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1、腫瘤患者的感染問題,安醫(yī)大二附院感染科 葉珺,感染 腫瘤化療患者最常見的并發(fā)癥和主要的死亡原因 造血系統(tǒng)腫瘤，死于感染的患者約占75%。 實體腫瘤患者，死于感染的患者目前約占50%,腫瘤患者感染的特點 臨床抗菌藥物使用 5W原則 3R原則 粒細(xì)胞缺乏患者抗感染治療 腫瘤相關(guān)的真菌感染,一、腫瘤患者感染的特點,惡性腫瘤患者本身即有免疫缺陷； 腫瘤切除手術(shù)導(dǎo)致人體正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，致使生理性局部防御屏障被破壞； 長期保留中心靜脈導(dǎo)管、接受靜脈營養(yǎng)支持； 反復(fù)、多次接受化療、放療，破壞固有免疫防御機制和屏障，多數(shù)患者存在粘膜炎； 營養(yǎng)衰竭，加重免疫功能障礙； 微生態(tài)環(huán)境被破壞，多為機會致病菌感染

2、; 不同于血液系統(tǒng)疾病，病程漫長,一、腫瘤患者感染的特點,除粒缺（500/mm3）、發(fā)熱外，值得重視的有 免疫抑制狀態(tài) CD4+100/ml,一、腫瘤患者感染的特點,感染的診斷較一般患者難度增加 僅按照體溫、WBC計數(shù)及分類往往不能診斷和排除是否存在感染 腫瘤患者尤其是伴粒細(xì)胞缺乏其發(fā)生感染往往較為隱匿，且缺乏典型臨床表現(xiàn),腫瘤患者的易感因素,真菌 病毒感染 (10-15%),細(xì)菌性感染 (85-90%),一、腫瘤患者感染的特點,二、抗菌藥物的臨床應(yīng)用,5W原則,Whether Where What Which When,Whether：是否存在感染,Where：感染的可能部位,口腔粘膜、食道

3、、鼻腔、鼻竇 胸腔、肺 腹腔、胃腸道、肝臟、膽道泌尿道等 中心靜脈插管 傷口，局部蜂窩織炎等 中樞神經(jīng)系統(tǒng),What：可能的致病菌,不同時間 不同感染部位 呼吸道、胸腔 G+球菌：葡萄球菌 G-桿菌：肺克、銅綠、不動桿菌以及陰溝腸桿菌等 真菌：念珠菌、曲霉菌等 腹腔、盆腔 G-桿菌(腸桿菌屬)、腸球菌、厭氧菌等 皮膚、導(dǎo)管相關(guān)性 G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌) 不同地域、不同病區(qū)的流行病學(xué),Make empirical therapy more effective,Patient ? Etiology ? Resistance ?,正確抗生素 =敏感的抗生素 +覆蓋的抗菌譜,+,正確的劑

4、量和給藥方式 正確給藥途徑：作用于感染部位 必要時聯(lián)合用藥,Which：臨床選用何種抗生素治療,Adequate Therapy：同時滿足下列個方面,Right time 恰當(dāng)?shù)臅r機 Right patient 合適的患者 Right antibiotics 正確的抗菌藥物,3R原則,二、臨床抗菌藥物的應(yīng)用,需要掌握的三個要素 臨床微生物學(xué) 抗菌藥物 患者的生理病理免疫狀態(tài),Which：臨床選用何種抗生素治療,濃度依賴性抗菌藥物： 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 兩性霉素 甲硝唑 時間依賴性抗菌藥物 短/無PAE 內(nèi)酰胺類 紅霉素 長PAE 萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 阿奇霉素、克拉霉素 氟康唑 選

5、擇靶組織濃度高的抗生素,When：停用抗生素時機,美國胸科學(xué)會2005年修訂的HAP處理指南: 恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14-21天縮短至710天 只要證明病原體不是ADR的銅綠假單胞菌及不動桿菌，而且對初始治療有良好反應(yīng)。 我國抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 療程因感染不同而異 一般是體溫正常，癥狀消失后72- 96 h 對于特殊的疾病，療程要延長,When：停用抗生素時機（腫瘤患者）,能否停用抗生素取決于 患者自身的免疫狀態(tài)、感染的部位和致病菌種類 免疫功能恢復(fù)狀況，N500/mm3或CD4+200/mm3 治療后臨床療效評價顯效以上，細(xì)菌培養(yǎng)顯示病原菌被清除 呼吸道感染細(xì)菌學(xué)檢查

