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醫(yī)院感染管理制度.doc

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1、醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定,醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé),是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分;2. 定期討論在貫徹醫(yī)院(醫(yī)院感染部分)的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題,提出改進(jìn)意見與措施,并有反饋記錄文件。3. 住院床位總數(shù)在100 張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100 張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員,建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。4. 醫(yī)院

2、要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度,確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目,并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,定期或不定期進(jìn)行核查。5. 將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況,納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍,并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。6. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度,定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度,要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒

3、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8. 執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則,堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控,實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,對過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。9. 應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理,并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1. 醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測,以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等,為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2. 醫(yī)院感染管理辦公

4、室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析,每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報(bào)和反饋。3. 每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估,開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查,調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10,漏報(bào)率低于20。4. 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。5. 有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。6. 對重點(diǎn)部位醫(yī)院感染(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染)制定監(jiān)控指標(biāo)。7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達(dá)到100,不合格物品不得

5、進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品,應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)8. 血液透析室:必須每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí),應(yīng)增加采樣點(diǎn),如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等,并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí),須再復(fù)查。9. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測:包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行,懷

6、疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定,衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定。醫(yī)院感染的消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則,進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品,應(yīng)先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品,應(yīng)先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2. 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人

7、工移植物等可選用化學(xué)滅菌法,如環(huán)氧乙烷滅菌等,內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法,不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。3. 化學(xué)滅菌或消毒,可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等,配制時(shí)注意有效濃度,并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí),必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒,用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水,每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等

8、可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范(2002 年版)。6. 地面的清潔與消毒:地面應(yīng)濕式清掃,保持清潔;當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí),應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒,消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識,使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。7. 醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)不同情況,對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購,臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2.醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職

9、責(zé)。3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案,即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證醫(yī)療器械經(jīng)營許可證,建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí),必須進(jìn)行驗(yàn)收,除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致,查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證,內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損,包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。5.醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房,建立出入庫登記制度,按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上,禁止與其它物品混放,不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6.臨床使用一次性無菌醫(yī)

10、療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查,若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn),包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用;若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí),應(yīng)立即停止使用,并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況,必須及時(shí)留取樣本送檢,均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí),應(yīng)立即停止使用,并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門,不得自行作退、換貨處理。8.一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后,按國務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處置。9.對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械,必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息,使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。醫(yī)療廢物管理制度1. 醫(yī)

11、院應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理,未經(jīng)消毒或無害化處理,不得排放、清淘或作農(nóng)肥。2. 醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置,并有專人負(fù)責(zé)。3. 污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn),正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識及設(shè)備操作技術(shù)。4. 處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn),并定期檢測。5. 化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例執(zhí)行。醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范制定以下內(nèi)容:1.1 工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣,必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲

12、、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩)。1.2 工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。1.3 在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施,防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。2. 各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度,做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù),完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套,嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3. 醫(yī)院感染實(shí)行分級防護(hù)的原則3.1 基本防護(hù)適用對象:在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備:白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求:按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

13、的原則。3.2 加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對象:進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員;進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員;傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS 病房的工作人員(醫(yī)、護(hù)、技、工、勤);轉(zhuǎn)運(yùn)疑似SARS 和臨床診斷SARS 病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。著裝要求:在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度,使用以下防護(hù)用品。隔離衣(進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí))、防護(hù)鏡(進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí),進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí))、外科口罩(進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí))、手套(醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí))、面罩(有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套(進(jìn)入傳染病房或病區(qū))。3.3 嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對象:進(jìn)行有創(chuàng)操作如給

14、呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。防護(hù)要求:在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上,可使用面罩。預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.1 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,只有在必須時(shí)才能使用,早用早脫機(jī),盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1.2 有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法,并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán),使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。1.3 對建立人工氣道患者,有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。1.4 重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器,達(dá)到滅菌或高水平消毒要求,每周更換12 次,回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。1.5 聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去,并有制度保證。1.6 定期進(jìn)作重點(diǎn)部

15、位病原學(xué)檢查,在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療,72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。1.8 有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥,只有在必須時(shí)才能使用,并盡早拔除。2.2 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管(尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管)的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法,并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán),使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。2.3 應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料,覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí),能及時(shí)更換。2.4 三通鎖閉保持清潔,發(fā)現(xiàn)污垢或殘留

