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1、*醫(yī)院門診護(hù)理工作管理制度*醫(yī)院門診護(hù)理管理資料第二部分 門診護(hù)理工作制度2一、護(hù)理搶救工作制度2二、護(hù)理查對制度2三、護(hù)理差錯、事故登記報告制度4四、護(hù)患溝通制度4六、護(hù)理交接班制度5八、護(hù)理安全制度6十、護(hù)士管理制度8十一、護(hù)理排班制度9十二、無菌操作制度9十三、無菌物品管理要求10十四、護(hù)理工作承諾制度10十五、護(hù)理重點環(huán)節(jié)安全管理制度11十六、護(hù)士績效考核制度22十七、護(hù)理人員緊急替代制度23十八、護(hù)理人員獎勵制度23十九、護(hù)理不良事件報告及管理制度23二十、陪檢制度24二十一、病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度24二十二、護(hù)理風(fēng)險（管道脫落、跌倒、墜床）防范管理制度25二十三、患者十大安全目標(biāo)及具體實

2、施方案25二十四、門診護(hù)理管理制度29二十五、門診應(yīng)急人力資源調(diào)配制度29二十六、門診健康教育制度（新增）30二十七、門診與輔診科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制30二十八、門診急危重癥患者優(yōu)先處置制度31三十、門診傳染病預(yù)檢分診工作制度32三十一、發(fā)熱門診消毒隔離制度33三十二、腸道門診消毒隔離制度34三十三、預(yù)約診療服務(wù)制度36三十四、門診護(hù)士預(yù)檢、分診制度37三十六、門診換藥室工作制度38三十七、標(biāo)本送檢管理制度38三十八、門診便民措施39三十九、保證門診正常診療秩序的措施39四十、*醫(yī)院關(guān)于優(yōu)化門診患者就診的有關(guān)措施40四十一、門診病人流量實時監(jiān)測措施40四十二、門診縮短患者等待時間、應(yīng)急人力資源調(diào)配措

3、施4142第二部分 門診護(hù)理工作制度一、護(hù)理搶救工作制度危重病人的搶救是衡量醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)水平和管理水平的重要標(biāo)志，是醫(yī)療護(hù)理工作的一項重點任務(wù)。平時要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和基本功訓(xùn)練及搶救工作的科學(xué)管理，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，爭分奪秒地?fù)尵任Ｖ夭∪恕?搶救藥品、器材、設(shè)備要齊全完備，做到定人管定點放置、定期消毒、定時核對，用后隨時補(bǔ)充。2值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。3凡搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度。醫(yī)師來到之前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情給予緊急處理。4嚴(yán)密觀察病情變化，危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)

4、定后方可移動。有搶救室或監(jiān)護(hù)室的病區(qū)可酌情移至搶救室或監(jiān)護(hù)室。5嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對制度，病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)及時詳細(xì)記錄。6及時與病人家屬及單位聯(lián)系。7搶救完畢，整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須做好護(hù)理記錄的補(bǔ)記。二、護(hù)理查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。因此，護(hù)士在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，嚴(yán)格三查七對，才能保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。（一）醫(yī)囑查對制度1醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行，應(yīng)做到班班查對。2處理醫(yī)囑與查對醫(yī)囑者須簽全名。3臨時醫(yī)囑記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不規(guī)范、醫(yī)師未簽名、治療

5、醫(yī)囑不注明時間、劑量、用法不執(zhí)行。4搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，并請醫(yī)師核對藥物，無誤后方可執(zhí)行，保留用過的安瓿，經(jīng)二人核對醫(yī)師補(bǔ)寫醫(yī)囑后再棄去。5護(hù)士長參與每周總查對醫(yī)囑二次。（二）服藥、注射、輸液查對制度1必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對；三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2備藥前檢查藥品質(zhì)量。注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿有無裂痕，大液體有無瓶口松動、混濁、沉淀、絮狀物，有效期及批號。不符合要求與標(biāo)簽不清不得使用。3擺藥后必須經(jīng)第二人查對后方可執(zhí)行。4易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。同時用多種藥物時注意配伍禁忌。使用毒、麻、

