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1、糖尿病酮癥酸中毒急救護(hù)理措施,2018年9月,1,學(xué)習(xí)交流PPT,概念,糖尿病酮癥酸中毒(iletie kedeiss DKA)是指在不同誘因作用下，由于體內(nèi)膚島素絕對或相對缺乏，胰島素拮抗激素增多，引起糖和脂肪代謝紊亂，表現(xiàn)為血糖濃度明顯升高(超過16. mmol/L)、 酮血癥和酮尿癥、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。DKA是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,病因與發(fā)病機(jī)制,DKA多發(fā)生于胰島素依賴型糖尿病(1型糖尿病)，1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向,DKA也是1型精尿病患者死亡的主要原因之一。2 型糖尿病患者在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA。常見的誘因有:各種感染。

2、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量。飲食不當(dāng)、胃腸疾病，暴飲暴食或進(jìn)食大量含糖及脂肪食物，使血糖升高，酗酒等。各種應(yīng)激狀態(tài)，如創(chuàng)傷手術(shù)、妊娠和分娩過度緊張、情緒激動、急性心腦血管疾病等。內(nèi)分泌疾病，如皮質(zhì)醇增多癥垂體瘤等。 DKA發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是由于胰島素缺乏和胰島素拮抗激索增加，導(dǎo)致糖代謝障礙，血糖不能正常利用，血糖增高。脂肪動員和分解加速，生成大量酮體，當(dāng)酮體生成超過組織利用和排泄的速度時，將發(fā)展至酮癥和酸中毒。 主要病理生理改變包括酸中毒、細(xì)胞脫水、滲透性利尿、電解質(zhì)平衡紊亂、周圍循環(huán)衰竭、腎功能障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,病情評估與判斷,(一)病情評估 1.臨床表現(xiàn)DKA

3、患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水、休克和昏迷。多數(shù)患者在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿、煩渴多飲和乏力等表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐。早期感頭暈頭痛、精神萎靡，逐漸出現(xiàn)嗜睡煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷。呼吸深而快，呼氣中可有酮味(爛蘋果味)。隨著病情進(jìn)步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降，甚至休克。感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)可被DKA所掩蓋。少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛腹肌緊張，偶有反跳痛常被誤診為急度癥。 2.輔助檢在尿:尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型。血:血糖明顯開高，多數(shù)超過13. 9mmol/L,中重度患者血糖大于16mmo/L。血酮體升高，大于5mmol/L。血?dú)夥治鍪?/p>

4、pH下降，代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力降低。血鉀早期可正常或偏低，少尿時可升高，多數(shù)為輕中度低鈉血癥。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,(二)病情判斷 對昏迷、酸中毒、失水、休克患者均應(yīng)考慮DKA的可能性，尤其對原因不明意識障礙者、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者，應(yīng)立即查尿糖和酮體。如尿糖和酮體陽性。同時血糖增高，血pH值降低者，無論有無糖尿病史均可確立DKA。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,救治與護(hù)理,(一)教治原則 DKA一且明確診斷應(yīng)及時給于相應(yīng)急救處理。 1.補(bǔ)液迅速恢復(fù)有效血容量，是搶救DKA極其關(guān)鍵的首要措施。 2.補(bǔ)充胰島素。 3.糾正水電解質(zhì)平衡紊亂和酸中毒 4.去除誘因、防止并發(fā)癥包括防治感染、腦

5、水腫、心力衰竭急性腎衰竭等。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,(二)護(hù)理措施 1.即刻護(hù)理措施 保持呼吸道通暢，防止誤吸，必要時建立人工氣道。如有 低氧血癥，給予吸氧46L/min。建立靜脈通路，立即開放2條以上靜脈通道補(bǔ)液。采取動脈血標(biāo)本行血?dú)夥治?，及時送檢血、尿等相關(guān)檢查標(biāo)本。 2.補(bǔ)液治療與護(hù)理 補(bǔ)液是救治DKA的關(guān)鍵措施。補(bǔ)液不僅能迅速糾正失水，改善循環(huán)血容量與腎功能，還有助于降低血糖和清除酮體。通常補(bǔ)液以生理鹽水為主，但當(dāng)t血糖降至13.9mmol/L時，應(yīng)注意按醫(yī)囑將生理鹽水改為5%葡萄糖溶液，防止低血糖反應(yīng)。根據(jù)患者體重和失水程度確定補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度。補(bǔ)液原則一般是先快后慢,適時補(bǔ)鉀。如治療