16、血跡時(shí),能及時(shí)更換。2.5 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查,在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療,72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。2.7 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染3.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥,只有在必須時(shí)才能使用,并盡早拔除。3.2 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法,并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn),使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3.3 插管時(shí)應(yīng)注意無菌操作,動作輕柔,避免損傷,正確固定導(dǎo)尿管,并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不

17、要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平,不接觸地面。3.6 保持會陰部清潔干燥,尤其是尿道口。3.7 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查,采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí),應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液,在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)及時(shí)獲得治療,72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9 有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。4.手術(shù)部位感染4.1 擇期手術(shù)病人,術(shù)前住院日應(yīng)少于3 天,I 切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。4.2 如無指征,應(yīng)術(shù)前洗澡,并使用抗

18、菌皂。4.3 避免不必要的術(shù)前備皮?;蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4 嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5 有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程,并嚴(yán)格實(shí)施;換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。4.6 按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度(NNIS)分級登記手術(shù)術(shù)后感染,有手術(shù)部位感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。5.血液凈化(逶析)相關(guān)感染5.1 嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化(逶析)的適應(yīng)癥,只有在必須時(shí)才能使用。5.2 有血液凈化(逶析)的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法,并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán),使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。5.

19、3 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。5.4 嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用,對可重復(fù)使用的產(chǎn)品,有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范,定期進(jìn)行病原學(xué)檢查,有完整的監(jiān)測記錄5.5 有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。5.6 透析液的配制符合要求,透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。5.7 有血液凈化(逶析)所致相關(guān)感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度為了不斷提高我院醫(yī)院感染學(xué)知識水平,掌握和了解院感新進(jìn)展的新動態(tài),特制定如下培訓(xùn)制度:所有醫(yī)務(wù)人員在不影響工作前提下,均應(yīng)參加醫(yī)院組織的院感專題講課,特殊情況應(yīng)向科主任

20、請假(含休息人員)。1、 科室組織的院感專業(yè)知識學(xué)習(xí),全科醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)參加。2、 院領(lǐng)導(dǎo)及院感專職人員應(yīng)參加上級組織的全國性、區(qū)域性、全省性短期培訓(xùn),全年院感專職人員不少與15小時(shí)。3、 各科監(jiān)控小組應(yīng)對本科在職人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、病員及家屬陪護(hù)和勤雜人員進(jìn)行院感知識宣傳。4、 院感委員會每年對全院在職人員進(jìn)行院感知識培訓(xùn),醫(yī)技藥人員全年不少于6學(xué)時(shí),對進(jìn)修、實(shí)習(xí)、新上崗人員進(jìn)行崗前教育時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)。5、 特殊科室醫(yī)護(hù)人員分期分批參加市級、省級、國家級對口專業(yè)培訓(xùn),培訓(xùn)合格持上崗證上崗。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度(一)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性,不論是否有明顯

21、的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜,接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施。l、既要防止血源性疾病的傳播,也要防止非血源性疾病的傳播。 2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù),既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員,又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。 3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑,采取相應(yīng)的隔離措施,包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。(二)準(zhǔn)預(yù)防的措施 l、洗手:接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí),不論其是否戴手套,都必須洗手。遇有下述情況必須立即洗手:摘除手套后(接觸病人前后)可能污染環(huán)境或傳染其他人時(shí)。 2、戴手套:接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時(shí),接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)戴手套;對病人既接觸清潔部位,又接觸

22、污染部位時(shí)應(yīng)更換手套。 3、上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時(shí),應(yīng)戴眼口罩,并穿防護(hù)衣,以防止醫(yī)護(hù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。 4、被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)處理,重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)進(jìn)行清潔和適當(dāng)消毒。 5、污染的床單及時(shí)處理,防止接觸病人的皮膚與黏膜,以防污染衣物及微生物傳播。6、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理,以防刺傷。7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時(shí),應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。 8、污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。 (三)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)要求1、基本防護(hù): 防護(hù)對象;在醫(yī)療中從事診療活動的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。 著裝要求:工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。2.加強(qiáng)

