者交接流程核對床號、姓名、手腕帶信息等用物準(zhǔn)備：血壓計(jì)、聽診器、手電筒、手消毒劑及?？朴梦锏扰c患者/家屬溝通，告知護(hù)士床旁交接的目的，取得患者的配合 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備1. 交接患者生命體征、神志、瞳孔，心電監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)的參數(shù)，吸入氧流量及吸痰情況、痰液的顏色、性質(zhì)、量等2. 查看各種搶救設(shè)備和用物的備用狀況3. 查看護(hù)理記錄情況交接患者病情及治療護(hù)理情

28、況：飲食、睡眠、疼痛、 體位、傷口、管道、引流液情況；醫(yī)囑完成及各種檢查標(biāo)本的采集情況和急查化驗(yàn)結(jié)果等；交接需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容及注意事項(xiàng)，尚未完成的工作1. 交接患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況：頭發(fā)、胡須、指甲長度、手足、會陰、肛門、皮膚、口腔清潔度等2. 查看安全措施落實(shí)情況：床擋、約束帶（視情況）等的使用情況1. 整理床單位，清理用物2. 洗手與患者、家屬溝通，進(jìn)行心理護(hù)理與健康宣教二十七、患者從急診科轉(zhuǎn)入病房或ICU交接流程 核對醫(yī)囑、姓名等相關(guān)信息 準(zhǔn)備工作：1. 電話聯(lián)系接收病房或ICU護(hù)士，告知患者的一般情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備2. 向患者、家屬說明住院的原因，取得配合3. 評估患者病情、生命體征

29、及轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的情況4. 協(xié)助辦理住院手續(xù)5. 整理患者用物6. 整理急診病歷，完善護(hù)理記錄7. 根據(jù)病情選擇并檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與用物與患者、家屬溝通，告知住院的目的，取得患者的配合安全轉(zhuǎn)送：1. 急診科護(hù)士攜帶病歷，根據(jù)患者病情攜帶氧氣等，與醫(yī)師護(hù)士送患者至ICU或病房2. 密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)生處理交接患者：1. 協(xié)助病房或ICU護(hù)士妥善安置患者2. 共同核對患者信息3. 患者交接：神志、瞳孔、生命體征、皮膚、管道、檢查結(jié)果、搶救治療、用藥情況等4. 交接患者急診病歷、住院手續(xù)及隨帶用物5. 雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名二十八、患者從急診科至手術(shù)室交接流程 核對床號、姓

30、名、手腕帶信息等術(shù)前準(zhǔn)備：1. 電話聯(lián)系手術(shù)室、接收病房或ICU護(hù)士，告知患者的情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備2. 協(xié)助辦理住院手續(xù)3.嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好術(shù)前各項(xiàng)檢查并收集結(jié)果，遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備4.整理急診病歷，完善護(hù)理記錄5.根據(jù)病情選擇并檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與用物與患者、家屬溝通，告知手術(shù)的目的及配合要點(diǎn)，取得患者的配合安全轉(zhuǎn)送：1.急診科護(hù)士攜帶病歷，根據(jù)患者病情攜帶氧氣等，與醫(yī)師護(hù)士送患者至手術(shù)室2.密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)生處理交接患者：1. 與手術(shù)室護(hù)士共同核對患者姓名及手腕帶信息等2. 患者交接：病情、神志、瞳孔、生命體征、治療用藥情況、檢查結(jié)果、治療、手術(shù)部位及術(shù)前準(zhǔn)備完

31、成情況等3. 交接患者急診病歷、住院手續(xù)及隨帶用物4. 雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名二十九、患者從病房至手術(shù)室交接流程核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等術(shù)前準(zhǔn)備：1. 評估患者術(shù)前狀態(tài)，測量生命體征2. 遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，留置各種管道等3. 協(xié)助患者更換清潔衣褲，保管貴重物品4. 完善護(hù)理記錄與患者溝通，告知手術(shù)的目的及配合要點(diǎn)，取得患者的配合交接患者：1. 手術(shù)室工作人員攜帶手術(shù)通知單或手術(shù)室安排表至病區(qū)接患者2. 與病房護(hù)士共同核對患者基本信息（床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號等）及手腕帶信息3. 核對手術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)識及手術(shù)時間4. 交接術(shù)前準(zhǔn)備情況：備皮、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、合