6、病原菌被清除或經(jīng)臨床討論認(rèn)定為定植菌，CPIS6分 注重感染灶清除、引流、導(dǎo)管等處理,經(jīng)驗性選擇抗菌藥物的依據(jù) 最常見的重要病原菌感染類型 重要的感染部位 患者所在醫(yī)院分離的病原菌敏感實驗的現(xiàn)狀 患者存在的既往臟器功能不全情況 患者的藥物過敏史 對患者感染危險性的評價 患者既往抗菌素應(yīng)用的情況,三、粒細(xì)胞缺乏患者抗感染治療,對患者危險性的評價（NCCN）高危患者,有重要的多種伴隨疾病 未控或進(jìn)展的腫瘤 有肺炎的臨床表現(xiàn) 臨床狀態(tài)不穩(wěn)定 骨髓移植的患者 肝、腎功能不全 預(yù)計會出現(xiàn)嚴(yán)重、持續(xù)的骨髓抑制（N100，持續(xù)7天） 發(fā)熱時為住院患者,三、粒細(xì)胞缺乏患者抗感染治療,對患者危險性的評價（NCC

7、N）低危患者 臨床癥狀穩(wěn)定 肝、腎功能正常 非移植的實體瘤患者 門診患者,三、粒細(xì)胞缺乏患者抗感染治療,三、粒細(xì)胞缺乏患者抗感染治療,幾種產(chǎn)酶的主要細(xì)菌,粒細(xì)胞缺乏感染抗菌素的應(yīng)用原則,廣譜 高效殺菌劑 劑量足夠 靜脈給藥,三、粒細(xì)胞缺乏患者抗感染治療,ESBLs的治療,碳青霉烯類加/不加氨基糖甙類 內(nèi)酰胺抗菌素與酶的復(fù)合劑 頭霉素類（如頭孢西?。┎糠钟行?四代頭孢菌素部分有效 第三代喹喏類、氨基糖甙類等若藥敏試驗敏感，可能有效,三、粒細(xì)胞缺乏患者抗感染治療,BushI型B-內(nèi)酰胺酶,又稱AmpC酶 可降解所有的三代頭孢 并不被酶抑制劑如舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦抑制 四代頭孢、碳青酶烯類有效

8、,三、粒細(xì)胞缺乏患者抗感染治療,2011年CHINET 15家醫(yī)院24829株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）,對碳青霉烯類的耐藥率為4.6%； 對阿米卡星、磷霉素和兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率10%,2011年CHINET 15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,2011年CHINET 15家醫(yī)院6723株不動桿菌屬(鮑曼不動88.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）,對多黏菌素的耐藥率低 對亞胺培南、美羅培南的耐藥率60%（） 對兩種舒巴坦合劑的耐藥率（40%-60%） 對多數(shù)抗菌藥的耐藥率60%,CHINET各醫(yī)院銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率,對碳青霉烯類的耐藥率40%,CHINET各醫(yī)院不動

9、桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率,對碳青霉烯類的耐藥率50%,2011年15家醫(yī)院16233株非發(fā)酵菌耐藥率（%）,銅綠假單胞菌可選抗生素,抗假單胞菌青霉素類 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸 抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯類 美羅培南、亞胺培南、比阿培南（只要敏感仍可選用，多要聯(lián)合） 氨基糖苷類 阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素 氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素,多為聯(lián)合或上述藥過敏而選用,銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥在理論上的益處 延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn) 具有協(xié)同抗菌作用 常用的

10、聯(lián)合治療方案 -內(nèi)酰胺類+氨基甙類 頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷類 頭孢他啶+氨基甙類 頭孢吡肟+氨基甙類 -內(nèi)酰胺類+喹諾酮類 頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF 頭孢他啶+ CIP或LVF 頭孢吡肟+ CIP或LVF,2005 ATS； 2007 IDSA,銅綠假單胞菌選擇方案與推薦劑量,2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識,鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇,2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識草案,鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案,鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案,兩種抗菌藥物聯(lián)合,三種抗菌藥物聯(lián)合,含舒巴坦合劑或舒巴坦 米諾

