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1、多重耐藥菌護(hù)理查房,2011年9月8日,感染科,一般資料,姓名：李茗依 性別： 女 年齡：9月20天 職業(yè)： 入院時(shí)間：2015.7.7 資料來源：患者父母,主訴,發(fā)熱10天，咳嗽5天,現(xiàn)病史,患兒因“發(fā)熱10天，咳嗽5天”門診擬“支氣管肺炎入院。2014年11月行心臟彩超示：先天性心臟?。郝褕A孔未閉、主動(dòng)脈弓縮窄、肺動(dòng)脈高壓。2015年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血培養(yǎng)示草綠色鏈球菌生長,現(xiàn)病史,于2015年7月7日門診擬“支氣管肺炎”收入我科住院治療。 生命體征：T：37.3，HR:120次/分，R：28次/分，體重：5KG，初步診斷“支氣管肺炎、先天性心臟病、敗血癥、營養(yǎng)不良,多重耐藥菌護(hù)理查房,6,現(xiàn)病史

2、,入院后給予抗感染治療，給氧、止咳祛痰、霧化等對癥處理，保持呼吸道通暢。 7月11日血培養(yǎng)提示全血培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌；患兒血培養(yǎng)提示多重耐藥菌，將患兒遷至單間，避免交叉感染，密切觀察呼吸及心率等情況,多重耐藥菌護(hù)理查房,7,現(xiàn)病史,患兒營養(yǎng)差，多次住院病史，存在先天性心臟病，肺部發(fā)育欠佳，肺部病變范圍廣，血培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌，據(jù)藥敏結(jié)果及家屬簽字，使用頭孢哌酮舒巴坦及環(huán)丙沙星靜滴抗感染治療，仍發(fā)熱，咳嗽較前增多，效果欠佳，建議家屬前往上海或北京治療，家屬考慮后，同意辦理出院,既往史： 體弱，易感冒。既往診斷為“先天性心臟病”。 家族史： 父母體健，否認(rèn)有家族性遺傳病史,輔助檢查,2014年11

3、月行心臟彩超示：先天性心臟病：卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓縮窄、肺動(dòng)脈高壓。2015年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血培養(yǎng)示草綠色鏈球菌生長,7月11日血培養(yǎng)提示全血培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌,多重耐藥菌的相關(guān)知識,多重耐藥菌(multiple resistant bacteria)：有多重耐藥性的病原菌。一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。 泛耐菌株（P-resisitence）：對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。 多重耐藥性(multiple resistance, MDR) 系指同

4、時(shí)對多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性,多重耐藥菌護(hù)理查房,11,為什么多重耐藥菌受到關(guān)注,2007年11月：美國政府調(diào)查報(bào)告，被稱為“超級病菌” MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病,多重耐藥菌護(hù)理查房,12,為什么多重耐藥菌受到關(guān)注,我國細(xì)菌耐藥形勢異常嚴(yán)峻 多重耐藥菌的種類和數(shù)量在迅速增加 多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%； 醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用則高3.75倍； 每年由于耐藥

5、菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬,多重耐藥菌護(hù)理查房,13,需要關(guān)注的多重耐藥菌,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素的腸球菌（VRE） 產(chǎn)ESBLs的腸桿科細(xì)菌，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 對所有抗菌藥物耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB） 對廣譜抗菌藥物天然耐藥的細(xì)菌如嗜麥芽窄食單胞 菌、洋蔥伯克霍爾德菌等,多重耐藥菌護(hù)理查房,14,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加：抗生素濫用 耐藥菌傳播增加：醫(yī)護(hù)人員接觸傳播,多重耐藥菌護(hù)理查房,15,多重耐藥菌護(hù)理查房,16,多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因,30-40%為醫(yī)院工作人員的手 20-25%是抗菌藥物的選擇壓力 20-25%

6、是社區(qū)獲得性病原菌 20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶,多重耐藥菌護(hù)理查房,17,多重耐藥菌的易感人群,既往攜帶或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高齡患者 高危手術(shù) 免疫抑制劑應(yīng)用 插管或侵入性操作 長期住院患者 使用廣譜抗菌藥物，或長期應(yīng)用抗菌藥物 呼吸機(jī)應(yīng)用,多重耐藥菌護(hù)理查房,18,感染部位,尿路感染,傷口的定植和感染,呼吸道定植,皮膚的定植,血源性感染,肺部感染,多重耐藥菌護(hù)理查房,19,多重耐藥菌護(hù)理查房,20,控制多重耐藥菌的關(guān)鍵,接觸隔離,多重耐藥菌護(hù)理查房,21,接觸隔離的要求,隔離：首選單間隔離，或者將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間?？紤]進(jìn)行

7、床邊隔離時(shí)，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。 個(gè)人防護(hù)用品：手套、隔離衣、口罩，帽子 手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品專用：如血壓計(jì)、聽診器，體溫計(jì)。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人 醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表,多重耐藥菌護(hù)理查房,22,控制醫(yī)院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟(jì)方法,洗手,多重耐藥菌護(hù)理查房,23,醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進(jìn)行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。 提倡使用含酒精的快速手消劑：酒精類手消毒液是衛(wèi)生

8、保健的標(biāo)準(zhǔn),多重耐藥菌護(hù)理查房,24,最新MDRO Bundle,Hand Hygiene 手衛(wèi)生 Contact precautions 接觸隔離 Minimize shared equipment 減少設(shè)備共用 Environmental cleaning 環(huán)境清潔 HAI Preventive Bundles 醫(yī)院感染的組合預(yù)防 Catheter-associated BSI 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 Catheter-associated UTI 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 Active surveillance cult