32、血單、術(shù)前用藥、留置管道、皮膚完整性等5. 交接病歷資料、術(shù)前使用抗生素、術(shù)中用藥及其他帶入手術(shù)室的物品6. 雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名安全轉(zhuǎn)送：1. 根據(jù)患者情況正確選擇合適的運(yùn)送工具與用物2. 一般手術(shù)患者由手術(shù)室工作人員接入手術(shù)室3. 危急重癥、特殊治療患者由醫(yī)護(hù)人員與手術(shù)室護(hù)士共同運(yùn)送至手術(shù)室4. 密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)師處理三十、患者術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入病房交接流程術(shù)后核對床號、姓名、手腕帶信息等準(zhǔn)備工作：1. 電話聯(lián)系接收病房護(hù)士，告知患者在術(shù)中的一般情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備2. 告知家屬，取得配合3. 評估患者情況，做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作4. 整理患者用物5. 整理病歷，完善

33、護(hù)理記錄6. 檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與用物安全轉(zhuǎn)送：1. 手術(shù)室護(hù)士攜帶病歷，根據(jù)患者病情攜帶氧氣及其他急救物品等，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者至病房2. 密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)生處理3. 護(hù)送患者時注意安全防護(hù)，將患者頭偏一側(cè)，防止嘔吐誤吸交接患者：1. 協(xié)助病房護(hù)士妥善安置患者2. 共同核對患者信息3. 患者交接：神志、瞳孔、生命體征、手術(shù)和麻醉方式、皮膚、術(shù)中情況（包括出血量、尿量等）、傷口敷料、管道、輸液、輸血、麻醉情況及術(shù)后注意事項(xiàng)等4. 交接患者病歷及隨帶用物和藥品等5. 雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名三十一、患者術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU交接流程術(shù)后核對床號、姓名、手腕帶信

34、息等評估患者情況，做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作；整理患者用物；聯(lián)系ICU護(hù)士，告知患者在術(shù)中的一般情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備告知家屬，取得配合；整理病歷，完善護(hù)理記錄；檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與用物手術(shù)室護(hù)士攜帶病歷，根據(jù)情況攜帶氧氣及其他急救物品等，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者至ICU；密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時配合醫(yī)師處理；護(hù)送患者時注意安全防護(hù)，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸協(xié)助ICU護(hù)士妥善安置患者；共同核對患者信息；患者交接：神志、瞳孔、生命體征、手術(shù)和麻醉方式、皮膚、術(shù)中情況（包括出血量、尿量等）、傷口敷料、管道、輸液、輸血、麻醉情況及術(shù)后注意事項(xiàng)等；交接患者病歷及隨帶用物和藥物；雙方確認(rèn)無誤后在交接

35、單上簽名三十二、患者從ICU轉(zhuǎn)入病房交接流程1. 核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等2. 因特殊情況患者、家屬要求轉(zhuǎn)出ICU，經(jīng)醫(yī)師同意由患者、家屬簽字準(zhǔn)備工作：1. 電話聯(lián)系接收病房護(hù)士，告知患者的一般情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備2. 告知家屬，取得配合3. 整理患者用物4. 整理病歷，完善護(hù)理記錄5. 檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與用物與患者溝通，取得患者的配合安全轉(zhuǎn)送：1. ICU護(hù)士攜帶病歷，根據(jù)患者病情攜帶氧氣及其他急救物品等，與醫(yī)師共同護(hù)送患者至病房2. 密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)生處理交接患者：1.協(xié)助病房護(hù)士妥善安置患者2共同核對患者信息3患者交接：神志、瞳孔、生命體征、皮膚、管道、治療、

