《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估表二.docx》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估表二.docx（2頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、新泰市人民醫(yī)院非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估表科室： 床號： 患者姓名： 住院號： 入院時間：評估內(nèi)容分值評估日期年齡70歲5歲1非高危導(dǎo)管（類導(dǎo)管）導(dǎo)尿管2鼻腸管2盆/腹引流管2胃腸減壓管2深靜脈置管2PICC2造瘺管2專科非高危導(dǎo)管2高危導(dǎo)管（類導(dǎo)管氣管插管/切開3腦室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T管引流管3動靜脈插管3?？聘呶?dǎo)管5意識狀態(tài)煩躁/嗜睡/譫妄/意識模糊/精神障礙5管路刀口粘貼固定局部多汗、滲血或分泌物多2評估總分評估人簽字填表說明：在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評估：總分6分為低度風(fēng)險(xiǎn)或無風(fēng)險(xiǎn)；總分6分為高風(fēng)險(xiǎn)。（一）首次評估：患者入

2、院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估（二）再次評估：1.對評估存在低風(fēng)險(xiǎn)患者，每周至少評估1次；存在中風(fēng)險(xiǎn)患者，每周至少評估2次；存在高風(fēng)險(xiǎn)患者，每24小時評估1次。有以下情況者需要再次評估：有病情變化時需要再次評估，如置管后、手術(shù)后、拔管后等；2.轉(zhuǎn)病區(qū)后3.發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件后。 護(hù)理人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知患者為非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)患者，我理解并知曉，簽字為證?；颊?家屬簽字： 日期：干預(yù)措施及效果評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)分級干預(yù)措施無風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)6分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施1.關(guān)注患者對留置導(dǎo)管的耐受性及依從性2.每班觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況3.保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折或堵塞4

3、.觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄5.密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚、敷料有無滲血滲液的情況6.導(dǎo)管標(biāo)識是否規(guī)范7.查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負(fù)壓等8.向患者和家屬提供非計(jì)劃性拔管預(yù)防宣教，評估并記錄患者和家屬的接受情況高風(fēng)險(xiǎn)6分預(yù)防性干預(yù)措施1.執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施2.在床頭牌做明顯標(biāo)記3.實(shí)行床頭接交班4.每小時巡視 1 次5.如患者神志障礙，必要采取適當(dāng)有效約束6.注意觀察約束部位皮膚情況預(yù)防護(hù)理措施（一）警示標(biāo)識：評估高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在床邊或其它醒目位置放置預(yù) 防非計(jì)劃性拔管警示標(biāo)識。（二）有效固定：導(dǎo)管固定原則為固定有效，保證引流通暢；導(dǎo)管固定用敷料具

4、有皮膚友好性：無浸漬、低敏、低殘膠、高通透性；避免導(dǎo)致器械相關(guān)性壓瘡；操作便利； 患者舒適。導(dǎo)管固定材料更換原則：當(dāng)固定材料出現(xiàn)污染、潮濕、粘性 下降、卷邊甚至脫落等不能有效固定管道時，應(yīng)及時更換。（三）導(dǎo)管標(biāo)識：建議高 危導(dǎo)管采用紅色標(biāo)識，非高危導(dǎo)管采用黃色標(biāo)識。標(biāo)識放置及填寫：患 者置管后，應(yīng)在第一時間由責(zé)任護(hù)士選擇正確的管道標(biāo)識貼，并在標(biāo)識 貼上填寫管道名稱、日期，常規(guī)貼于距離各管道末端 510cm 處，如標(biāo) 識出現(xiàn)污染或破損，應(yīng)及時更換。（四）常規(guī)護(hù)理措施：做好留置導(dǎo)管患者“七巡視”（包括：依從性、固定、通暢、引流液、敷料、標(biāo)識、壓力）（五）高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理措施：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，在床邊

5、或其它醒 目位置放置預(yù)防非計(jì)劃性拔管警示標(biāo)識；床頭進(jìn)行交接班；每小時巡視一次。（六）健康教育：對于清醒患者或家屬告知留置導(dǎo)管的目的和重要性，保護(hù)導(dǎo)管、防止意外脫出的方法及注意事項(xiàng)，達(dá)到患者及家屬知曉 相關(guān)內(nèi)容并配合。（七）合理用藥、有效約束：對于意識障礙、煩躁不安、術(shù)后麻醉未清醒、語言表達(dá)不清的高齡患者或?qū)?dǎo)管極不耐受患者，必要時給予有效約束，實(shí)行有效保護(hù)性約束后，注意觀察約束部位皮膚情況。遵醫(yī)囑正確合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并關(guān)注鎮(zhèn)靜劑評估指數(shù)，選擇合適鎮(zhèn)靜方案, 達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平。效果評價(jià)評估情況： 符合 不符合 預(yù)防措施： 落實(shí) 未落實(shí)結(jié) 果： 發(fā)生 未發(fā)生 護(hù)士長簽字： 日期：效果評價(jià)評估情況： 符合 不符合 預(yù)防措施： 落實(shí) 未落實(shí)結(jié) 果： 發(fā)生 未發(fā)生 護(hù)士長簽字： 日期：注：護(hù)士長應(yīng)每周進(jìn)行效果評價(jià)一次。