23、防護(hù): 防護(hù)對象:進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員,傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員;轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。 著裝要求:在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上,可按危險(xiǎn)程度使用以下防護(hù)用品: 隔離衣:進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí); 防護(hù)鏡:有體液或其他污染物噴濺的操作時(shí); 外科口罩:進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí);手套:操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時(shí); 面罩:有可能被病人的體液噴濺時(shí);鞋套:進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。3.嚴(yán)密防護(hù):防護(hù)對象:進(jìn)行有創(chuàng)操作;對傳染病尸體進(jìn)行解剖的醫(yī)務(wù)人員。 要求:在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上,應(yīng)使用面罩傳染病報(bào)告管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法,執(zhí)業(yè)醫(yī)士有義務(wù)做好傳染病的登記、報(bào)告

24、。任何單位及個人不得瞞報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)或授權(quán)他人瞞報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)。一、臨床醫(yī)生必須按規(guī)定做好門診日志的登記工作,填寫專卡和傳卡,要項(xiàng)目齊全、跡清楚,住址寫到行政自然村,不得有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。二、發(fā)現(xiàn)甲類及按甲類管理的傳染病須在兩小時(shí)內(nèi)報(bào)告防疫科,乙類及丙類傳染病須在六小時(shí)內(nèi)報(bào)告。三、發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā),食物中毒或突發(fā)公共衛(wèi)生事件,首診醫(yī)生以最快的速度報(bào)告防疫科。四、防疫科每月對轄區(qū)內(nèi)的門診和住院日志進(jìn)行一次檢查核對。五、醫(yī)院防保人員應(yīng)根據(jù)傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法對甲、乙、丙類傳染病疫情按要求時(shí)限網(wǎng)上直報(bào)。六、醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療過程中,對疑似或確診甲、乙、丙類傳染病不按要求瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào),一經(jīng)查實(shí)將

25、給予教育、經(jīng)濟(jì)處罰,并及時(shí)補(bǔ)報(bào),情節(jié)嚴(yán)重者按傳染病防治法規(guī)定追究行政、法律責(zé)任。傳染病管理獎罰制度做好疫情報(bào)告工作,是每個醫(yī)務(wù)人員的法定職責(zé)。加強(qiáng)對傳染病報(bào)告管理是醫(yī)院質(zhì)量管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。根據(jù)傳染病管理要求,現(xiàn)制定以下獎罰制度:一、 傳染病應(yīng)按時(shí)間(甲類6小時(shí)內(nèi),乙類12小時(shí)內(nèi))要求填好疫情卡,并上報(bào)。二、 填卡要求:1、 字跡工整,不潦草,不漏報(bào),無錯別字,無涂改,住址詳細(xì),內(nèi)容與病歷相同。2、 發(fā)現(xiàn)漏報(bào),錯報(bào)或填報(bào)項(xiàng)目不全均納入醫(yī)院考核管理。三、 管理辦法:1、 管理人員要定期或不定期檢查和抽查,有問題報(bào)醫(yī)務(wù)科。2、 醫(yī)務(wù)科提出整改措施,限期整改。3、 對不能按規(guī)定實(shí)施,導(dǎo)致傳染病報(bào)

26、告率未達(dá)98%,每下降1%,罰科室獎金50元;疫情卡片填寫要求準(zhǔn)確率達(dá)100% ,每下降1%罰科室50元。傳染病首診負(fù)責(zé)制度一、 凡經(jīng)掛號的病人,各科醫(yī)務(wù)人員均需做到“誰首診、誰負(fù)責(zé)”,不得相互推諉。二、 首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷,發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者,應(yīng)認(rèn)真書寫門診病歷,并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。三、 對邊緣性疾病患者,首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí),可請有關(guān)科室會診。四、 對危重、體弱、殘疾的病人,若需轉(zhuǎn)科,由首診醫(yī)師與有關(guān)科室聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護(hù)送及交接病人的工作。五、 需轉(zhuǎn)院治療的病人,經(jīng)科主任同意,同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系。六、 若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或?qū)е?/p>