9、ures 主動(dòng)監(jiān)測培養(yǎng) Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理,多重耐藥菌護(hù)理查房,25,多重耐藥菌護(hù)理查房,26,隔離解除,解除隔離的合理時(shí)間是： 對已有數(shù)周沒有使用抗生素治療的患者 1-2周內(nèi)連續(xù)3次（每次間隔24h）或者更多次培養(yǎng)陰性的患者可以停止接觸隔離措施 特別是沒有傷口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者沒有證據(jù)表明其參與了院內(nèi)MDROs傳播時(shí),多重耐藥菌護(hù)理查房,27,關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測隔離標(biāo)識,多重耐藥菌護(hù)理查房,28,自身預(yù)防,合理使用抗生素，防止濫用抗生素，是預(yù)防超級病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌藥物，控制或減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，已經(jīng)到了刻不容

10、緩的地步。要慎重使用抗生素，對抗生素的使用要堅(jiān)持“四不”原則：不隨意買藥、不自行選藥、不任意服藥、不隨便停藥,多重耐藥菌護(hù)理查房,29,自身預(yù)防,注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是正確洗手，加強(qiáng)身體鍛煉，合理膳食，注意休息，提高機(jī)體的抵抗力。 如果去醫(yī)院探視接觸隔離的患者，應(yīng)聽從醫(yī)院有關(guān)人員的指導(dǎo)，做好消毒、隔離工作，避免因探視而感染此種疾病。 自身免疫力是最好武器：由于“超級細(xì)菌”難以治療，對付它最好辦法是防御,護(hù) 理 診 斷,1、氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān) 2、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠，患兒體弱、無力排痰有關(guān),3、體溫過高與肺部感染有關(guān) 4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量,護(hù)理目標(biāo),患兒氣促、

11、發(fā)紺癥狀逐漸改善以致消失，呼吸平穩(wěn)。 患兒能順利有效的咳出痰液，呼吸道通暢 患兒體溫恢復(fù)正常 患兒住院期間能得到充足的營養(yǎng),多重耐藥菌護(hù)理查房,33,護(hù)理措施,護(hù)理措施,環(huán)境調(diào)整與休息 病室定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。 溫度控制在18-22，適度55-60為宜。 囑患兒臥床休息，減少活動(dòng)。 保持皮膚清潔，使患兒感覺舒適，以利于休息。 各種處置應(yīng)集中進(jìn)行，盡量使患兒安靜，以減少機(jī)體的耗氧量,多重耐藥菌護(hù)理查房,35,護(hù)理措施,氧療 氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧，以改善低氧血癥。 一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min，缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量為2L-4L/min，氧濃度不超過

12、40。 出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。 吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧狀況是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理,護(hù)理措施,保持呼吸道通暢 根據(jù)病情采取相應(yīng)的體位，以利于肺的擴(kuò)張及呼吸道分泌物的排除。 指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，幫助清除呼吸道分泌物。 必要時(shí)可使用超聲霧化吸入使痰液變稀薄利于咳出。 用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能過頻,護(hù)理措施,發(fā)熱的護(hù)理 小兒支氣管炎時(shí)多為中低熱。 如果體溫在38.5以下，一般無需給予退熱藥，主要針對病因治療，從根本上解決問題。 如果體溫高，較大兒童可予物理降溫，即用冷毛巾頭部濕敷或用溫水擦澡，但幼兒不宜采用此

13、方法。 必要時(shí)應(yīng)用藥物降溫,多重耐藥菌護(hù)理查房,38,護(hù)理措施,營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充 鼓勵(lì)患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以供給足夠的營養(yǎng)，利于疾病的恢復(fù)。 應(yīng)少食多餐，進(jìn)食困難者，可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 鼓勵(lì)患兒多飲水使呼吸道粘膜濕潤，以利于痰液的咳出，并助于粘膜病變的修復(fù)及纖毛運(yùn)動(dòng)。 對重癥患兒應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，要嚴(yán)格控制靜脈點(diǎn)滴速度，以免發(fā)生心力衰竭,多重耐藥菌護(hù)理查房,39,護(hù)理措施,密切觀察病情 當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快60次分、且心律160180次分、心音低鈍、奔馬律、肝在短時(shí)間內(nèi)急劇增大時(shí)，是心力衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并減慢輸液速度、準(zhǔn)備強(qiáng)心劑

14、、利尿劑，做好搶救的準(zhǔn)備。 若患兒咳粉紅色泡沫樣痰為肺水腫的表現(xiàn)，可給患兒吸入經(jīng)2030乙醇濕化的氧氣，但每次吸入不宜超過20分鐘,護(hù)理措施,密切觀察病情 密切觀察意識、瞳孔及肌張力的變化，若有煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則、肌張力增高等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合搶救。 觀察有無腹脹、腸鳴音是否減弱或消失、嘔吐的性質(zhì)、是否有便血等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹及胃腸道出血,健康教育,指導(dǎo)家長加強(qiáng)患兒的營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，及時(shí)接種各種疫苗。 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 有營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血及先天性心臟病的患兒應(yīng)積極治療，增強(qiáng)抵抗力，減少呼吸道感染的發(fā)生。 教會(huì)家長處理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期能得到及時(shí)控制