36、用藥治療及護(hù)理注意事項(xiàng)，如為手術(shù)患者要交接手術(shù)方式，術(shù)中失血、輸血情況等4.雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名三十三、新生兒從產(chǎn)房轉(zhuǎn)入兒科病房交接流程核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息、包被用物等轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備：1.與兒科護(hù)士聯(lián)系，確定轉(zhuǎn)科時間，告知新生兒基本情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備2.與家屬溝通，告知轉(zhuǎn)科相關(guān)事項(xiàng)，取得配合3.評估新生兒病情，生命體征及轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的情況4.整理新生兒用物5.整理病歷，完善各項(xiàng)護(hù)理記錄6.填寫交接表7.根據(jù)病情選擇并檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與用物安全轉(zhuǎn)送：1.護(hù)士攜帶病歷，根據(jù)病情攜帶氧氣等，與醫(yī)師共同護(hù)送新生兒至病房2.密切觀察新生兒情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)生處理交接：1.協(xié)助兒科

37、護(hù)士妥善安置新生兒2.共同核對新生兒腕帶信息與用物3.新生兒交接：呼吸、面色、臍部、全身情況及新生兒出生時Apgar評分、吸吮情況及隨帶用物4.雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名第二部分 臨床護(hù)理工作流程 第一節(jié) 生活護(hù)理工作流程 1、 晨間護(hù)理1. 主動問候患者2. 與患者溝通，取得患者的配合1. 評估患者病情、意識、自理能力、衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚受壓情況2. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備1. 整理病房，酌情開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫2. 用濕掃法清潔并整理床單位，更換被污染的床單位1. 協(xié)助患者進(jìn)行面部清潔和梳頭2. 協(xié)助患者刷牙或進(jìn)行口腔護(hù)理3. 協(xié)助患者床上移動、翻身、咳嗽排痰，檢查皮膚受壓情況，做好預(yù)防壓瘡

38、的護(hù)理4. 按需要留取標(biāo)本，更換引流管，維護(hù)管路安全5. 觀察患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)師6. 對患者進(jìn)行活動、飲食、功能鍛煉等方面的指導(dǎo)1. 整理用物2. 洗手2、 晚間護(hù)理1.主動問候患者2.與患者溝通，取得患者的配合1.評估患者病情、意識、自理能力、衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚受壓情況2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備1.整理病房，調(diào)節(jié)室溫，保持病房安靜2.用濕掃法清潔并整理床單位，按需更換被污染的床單位3.協(xié)助更衣1.協(xié)助患者進(jìn)行面部清潔2.根據(jù)需要協(xié)助患者進(jìn)行床上擦浴、床上洗頭等3.協(xié)助患者進(jìn)行會陰護(hù)理4.協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理5.協(xié)助患者進(jìn)行足部護(hù)理6.協(xié)助患者床上移動、翻身、咳嗽排痰，妥善固定

39、管道，檢查皮膚受壓情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理7. 觀察患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)師8. 健康宣教，對患者進(jìn)行休息、飲食等方面的指導(dǎo)9. 創(chuàng)造良好的環(huán)境，促進(jìn)患者入睡1.整理用物2.洗手3、 口腔護(hù)理核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等與患者及家屬溝通，告知口腔護(hù)理的目的及配合方法，取得患者的配合1.評估患者病情、意識、配合程度、口腔衛(wèi)生狀況、自理能力，有無活動性義齒等，選擇口腔護(hù)理液2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 協(xié)助患者取舒適體位，檢查口腔，有活動性義齒者取下活動性義齒，浸沒于貼有標(biāo)簽的冷開水杯中1. 頜下墊治療巾，放置彎盤，戴手套，將浸于漱口液中的棉球擰至不滴水，并清點(diǎn)棉球數(shù)，按操作規(guī)程