27、傳染病的誤診、漏診者,必須追究首診醫(yī)師的責(zé)任。門診日志管理制度一、 門診醫(yī)生接診后,必須根據(jù)門診日志上的項(xiàng)目,逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,不得缺項(xiàng)。二、 門診日志填寫的字跡要清楚,內(nèi)容要明確、具體,醫(yī)生要簽全名。不得隨意撕毀。三、 門診日志必須統(tǒng)一使用上級衛(wèi)生部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),每本日志使用結(jié)束后,須交到醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室統(tǒng)一保存,保存期三年。四、 門診日志由醫(yī)務(wù)科每月定期檢查1-2次,對填寫不合格的門診日志要給與批評,限期改正,對執(zhí)行較差的科室要在醫(yī)院綜合考核會給與相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰,以促進(jìn)門診日志的書寫質(zhì)量。醫(yī)療廢棄物管理處罰制度為落實(shí)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和陜西省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理規(guī)范,規(guī)范我院各科室對醫(yī)療廢物的管理,有

28、效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境的產(chǎn)生危害?,F(xiàn)制定如下處罰制度。醫(yī)院醫(yī)療廢物管理委員會將按照管理要求標(biāo)準(zhǔn)不定期對各科室醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督,未達(dá)到以下要求的均給與處罰100-200元;1、科室未設(shè)醫(yī)療廢物管理監(jiān)控員的;2、科室未對醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員相關(guān)知識培訓(xùn)的;3、未將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或容器的;4、未對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記或者未保存登記資料的;5、將醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝的;6、將醫(yī)療垃圾私自外賣的加倍處罰;7、對違反醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例未認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度的科室,要追究科室負(fù)責(zé)人并責(zé)令限期改正,逾期不改正的加倍處罰。醫(yī)療廢物處置方案1、根據(jù)醫(yī)療廢

29、物的類別,將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物,容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定的包裝或者容器內(nèi)。2、在盛裝醫(yī)療廢物前,應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查,確保無破損,滲漏和其他缺陷 。3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。4、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關(guān)的廢物管理,依照相關(guān)法律,行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定,標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)準(zhǔn)和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物,應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理,然后按感染性廢物收集處理。6、各科室人員和廢物管理專人每天

30、進(jìn)行交換時(shí),必須填寫醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移三聯(lián)單并簽字。并集中放置點(diǎn)專用點(diǎn)統(tǒng)一由取得市環(huán)保行政主管部門許可的處置單位處置。醫(yī)療廢物管理制度一、 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理。樓內(nèi)門前放置紙簍,存放生活垃圾,并由清潔工負(fù)責(zé)收集處理;二、 將醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴(yán)格分開,生活垃圾用黒袋子,醫(yī)療垃圾用黃袋子。三、 各科室將醫(yī)用垃圾分類放置。每天由總務(wù)科指定專人統(tǒng)一回收。四、 各科室將隔離的傳染病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋包裝,并密封。五、 醫(yī)療廢物由總務(wù)科負(fù)責(zé)回收,并將密封的廢物袋存放在醫(yī)療廢物暫時(shí)存放點(diǎn)。定期交衛(wèi)生局指定廠家回收,并做好登記,資料保存3年。污水處理由總務(wù)科專人負(fù)責(zé)管理,并做好登記醫(yī)療廢

31、物交接登記制度一、總務(wù)科回收醫(yī)療廢物時(shí)要認(rèn)真填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療廢物處置運(yùn)送交接單一式二聯(lián),以備查驗(yàn);二、醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清,每日匯總,總務(wù)科要認(rèn)真填寫醫(yī)療廢物暫存處每日醫(yī)療廢物匯總表,并將同科室填寫的內(nèi)部醫(yī)療廢物處置運(yùn)送交換單附在匯總表后面,以備查驗(yàn);三、各科室填寫各類表單時(shí)項(xiàng)目要填寫齊全,包括:醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室,產(chǎn)生日期,類別,重量及需要的特別說明等,雙方經(jīng)辦人簽名;四、總務(wù)科定期將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單一式二聯(lián)分別保存,保存時(shí)間三年。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全,有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒、乙肝病毒,特制定防護(hù)措施:一、 醫(yī)務(wù)人員接觸病原物質(zhì)時(shí),應(yīng)采取

32、以下防護(hù)措施:1.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療護(hù)理操作時(shí)必須戴手套,操作完畢,脫去手套后立即洗手,必要時(shí)進(jìn)行手消毒。2.在診療操作過程中,有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩防護(hù)鏡;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí),還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3.醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損,在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。4.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中,要保證充足的光線,并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5.使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲透的

