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1、第六章 血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 李 欣,學(xué)習(xí)內(nèi)容,第二節(jié) 血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體 征的護(hù)理 第三節(jié) 貧血,教學(xué)目標(biāo),掌握出血或出血傾向、發(fā)熱、貧血的常見護(hù)理診斷/問題、護(hù)理措施。 掌握貧血及各類貧血的概念。 掌握貧血嚴(yán)重度的劃分標(biāo)準(zhǔn)。 掌握四種貧血的常用護(hù)理診斷/問題、護(hù)理措施、健康指導(dǎo)的異同點。 熟悉四種貧血的臨床表現(xiàn)。 了解四種貧血的病因與發(fā)病機(jī)制、實驗室及其他檢查、診斷要點、治療要點,第二節(jié) 血液系統(tǒng)疾病病人 常見癥狀體征的護(hù)理,動動腦,大家熟悉的血液病有哪些？ 血液系統(tǒng)疾病病人的常見癥狀體征 有哪些,第二節(jié)血液系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理,出血或出血傾向 發(fā)熱

2、骨、關(guān)節(jié)疼痛 貧血,出血或出血傾向,病因 血小板數(shù)目減少及功能異常 毛細(xì)血管脆性或通透性增加 血漿中凝血因子缺乏以及循環(huán)血液中抗凝血物質(zhì)增加,出血的部位,出血的部位可遍及全身： 皮膚、牙齦、鼻腔出血最為多見 關(guān)節(jié)腔、肌肉、眼底、內(nèi)臟出血 嚴(yán)重時可發(fā)生顱內(nèi)出血 血管脆性增加、血小板異常的出血多表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點、瘀斑 凝血因子缺乏的出血常有關(guān)節(jié)腔出血和軟組織血腫,常用護(hù)理診斷/問題,有損傷的危險：出血 與血小板減少、凝血因子缺乏、血管壁異常有關(guān)。 恐懼 與出血量大或反復(fù)出血有關(guān),護(hù)理措施,有損傷的危險：出血 1）病情觀察：皮膚黏膜出血易被發(fā)現(xiàn)，但顱內(nèi)及內(nèi)臟出血不易被及時察覺，要警惕。 2）一般護(hù)

3、理：飲食、休息 飲食 ： 高蛋白、高維生素、易消化軟食或半流質(zhì) 禁食過硬、過于粗糙的食物 防止便秘,病例: 患者, 男, 50 歲, 再生障礙性貧血。因吃油炸饃片, 食后患者自感咽部有異物, 癥狀逐漸加重, 直至講不出話來, 口唇紫紺, 發(fā)現(xiàn)舌根部有3cm3cm 血泡, 急速用消毒針頭刺破, 無菌棉球加云南白藥按壓局部癥狀緩解,護(hù)理措施,2）一般護(hù)理： 活動： 出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無需限制； 若血小板計數(shù)50109/L，應(yīng)減少活動，增加臥床休息時間； 嚴(yán)重出血或血小板計數(shù)20109/L者，必須絕對臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理,各部位出血的預(yù)防與護(hù)理,皮膚出血防護(hù)：避免人為的

4、損傷。 鼻出血防護(hù)：防止干燥出血；避免人為誘發(fā)出血。 忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用腎上腺素 棉球填塞止血，大量出血用凡士林油紗條填塞。 口腔、牙齦出血防護(hù)：避免損傷。軟毛刷刷牙， 忌用牙簽剔牙，避免堅硬食物。牙齦滲血時，可 局部用腎上腺素棉球、明膠片、三七粉、云南白 藥,各部位出血的預(yù)防與護(hù)理,關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫防護(hù)： 減少活動量； 一旦發(fā)生出血，立即停止活動，臥床休息； 關(guān)節(jié)腔出血：宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者：測量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時可采取局部壓迫止血；出血停止后，改為熱敷,各部位出血的預(yù)防與護(hù)理,眼底、顱內(nèi)出血防護(hù)： 若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底

5、出血。應(yīng)盡快讓病人臥床休息，減少活動，避 免揉擦眼睛； 若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射 性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不、對光反射 遲鈍等顱內(nèi)出血征象時，及時通知醫(yī)生，做好 急救配合工作,顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施,立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)； 隨時吸出嘔吐物，保持呼吸道通暢； 吸氧； 迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時進(jìn)行輸血或成分輸血； 留置導(dǎo)尿； 觀察并記錄病人生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化，做好交接班,護(hù)理措施,3）輸血或成分輸血的護(hù)理 輸血前認(rèn)真核對 血小板取回后盡快輸入 新鮮血漿采集后6h內(nèi)輸