11、環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類,含舒巴坦合劑或舒巴坦多西環(huán)素碳青霉烯類,2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識草案,2011年15家醫(yī)院MSSA(2954株)與MRSA(3033株)的耐藥率（%）,MRSA的耐藥率MSSA 約80%和71%的MRSA對TMP/SMZ和磷霉素敏感 MSSA對內(nèi)酰胺類、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率10%（TMP/SMZ 16.6%） 無利奈唑胺或替考拉寧耐藥株,2011年15家醫(yī)院MSCNS(829株)和MRCNS(2500株)的耐藥率（%）,MRCNS的耐藥率MSCNS MRCNS的耐藥率MRSA，但MRCNS對對TMP

12、/SMZ的耐藥率為65.2%MRSA（20.1%） 無利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素耐藥株 MRCNS中89%、76%和75.5%的菌株對利福平、氨芐西林/舒巴坦和磷霉素敏感,2011年15家醫(yī)院糞腸球菌(2062株)和屎腸球菌(2073株)的耐藥率（%）,屎腸球菌的耐藥率糞腸球菌，但氯霉素反之 糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低 少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥,經(jīng)驗性選擇抗菌藥物的依據(jù) 最常見的重要病原菌感染類型 重要的感染部位 患者所在醫(yī)院分離的病原菌敏感實驗的現(xiàn)狀 患者存在的既往臟器功能不全情況 患者的藥物過敏史 對患者感染危險性的評價 患者既往抗菌素

13、應(yīng)用的情況,三、粒細(xì)胞缺乏患者抗感染治療,經(jīng)驗性使用抗菌藥物,腫瘤患者深部真菌感染的發(fā)生已成為感染相關(guān)死亡的主要原因之一,免疫抑制：惡性腫瘤、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療、放療等 中性粒細(xì)胞減少：腫瘤侵犯骨髓、化療、放療 長期、大量接受廣譜抗菌素治療 體內(nèi)留置導(dǎo)管：外周及中心靜脈導(dǎo)管、支架放置 惡液質(zhì)狀態(tài)等,四、腫瘤相關(guān)的真菌感染,念珠菌是最常見的醫(yī)院內(nèi)感染真菌，約占80% 白念 光滑 熱帶 近平滑 其他：克柔、葡萄牙 隱球菌：引發(fā)腦膜炎、腦膜腦炎 曲霉菌 ：初期多在肺，以后播散至全身 毛霉菌 ：侵犯血管造成損害，有組織壞死傾向,四、腫瘤相關(guān)的真菌感染,真菌感染的診斷：,淺表部位：

14、如鵝口瘡、食道炎、陰道炎、會厭炎等 侵襲性感染：在血及無菌部位培養(yǎng)（+）或在體液中發(fā)現(xiàn)菌體,四、腫瘤相關(guān)的真菌感染,深部真菌感染的診斷,確診： 經(jīng)活體組織檢查或尸解證實有真菌侵入性感染的組織學(xué)改變 除尿液或痰液中，在兩個單獨、正常無菌的封閉體腔內(nèi)或器官中發(fā)現(xiàn)真菌證據(jù) 可疑感染 靜脈穿刺血培養(yǎng)（+） 任何單一封閉，正常無菌腔內(nèi)或器官中真菌培養(yǎng)（+） 留置的導(dǎo)管尖部培養(yǎng)的真菌菌落15個 外科深部感染的壞死部位真菌培養(yǎng)（+）,四、腫瘤相關(guān)的真菌感染,經(jīng)驗性抗真菌治療：,粒細(xì)胞缺乏超過一周的患者經(jīng)驗應(yīng)用廣譜抗菌素?zé)o效 即使血培養(yǎng)陰性，當(dāng)患者有新的感染癥狀出現(xiàn)或適當(dāng)?shù)目垢腥局委熀笕约又?對高危狀態(tài)且有真菌寄殖的患者,四、腫瘤相關(guān)的真菌感染,多烯類 唑類 咪唑類 三唑類 嘧啶類 棘白霉素類 丙烯胺類,四、腫瘤相關(guān)的真菌感染,當(dāng)常規(guī)抗真菌治療無效時如何處理?,安全范圍內(nèi)加大劑量 聯(lián)合用藥 提高宿主的抵抗力 造血細(xì)胞刺激因子 粒細(xì)胞輸注,四、腫瘤相關(guān)的真菌感染,謝謝您的聆聽！,