40、清洗口腔，洗畢再次清點(diǎn)棉球數(shù)目，用紗布擦凈口唇2. 遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常情況3. 昏迷患者按昏迷患者口腔護(hù)理要點(diǎn)操作4.脫手套、洗手5.詢問并觀察口腔護(hù)理后反應(yīng)，做好記錄1.協(xié)助患者取舒適體位2.整理床單位，清理用物3.健康教育四、床上洗發(fā)與患者溝通，告知床上洗頭的目的及配合要點(diǎn)，取得患者的配合1.評估患者病情、意識、自理能力、個人衛(wèi)生習(xí)慣，頭發(fā)清潔度及頭皮狀況等2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 1.調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者2.協(xié)助患者取舒適方便的體位，松開衣領(lǐng)向內(nèi)反折，將毛巾圍于頸下，用棉球塞緊雙耳，鋪橡膠單及大毛巾于枕上，戴眼罩，移枕頭于肩下，洗頭盆放在患者頭下3.如用洗頭車，將洗頭車盆置于患者后

41、頸部，頭部置于槽口，槽口下部接污水桶4.如有引流管妥善固定，保護(hù)傷口洗頭：1. 調(diào)試水溫2. 將稀釋后的洗發(fā)劑倒在手心上，兩手揉搓、均勻涂遍頭發(fā)，用手指指腹揉搓頭發(fā)和頭皮3. 熱水沖凈頭發(fā)4. 觀察患者病情，了解患者需求1. 取下頸部毛巾，包住頭發(fā)并擦干，必要時可用電吹風(fēng)吹干頭發(fā)2. 撤去洗頭用物、眼罩和耳內(nèi)的棉球，用毛巾擦洗臉部3. 撤去枕上的橡膠單及毛巾，將頭發(fā)梳理成患者習(xí)慣的樣式1. 協(xié)助患者取舒適臥位，妥善安置管路2. 整理床單位3. 清理用物，將脫落頭發(fā)置于紙袋中健康教育洗手五、會陰護(hù)理核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等1. 評估患者病情、意識、配合程度、會陰部清潔程度、會陰皮膚黏膜

42、情況，有無傷口、陰道流血、流液情況，有無失禁和留置尿管2. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備與患者溝通，告知會陰護(hù)理的目的及配合要點(diǎn)，取得患者的配合 會陰沖洗：1. 協(xié)助患者取仰臥位。雙腿屈膝略外展，注意保暖2. 將一次性墊巾置于患者臀下，放置便盆，戴手套，操作者左手持沖洗壺，右手用血管鉗夾紗布或棉球，按順序沖洗會陰部，水溫40413. 沖洗完畢，用無菌紗布抹干水跡4. 皮膚黏膜有異常時應(yīng)及時給予正確處理會陰抹洗：1. 協(xié)助患者取仰臥位，雙腿屈膝略外展，注意保暖2. 將一次性墊巾置于患者臀下，將彎盤置于患者兩腿之間，用血管鉗夾抹洗液棉球依順序由內(nèi)向外、自上而下擦洗會陰部，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門3

43、. 留置導(dǎo)尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗4. 擦洗完后擦干水跡，如皮膚黏膜有異常時應(yīng)及時處理5. 脫手套、洗手1. 協(xié)助患者取舒適臥位，并穿好衣褲2. 整理床單位，清理用物健康教育六、溫水擦浴與患者溝通，告知溫水擦浴的目的及配合要點(diǎn)，取得患者的配合1. 評估患者病情、合作程度、自理能力、皮膚狀況及有無傷口、管路等2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 1.調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者2.放平床尾和床頭支架，患者平臥3.妥善安置引流管，保護(hù)傷口擦?。?. 浴巾鋪于頸前，將擰至半干的小毛巾纏于手上成手套式，依次擦洗眼、額、鼻翼、面部、嘴部、耳后直至下頜及頸部2. 協(xié)助患者脫上衣，側(cè)臥，以沐浴乳、較濕及擰干