6、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，無誤后方可執(zhí)行。5治療時，如病人提出疑問，查清后方可執(zhí)行。（三）輸血查對制度1三查（1）查血液包裝有無破損，血液有無滲漏和血袋標(biāo)簽的內(nèi)容是否齊全清楚。（2）查血液質(zhì)量，有無變色凝塊溶血等。（3）查輸血器材，即輸血器效期，有無漏氣，有無污染。2七對：核對以下諸項在標(biāo)本管、申請單、配血報告單及取血單上是否一致。（1）核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型。（2）核對血袋條形編碼、血型、血液品種、血量、采血日期、有效期、配血結(jié)果。（四）手術(shù)查對制度1接病人時查對病人的科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號（ID號）、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、病歷及X光片等。2手術(shù)

7、前查對病人的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法、麻醉用藥。3凡體腔或深部手術(shù)，必須術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)二人清點所有器械、敷料，并登記簽名。4核對手術(shù)標(biāo)本無誤后進(jìn)行登記，并送病理室。5手術(shù)使用的無菌物品須查對滅菌指示卡，證明已達(dá)滅菌方可使用。（五）消毒供應(yīng)中心查對制度1準(zhǔn)備器械包時，查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。2發(fā)出器械包時，查對名稱、數(shù)量、滅菌日期。3收回器械包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量，有無破損及清潔處理情況。4滅菌時查溫度、壓力、時間；滅菌后查滅菌指示卡、溫度計及有無濕包，符合要求方可使用。（六）標(biāo)本采集核對制度1正確掌握各種標(biāo)本的正確采集方法。2標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單

8、逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。3標(biāo)本采集時要攜帶檢驗單再次核對，確認(rèn)病人（必要時病人參與確認(rèn)）。4輸血、配血采集標(biāo)本時，必須兩人核對后采集并簽名。三、護(hù)理差錯、事故登記報告制度1護(hù)理部成立差錯事故鑒定小組，負(fù)責(zé)對全院護(hù)士在護(hù)理工作中出現(xiàn)的差錯事故進(jìn)行調(diào)查分析，并確定差錯事故的性質(zhì)，提出整改意見。2各科室建立護(hù)理差錯事故登記本，及時登記發(fā)生差錯事故的經(jīng)過、原因及后果，護(hù)士長要及時組織討論并總結(jié)。3各科室發(fā)現(xiàn)的一般差錯、護(hù)理缺陷由所在科室護(hù)士長組織討論，提出處理意見，上報護(hù)理部并填寫在護(hù)士長手冊的相應(yīng)欄目內(nèi)。4各科室嚴(yán)格執(zhí)行差錯事故報告制度，發(fā)生差錯事故的科室和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)

9、時，按情節(jié)輕重予以處分。5發(fā)生差錯事故后，當(dāng)事人立即向護(hù)士長報告，并采取積極有效的搶救措施，以盡量減輕或消除由于差錯事故的發(fā)生而導(dǎo)致的不良后果。6發(fā)生差錯事故時，護(hù)士長應(yīng)在當(dāng)日口頭匯報給護(hù)理部，當(dāng)事人（包括學(xué)生）在24小時內(nèi)寫出書面檢查，護(hù)士長在三日內(nèi)將檢查及科室討論意見上報護(hù)理部，護(hù)理部組織差錯事故小組成員進(jìn)行討論，并將處理意見反饋給科室。嚴(yán)重差錯事故護(hù)理部立即向主管院長匯報。7發(fā)生差錯事故的各種有關(guān)記錄，檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。8進(jìn)修護(hù)士發(fā)生差錯與本院護(hù)士同樣對待，將醫(yī)院差錯事故小組討論意見通知其所在單位并記錄在鑒定中。

10、9護(hù)理部定期分析總結(jié)全院護(hù)理差錯，并提出防范措施，定期在護(hù)士長會議上公布。對發(fā)生差錯的單元按規(guī)定進(jìn)行處罰。10構(gòu)成醫(yī)療事故者按照醫(yī)療事故處理條例執(zhí)行。四、護(hù)患溝通制度1尊重病人的知情權(quán)，讓患者了解各項護(hù)理計劃及措施，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作前2尊重病人的選擇權(quán)，詳細(xì)提供各種不同護(hù)理方案的優(yōu)劣點及所需費(fèi)用，允許病人做適當(dāng)?shù)倪x擇。3加強(qiáng)護(hù)士與病人的溝通，每日不少于2次，患者病情變化時要及時向患者家屬交待，及時處理病人的問題，并說明采取的處理措施等。護(hù)士長每天至少看病人一次，及時發(fā)現(xiàn)并解決病人的管理問題。4病人的特殊治療或容易引起病人異議的處置、特殊護(hù)理材料的應(yīng)用、以及護(hù)理重要事項的溝通，均應(yīng)認(rèn)真告知病人并