6、完 觀察有無輸血反應(yīng),護(hù)理措施,恐懼 1）心理護(hù)理：溝通、解釋、疏導(dǎo)（如扼要解釋出血原因、如何避免加重等） 2）增加安全感：住院環(huán)境、避免刺激、護(hù)士形象,發(fā)熱,發(fā)熱是血液病人的常見癥狀。 特點：持續(xù)時間長、熱型不一、一般抗生素效 果不佳，易繼發(fā)感染且不易控制。 原因：白細(xì)胞減少和功能缺陷、免疫抑制劑應(yīng) 用、貧血營養(yǎng)不良致機(jī)體抵抗力低、腫 瘤細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱因子,常用護(hù)理診斷,體溫過高 與感染、腫瘤細(xì)胞的高度分化 與增生有關(guān),護(hù)理措施,休息：臥床休息，室溫20-240C、濕度55% 60%、通風(fēng)、保暖，穿透氣、棉質(zhì)衣服。 補充營養(yǎng)及水分： 高熱量、高維生素、高蛋白半流或軟食； 注意飲食衛(wèi)生；

7、 指導(dǎo)病人攝取足夠水分，每天2000ml,必要時可遵醫(yī)囑補液,病例: 患者, 女, 32 歲, 白血病。晚餐吃午餐肉罐頭300g, 剩余部分翌日午前10 時吃盡, 45min 后, 患者腹痛、腹瀉、嘔吐, 嘔吐物為胃內(nèi)容物, 繼之便血, 嘔吐洗肉水樣物, 當(dāng)時面色蒼白, 立即補液、糾酸、止血、止痛、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜, 癥狀逐漸加重, 經(jīng)搶救無效死亡,護(hù)理措施,降溫： 物理降溫，冰敷前額及大血管經(jīng)過的部位， 禁止使用酒精擦浴。 遵醫(yī)囑合理給予藥物降溫。 密切觀察體溫與脈搏變化及降溫后的反應(yīng)。 及時更衣、保持皮膚清潔、干燥。 注意保暖、防止受涼,護(hù)理措施,病情觀察與診治配合 監(jiān)測體溫并記錄 觀察感

8、染癥狀、體征變化 協(xié)助標(biāo)本采集、送檢 （如何正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本？） 正確用藥、觀察用藥反應(yīng),護(hù)理措施,皮膚護(hù)理 高熱病人及時擦洗和隨時更換汗?jié)竦囊挛锏?預(yù)防壓瘡 女性會陰部清潔 口腔護(hù)理：勤用漱口液含漱30秒,良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣,表現(xiàn)為局部或全身骨、關(guān)節(jié)疼痛以及壓痛或叩擊痛。 多發(fā)性骨髓瘤的病人大多數(shù)以骨痛為首發(fā)癥狀,骨、關(guān)節(jié)疼痛,護(hù)理診斷/問題,疼痛 與腫瘤細(xì)胞浸潤并破壞骨質(zhì)有關(guān),護(hù)理措施,適度活動與休息 疼痛明顯時，臥床休息，讓 關(guān)節(jié)處于功能位。疼痛緩解時，不可活動過度。 放松療法 用病人感興趣的東西，分散病人注 意力，采取局部按摩、熱敷等物理療法減輕疼。 應(yīng)用止痛劑 遵醫(yī)囑用止痛藥。 合

9、理飲食 進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，避免 辛辣刺激食物,貧血（anemia,護(hù)理診斷及措施,活動無耐力 與貧血導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)。 休息與運動：輕度無需限制、中度增加臥床時間、重度臥床休息。 給氧：改善組織缺氧,護(hù)理診斷及措施,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與造血物質(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失有關(guān)。 飲食護(hù)理：高蛋白、高維生素、易消化 輸血或成分輸血護(hù)理：遵醫(yī)囑輸血或紅細(xì)胞、 認(rèn)真核對、輸血速度、觀察輸血反應(yīng)。 預(yù)防感染,預(yù)防感染,病情監(jiān)測：體溫、查找感染灶、采集標(biāo)本、特別是血液、尿液、糞便與痰液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。 各部位感染的預(yù)防,預(yù)防感染,呼吸道感染的預(yù)防： 保持室內(nèi)空氣清新、物品清潔 保暖

10、限制陪客、少到人多場所 粒細(xì)胞絕對值小于0.5109/L應(yīng)保護(hù)性隔離,預(yù)防感染,口腔感染的預(yù)防： 加強口腔護(hù)理 進(jìn)餐前后、睡前、晨起用鹽水或漱口液漱口 口腔黏膜潰瘍可用維生素E涂敷 真菌感染用碳酸氫鈉液含漱,預(yù)防感染,皮膚感染的預(yù)防： 保持皮膚清潔、干燥 勤剪指甲避免抓傷 損傷性穿刺要嚴(yán)格消毒 女病人注意會陰部清潔,預(yù)防感染,肛周感染的預(yù)防： 睡前、便后1:5000高錳酸鉀坐浴15-20min 保持大便通暢，避免肛裂,護(hù)理診斷及措施,加強營養(yǎng)支持： 進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡食物 遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，情況許可應(yīng)多飲水。 治療配合：遵醫(yī)囑用藥（粒細(xì)胞輸注、抗生素、免疫抑制劑、雄激素等），觀察不良反應(yīng)