44、的毛巾按順序先擦洗上肢和雙手3. 換熱水后擦洗胸腹部，協(xié)助患者側(cè)臥，背向護(hù)士，依次擦洗其背部、臀部4. 協(xié)助穿上衣，使患者平臥，脫褲子，更換清水及毛巾后，再依次擦洗下肢至踝部5. 協(xié)助患者斜臥，將兩膝屈起，泡洗雙足，洗凈擦干，幫助患者睡正，抹洗會陰部，協(xié)助穿褲需要時修剪指（趾）甲，梳頭，更換床單，整理床單位，檢查和妥善安置各種管路4. 協(xié)助患者取舒適臥位5. 整理床單位，清理用物洗手健康教育七、床上使用便器與患者溝通，告知床上使用便器的目的及配合要點(diǎn)，取得患者的配合1. 評估患者病情、意識、生活自理能力及活動情況2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 1.調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者2.協(xié)助患者取平臥位或坐位，脫

45、褲至大腿，將便器放入患者臀下3.如有引流管應(yīng)妥善安置4.與患者溝通，詢問患者有無不適大小便完畢，做好局部清潔衛(wèi)生，取出便器1. 觀察骶尾部的皮膚情況，有異常及時正確處理2. 觀察排泄物性狀、顏色、量，必要時留取標(biāo)本送檢，做好記錄1. 協(xié)助患者取舒適臥位，妥善安置管路2. 整理床單位3. 處理排泄物，清潔便器，放回原處，協(xié)助患者洗手，開窗通風(fēng)健康教育洗手8、 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理用物準(zhǔn)備：便盆、絡(luò)合碘消毒液、消毒棉球數(shù)個、彎盤2個、血管鉗2把、一次性尿袋、一次性手套、一次性墊巾、手消毒液等與患者溝通，告知操作目的及配合方法，取得患者的配合 1. 評估患者病情、意識、導(dǎo)尿管留置的時間、尿液的顏色、性狀

46、、量，有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀2. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備協(xié)助患者取下肢外展屈膝體位，臀下墊一次性墊巾，彎盤放于患者兩腿之間，戴手套留置導(dǎo)尿管護(hù)理：1. 抹洗會陰，清潔消毒尿道口2. 放出集尿袋內(nèi)的尿液，必要時更換引流袋3. 檢查管道是否通暢，觀察尿液的顏色、量、性狀等，并記錄4. 妥善固定導(dǎo)尿管，使尿袋的高度低于恥骨聯(lián)合，防止逆流訓(xùn)練膀胱反射功能：采用間歇性夾管方式夾閉導(dǎo)尿管，每24小時開放1次，使膀胱定期充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)拔管后護(hù)理：鼓勵患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w，觀察患者自解小便情況脫手套、洗手 九、失禁護(hù)理健康教育1. 協(xié)助患者取舒適臥位，妥善安置管路2. 整理床單位，清理用物

47、1. 用濕毛巾或清水依順序抹洗或沖洗會陰2. 用干毛巾擦干，使用爽身粉或皮膚保護(hù)劑3. 根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護(hù)措施，小便失禁時，女性患 者可采用尿墊、集尿器，必要時遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，男性患者 可以采用尿套技術(shù)4. 密切觀察病情變化，詢問患者的感受及需求5. 脫手套、洗手1. 調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者2. 協(xié)助患者取下肢外展屈膝體位，墊一次性墊巾，放好便盆（會 陰沖洗時），戴手套3. 如有引流管應(yīng)妥善安置，注意保護(hù)傷口1. 評估患者病情、意識、配合程度、失禁情況及會陰部皮膚情況，是否有傷口和引流管等2. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備與患者溝通，告知失禁護(hù)理的目的及配合方法，取得患者的配合用物準(zhǔn)備：