33、利器盒內(nèi),或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置,也可使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器,以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。二、 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病、乙肝病毒職業(yè)暴露后,應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施:1.用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚,用生理鹽水沖洗粘膜。2.有傷口、應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液,再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗;禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3.局部的傷口沖洗后,應(yīng)當(dāng)用消毒液,如75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒,并包扎傷口;被暴露的粘膜,應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。三、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病、乙肝病毒職業(yè)暴露后,應(yīng)

34、當(dāng)立即向科室院內(nèi)感染監(jiān)控員及醫(yī)院感染辦匯報(bào),有關(guān)部門要立即采取預(yù)防性用藥并給于隨訪和咨詢。1.預(yù)防性用藥在發(fā)生艾滋病、乙肝病毒職業(yè)暴露后盡早開始,最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施,最遲不超過24小時(shí);即使超過24小時(shí),也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。2.被HBA陽性病人血液體液污染的銳器刺傷,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白,同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查,陰性者皮下注射乙肝疫苗;10vg、5vg、5vg(按0、1、6月時(shí)間進(jìn)行注射)。3.醫(yī)院感染辦要對職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記、內(nèi)容包括,職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間,地點(diǎn)及經(jīng)過損傷部位及程度;暴露源種類、處理方法和處理經(jīng)過及預(yù)防性用藥情況;定期檢測和隨訪情況。并定時(shí)向上級匯報(bào)。院

35、內(nèi)死亡病例報(bào)告管理制度一、 在醫(yī)療過程患者死亡后,需填報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書。二、 醫(yī)務(wù)科對死亡病例調(diào)查核實(shí),在死亡證明書上加蓋公章。三、 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在開具死亡證明書后7天內(nèi),完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。四、 病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書的保存與管理,協(xié)助上級部門調(diào)查。五、 醫(yī)務(wù)科要定期檢查各科室死亡報(bào)告情況,并對公共衛(wèi)生科網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定期督導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。醫(yī)院院感工作計(jì)劃 在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下,院感科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、積極協(xié)作,認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、中華人民共和國傳染病防治法、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器

36、械清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范等法律法規(guī),全院人員參與,共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作,有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。主要目標(biāo):一、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)率達(dá)90%以上,培訓(xùn)合格率達(dá) 100%。持證上崗率100%。二、滅菌合格率達(dá)100%、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率98%;使用中消毒液合格率100%;無菌器械保存液合格率100;滅菌物品合格率達(dá)100%。三、院感發(fā)病率低于8%;院感漏報(bào)率5%。四、傳染病人隔離率為98%;疫情上報(bào)100%;及時(shí)率98%;漏報(bào)率90%。五、醫(yī)療廢物回收率100%。六、抗生素使用率40%。 保證措施一、加強(qiáng)教育培訓(xùn)1、每季度科室組織醫(yī)院感染

37、相關(guān)知識培訓(xùn)一次,并做好筆記。2、院感辦全年組織全院院感知識講課兩次。醫(yī)院感染知識培訓(xùn)納入本年度工作重點(diǎn)。采取多種形式進(jìn)行全員培訓(xùn),試卷考核,提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識。3、落實(shí)新職工崗前培訓(xùn)。4、特種壓力容器操作人員、疫情直報(bào)人員進(jìn)行專門培訓(xùn),持證上崗。5、對醫(yī)療廢物專職人員進(jìn)行培訓(xùn)。6、院感專職人員參加參加省、市級舉辦的院感繼續(xù)教育培訓(xùn)班,以了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢、新動態(tài),提高我院感染管理水平。二、落實(shí)消毒隔離制度,加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測與評價(jià)1、供應(yīng)室滅菌合格率必須是100%,每鍋B-D實(shí)驗(yàn),每周生物監(jiān)測,每包化學(xué)監(jiān)測。疑似或不合格滅菌物品不得進(jìn)入臨床科室。消毒物品不