6、前已有休克的表現(xiàn)，應(yīng)注意按醫(yī)囑輸人膠體溶液并進(jìn)行抗休克治療。補(bǔ)液途徑以靜脈為主，輔以胃腸道補(bǔ)液，清醒患者鼓勵 多飲水，昏迷患者可通過胃管灌注補(bǔ)液，但不宜用于有嘔吐.胃腸脹氣或上消化道血者。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,(二)護(hù)理措施 3.胰島素治療與護(hù)理 一般采用小劑量胰島素治療方案，以有效的抑制酮體生成，避免血糖、血鉀和血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。應(yīng)用胰島素治療時， 護(hù)理上應(yīng)注意:正確使用胰島素，注意胰島素的劑型 用量，抽吸胰島素時劑量要準(zhǔn)確。經(jīng)靜脈持續(xù)滴注胰島素時，注意應(yīng)單獨(dú)建立靜脈通道輸入胰島素，以便準(zhǔn)確計算胰島素用量。降血糖速度不宜過快，血糖下降速度一般以每小時降低3.9 -6.1mmo

7、l/L為宜，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，每1-2小時復(fù)查血糖一次，根據(jù)血糖檢測結(jié)果按醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素用量。 4.糾正電解質(zhì)紊亂 DKA患者可有不同程度的失鉀，經(jīng)胰島素及補(bǔ)液治療后有可能加重低鉀。在靜脈輸入胰島素及補(bǔ)液的同時,應(yīng)注意結(jié)合尿量和血鉀水平，按醫(yī)囑補(bǔ)鉀，注意控制補(bǔ)鉀速度，監(jiān)測血鉀濃度。補(bǔ)鉀途徑可以口服和靜脈滴注相結(jié)合。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,(二)護(hù)理措施 5.糾正酸堿平衡失調(diào) 經(jīng)輸液和胰島素治療后，DKA患者酸中毒一般可自行糾正不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒(pH7. 1,HCO;5mmo/L)應(yīng)按醫(yī)囑給予碳酸氛鈉。注意補(bǔ)堿不宜過多過快，防止組織缺氧加重血鉀下降和反跳性堿中毒等。 6.嚴(yán)密觀察病情 (1)

8、生命體征的觀察:嚴(yán)重酸中毒可使外周血管護(hù)張，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低機(jī)體對胰島素的敏感性，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫和血壓的變化，及時采取措施。 (2)心律失常、心力衰竭的觀察:血鉀過低過高均可引起嚴(yán)重心律失常，應(yīng)密切觀察患者心電監(jiān)護(hù)情況。補(bǔ)液過多可導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫，如發(fā)現(xiàn)患者咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快，特別是在昏迷好轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)，提示輸液過量的可能,應(yīng)立即減慢輸液速度并及時報告醫(yī)生，需要時進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,(3)腦水腫的觀察:嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小以及對光反射的動態(tài)變化。補(bǔ)充大量低滲溶液、補(bǔ)堿不當(dāng)、腦缺氧和血糖下降過快時，均有發(fā)生腦水腫的可能。如患者血糖下降、酸中毒改善，但昏迷反而加重，或患者雖然一度清醒,但出現(xiàn)煩躁、心率快、血壓偏高、肌張力增高，要警惕腦水腫的可能。 (4)尿量的觀察:密切觀察患者尿量的變化，準(zhǔn)確記錄24小時出人水量。腎衰竭是本癥主要死亡原因之一，要注意預(yù)防。 尿量是衡量患者失水狀態(tài)和腎功能的簡明指標(biāo)，如尿30ml/h時，應(yīng)及時通知醫(yī)生,給予積極處理。 7.預(yù)防感染,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。 8.其他及時采血、留取尿標(biāo)本，監(jiān)測尿糖、尿酮、血酮、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅冉Y(jié)果。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，昏迷患者應(yīng)勤翻身，做好口腔和會陰護(hù)理防止壓瘡和繼發(fā)性感染的發(fā)生。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,謝謝！,11,學(xué)習(xí)交流PPT,