48、護(hù)理車上備手套、一次性墊巾、毛巾、臉盆、溫水、便盆、爽身粉或皮膚保護(hù)劑、失禁護(hù)理產(chǎn)品、手消毒液等，必要時備清潔大單、中單、被套等 十、協(xié)助患者進(jìn)食進(jìn)飲用物準(zhǔn)備：碗、筷子或勺子、食物、墊巾、水杯（盛溫開水）、紙巾等洗手1. 病情許可者，進(jìn)食后協(xié)助患者保持坐位或半臥位30分鐘2. 整理床單位，清理用物協(xié)助進(jìn)食：1. 餐前并協(xié)助患者洗手，準(zhǔn)備餐桌，根據(jù)病 情選擇坐位或半臥位，頜下圍墊巾2. 協(xié)助進(jìn)食，關(guān)注進(jìn)餐量，喂湯時從唇邊送 入3. 詢問患者的感受及需求，觀察有無吞咽困 難、嗆咳、惡心、嘔吐等4. 進(jìn)食后協(xié)助其飲水、漱口1. 評估患者病情、意識、自理能力配合程 度、患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能

49、力、口腔情況、營養(yǎng)狀況，進(jìn)食功能等2. 了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治 療或檢查3. 評估環(huán)境、食物及自身準(zhǔn)備與患者溝通，告知進(jìn)食的目的及配合方法，取得患者的配合健康教育需要記錄出入量患者，準(zhǔn)確記錄進(jìn)食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等交待注意事項(xiàng)，根據(jù)情況進(jìn)行健康教育 洗手整理床單位，清理用物拍背：1. 從下至上、從外向內(nèi)，背部從第10肋間隙、 胸部從第6肋間隙開始向上叩擊至肩部2. 協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰3. 觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)并記錄4. 拍背后聽診肺部呼吸音，評價咳痰的效果翻身：1. 固定床腳剎車2. 根據(jù)病情選擇三人翻身法或一人翻身法，協(xié) 助患者翻身3. 墊軟枕支持身體4

50、. 檢查受壓部位皮膚，選擇合適的皮膚減壓用 具5. 開放引流，妥善安置各種管路6. 了解患者的感受，觀察病情、生命體征的變 化1. 評估患者的年齡、體重、病情、意識、肢體 活動能力，以及有無傷口、引流管、骨折 牽引等，檢查有無拍背的禁忌癥，聽診肺部 呼吸音，確定痰液明顯部位2. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備與患者溝通，告知翻身及有效咳痰的目的及配合方法，取得患者的配合 記錄翻身的時間和體位，并簽名用物準(zhǔn)備：中單、聽診器、墊枕、血管鉗等 十一、協(xié)助患者翻身及有效咳嗽 十二、良好體位擺放流程 （一）床上體位擺放患側(cè)臥位 1.頭有良好的支撐，使頸段屈曲不后伸。 2.患側(cè)上肢應(yīng)前伸，與軀干的角度不少于90

51、度，前臂旋前，腕被動背伸。 3.下肢呈邁步狀，健腿髖、膝屈曲，并有枕頭在下面支撐。 （二）床上體位擺放健側(cè)臥位 1.頭由枕頭良好支撐。 2.患側(cè)手臂伸直，下置一枕避免攣縮。 3.健側(cè)下肢伸直，彎曲患側(cè)下肢，置放一枕在患腿下支持并防髖部外展。 （三）床上體位擺放仰臥位 1.頭部由枕頭良好支持，不能使胸椎屈曲。 2.在患側(cè)臀部、大腿下放置一個枕頭，使骨盆向前，防止患腿外旋。 3.在患側(cè)肩胛下放一個枕頭，使上肢處于正確抬高的位置，使肘伸、腕 背伸、指伸。 4.下肢伸展，枕頭膝下支持，足跟部墊軟枕。 十三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理1. 記錄翻身的時間，并簽名 2.記錄壓瘡情況、護(hù)理措施及效果 洗手1. 協(xié)助患者取舒適臥位，如有管路，妥善安置 2.整理床單位，清理用物用物準(zhǔn)備：護(hù)理車上備臉盆（內(nèi)盛50c52c溫水）、毛巾、床刷、刷套、皮膚減壓用具、壓瘡護(hù)理產(chǎn)品、手消毒液等壓瘡的處理：評估壓瘡的分期、部位、大小、創(chuàng)面情況等，上報(bào)護(hù)理部，分