38、得檢查出致病微生物,滅菌物品不得檢出任何微生物。各科使用的消毒滅菌液根據(jù)性能按時(shí)更換,器械按規(guī)定及時(shí)消毒滅菌。使用中的各種導(dǎo)管按規(guī)定進(jìn)行消毒更換。2、各科室每雙月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測,并在院感通迅上匯總、分析、反饋。3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理工作。今年在去年培訓(xùn)的基礎(chǔ)上,開展手衛(wèi)生的目標(biāo)監(jiān)測。不定期地下科室檢查醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。三、加強(qiáng)院感監(jiān)測,實(shí)行醫(yī)院暴發(fā)預(yù)警報(bào)告1、嚴(yán)格醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范執(zhí)行,每月繼續(xù)手術(shù)切口監(jiān)測。2、充分發(fā)揮臨床感控管理小組作用,及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,落實(shí)24小時(shí)報(bào)病制度;盡早送標(biāo)本,進(jìn)行病原學(xué)檢查,根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療;3、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集

39、性病例(同類病例3例),實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報(bào)告。分析并調(diào)查傳染源,采取有效措施控制傳播途徑,杜絕惡性院感事件的發(fā)生。4、做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)工作,各科室將每次受到職業(yè)暴露及損傷的人員上報(bào)到院感科,院感科做好登記,保護(hù)易感人群,有效控制醫(yī)院感染。四、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法,確保傳染病管理工作落實(shí)1、組織全院傳染病知識培訓(xùn)二次,根據(jù)每年傳染病的實(shí)際發(fā)生情況及時(shí)組織相關(guān)學(xué)習(xí)。做到早發(fā)現(xiàn),早診斷。2、門診嚴(yán)格實(shí)行預(yù)檢分診制度。落實(shí)各級人員職責(zé),做好隔離工作,避免交叉感染。3、隨機(jī)抽查門診日志的登記,遵循首診負(fù)責(zé)制,嚴(yán)格報(bào)告時(shí)限,避免漏報(bào)。五、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、儲存、外運(yùn)管理,杜絕泄漏事件

40、1、醫(yī)療廢物按要求分類放置,密閉運(yùn)送,包裝袋有標(biāo)識,出科有登記。專人回收有簽字,送醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)集中放置。2、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移單由專職人員填寫,并保存存根備查。六、加強(qiáng)抗生素的使用管理1、認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,實(shí)行分類管理,每月統(tǒng)計(jì)各科抗生素使用量及抗生素使用比例,并在院感會議上公布。2、減少預(yù)防用藥,做好培養(yǎng),監(jiān)測耐藥菌。專用桶運(yùn)運(yùn)送(運(yùn)送中防止造成容器破損、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和直接接觸身體)醫(yī)療廢物集中處置單位回收(醫(yī)療廢物集中處置單位與醫(yī)院共同填寫危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移單暫時(shí)貯存地(1) 及時(shí)清潔、消毒運(yùn)送工具。(2) 醫(yī)療廢物不得露天存放,暫存時(shí)間不得超過2天,病理性廢物應(yīng)低溫暫存

41、)每天下午四點(diǎn),總務(wù)科專人負(fù)責(zé)回收并登記(回收時(shí)要注意檢查容器的標(biāo)識、標(biāo)簽、封口)科室指定專人轉(zhuǎn)交,登記(登記內(nèi)容:來源、種類、數(shù)量或重量、交接時(shí)間、最終去向、經(jīng)辦人)(放入容器的感染性廢物,病理性廢物,損傷性廢物不得取出)當(dāng)事人分類放置于專用黃色容器(醫(yī)療廢物分五類:感染性,病理性,損傷性,藥物性,化學(xué)性)(存放容器貼有標(biāo)簽,標(biāo)明科室,日期,醫(yī)療廢物類別)醫(yī)療廢物產(chǎn)生后 醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作流程醫(yī)療用品進(jìn)醫(yī)院進(jìn)科室(科室后要分別進(jìn)行各項(xiàng)等登記)醫(yī)院感染管理工作流程院長感染監(jiān)控分管副院長院內(nèi)感染發(fā)病率監(jiān)測醫(yī)院感染科辦公室院感管理委員會室內(nèi)環(huán)境清潔、消毒重點(diǎn)科室管理(急診、兒科、口腔、婦科人流室

42、、各科治療室)常規(guī)消毒(消毒藥械、紫外線消毒、一次性醫(yī)療用品回收)各類人員健康防護(hù)管理傳染病留察隔離(腸道、肝?。┙ㄖl(wèi)生學(xué)管理抽血處 人員著裝、無菌技術(shù)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理、綠化、美化尸體衛(wèi)生處理(太平間清潔、消毒處理)被褥、衛(wèi)生材料洗滌、消毒(清污物品調(diào)換處置)污水、污物及有害物質(zhì)處理建筑衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)嚴(yán)格劃分)環(huán)境監(jiān)測、衛(wèi)生布局管理抗菌藥物合理應(yīng)用管理,病歷書寫規(guī)范管理報(bào)卡完整率、隔離、污物處理傳染病報(bào)卡(35種傳染病,8種性病,神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤與惡性腫瘤、一次性醫(yī)療用品 保管、使用、毀型、回收常規(guī)消毒(消毒液使用、紫外線消毒、無菌技術(shù)污物處理)特殊病房消毒隔離(重點(diǎn)科室人

43、員防護(hù)處理)病房傳染病管理(消毒、隔離、污物處理)細(xì)菌分布情況調(diào)查,耐藥菌情況的調(diào)查感染發(fā)病率調(diào)查年度計(jì)劃培訓(xùn)消毒隔離職業(yè)防護(hù)院感培訓(xùn)一次性醫(yī)療用品管理重點(diǎn)科室管理室內(nèi)環(huán)境保潔標(biāo)本處理 一次性物品處理化驗(yàn)單消毒處理、常規(guī)消毒(消毒藥械、紫外線)有害、有毒、污物處理作業(yè)勞動衛(wèi)生(職工防護(hù)、體檢)、生物安全 抽血處人員著裝、無菌技術(shù)總務(wù)修定制度操作流 程院內(nèi)感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測醫(yī)療廢棄物管理其它部門醫(yī)技門診住院供應(yīng)室手術(shù)室院抗生素指導(dǎo)小組重點(diǎn)科建立完整的醫(yī)療檔案、監(jiān)督免疫接種新職工、職業(yè)防護(hù)院感知識培訓(xùn)、在職、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員、(醫(yī)療、保健)空氣凈化、消毒、傳染源隔離、室內(nèi)常規(guī)消毒清潔消毒物品衛(wèi)生學(xué)管理器

44、械消毒,一次性物品回收、毀型物品消毒、滅菌(效果監(jiān)測)醫(yī)院感染病報(bào)告卡 報(bào)告日期: 年 月 日病人姓名: 性別: 年齡 : 住院號:住址:入院診斷:1、2、3、聯(lián)系電話:入院日期:感染日期:感染診斷:1、 2、病原學(xué)檢查: 是 否WBC計(jì)數(shù) 1.5109 L 標(biāo)本名稱:填表說明:1、醫(yī)院感染病歷由報(bào)告人于24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染辦。報(bào)告人必須是病人經(jīng)治醫(yī)師。2、 醫(yī)院院感辦發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染趨勢,應(yīng)隨時(shí)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科。3、 如調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí),應(yīng)于6小時(shí)之內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。病原體:報(bào)告科室: 報(bào)告人:易感因素調(diào)查:糖尿病 肝硬化 抗生素泌尿道插管 放療 化療動靜脈插管 使

45、用呼吸機(jī)免疫抑制劑 人工裝置 營養(yǎng)不良 引流管 手術(shù) 其他 備注:醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)(一)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn),制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施; (二)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求,對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見; (三)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃,并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià); (四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施,明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任; (五)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)

46、及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案 (六)建立會議制度,定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題; (七)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見; (八)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作,根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn),制定管理制度,并組織實(shí)施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測,采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率;發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí),及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科,并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、督促

47、本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度,做好個人防護(hù)。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測,采取有效措施,降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,做好登記,并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理專(兼)職人員職責(zé)一、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo);二、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋,針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施;三、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析,并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告;四、對醫(yī)院的清潔

48、、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo);五、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo);六、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo);七、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析,提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理;八、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作;九、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作;十、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核;十一、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則,做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。5.掌握自我防護(hù)知識正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作,預(yù)防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn),查找感染源,感染途徑,控制蔓延,積極治療病人,如實(shí)填表報(bào)告;發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí),及時(shí)報(bào)告感染管理科,并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病,按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告院感辦。 - 43 -43

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