11、簽字，使患者行使自己的知情權(quán)、選擇權(quán)，也能使醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為得到有效保護(hù)。五、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度1在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥。5在接獲重要檢驗結(jié)果時，接聽護(hù)士需對檢驗結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。6擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將予以處理。六、護(hù)理交接班制度1. 值班人員必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項護(hù)理工作準(zhǔn)確進(jìn)行。2每班必須按時交接班，接班者提前1

12、5分鐘到科室，認(rèn)真看交班報告及護(hù)理記錄，清點物品、藥品，接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3值班者必須在交班前完成本班的各項工作，并給下一班做好準(zhǔn)備工作。寫好交班報告及各項護(hù)理記錄，處理好用過的物品。如遇特殊情況，必須做詳細(xì)的交代，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以利于夜班工作。4交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交待不清，應(yīng)立即查問，接班時發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5. 白班交班報告、護(hù)理記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士書寫，晚夜間交班報告及護(hù)理記錄均由值班護(hù)士書寫。要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。如進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時，帶教

13、護(hù)士或護(hù)士長要負(fù)責(zé)審閱并簽名。6. 交接班的方法和要求：（1）集體交接班：早晨集體交接班時應(yīng)站立并認(rèn)真聽取夜班交班，做到：交班本上要寫清，口頭交待要講清，病人床頭要看清。交班清楚后方可下班。（2）中午班、晚班及夜班前交接均應(yīng)進(jìn)行床頭、口頭及書面交班。（3）危重病人必須到床頭交接，內(nèi)容包括病情、護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行情況、特殊用藥、液體出入量，特殊記錄等。7. 交班內(nèi)容：（1）交清住院病人總?cè)藬?shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處置、病情變化的病人。（2）交待醫(yī)囑執(zhí)行情況。對尚未完成的工作，也應(yīng)向交班者交待清楚。（3）查看昏迷、癱瘓等危重病人

14、有無壓瘡的發(fā)生，及基礎(chǔ)護(hù)理完成的情況。（4）交待常備、貴重、毒麻藥品及搶救物品、器械、儀器等的數(shù)量與效能，交接班者均應(yīng)簽全名。交接班者共同巡視檢查病室，是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項制度落實情況。七、護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案1. 遇各種突發(fā)性的事件、大搶救、特殊病例，需要臨時調(diào)配護(hù)士時，全院在崗護(hù)士要服從統(tǒng)一安排。2. 凡遇到以上情況，科室護(hù)理人員必須要逐級上報，由護(hù)理部進(jìn)行人員調(diào)配；3. 各科室護(hù)士長應(yīng)按預(yù)案，安排各班人員并保持聯(lián)絡(luò)通暢。4. 節(jié)假日及非正常上班時間，護(hù)士長不在班時，護(hù)理部有權(quán)直接調(diào)配在班護(hù)士，科室則應(yīng)立即通知護(hù)士長到崗，安排好科室的工作，以保證住院病人的各項護(hù)理工作正常運(yùn)

15、行。5. 護(hù)理人力資源調(diào)配第一梯隊為在崗護(hù)士、護(hù)士長。第二梯隊為非在崗的護(hù)理人員。6. 當(dāng)出現(xiàn)崗位人員不適應(yīng)工作需要時，首先通知護(hù)士長安排調(diào)配人員，如果科室調(diào)配人力有困難，報告護(hù)理部調(diào)配人員。7. 各科室護(hù)士長、護(hù)士要有全院一盤棋的觀念，當(dāng)某病區(qū)由于疾病、意外、緊急狀態(tài)批量抽調(diào)等造成護(hù)理人力嚴(yán)重不足緊急情況時，應(yīng)補(bǔ)充病區(qū)護(hù)理人力。護(hù)理部可抽調(diào)其他科室護(hù)士給予支援，其他科室不得隨意拒絕。8. 每次緊急調(diào)配人力后，及時總結(jié)，分析效果，表彰有功人員，調(diào)整梯隊人員。八、護(hù)理安全制度1環(huán)境安全（1）地面要保持干爽，以免孕婦、產(chǎn)婦、病人、家屬及工作人員滑倒。（2）雜物及時清理，有序擺放，符合要求。（3）保

16、持防火通道暢通。（4）走廊兩側(cè)門關(guān)閉，非必要時勿打開。（5）值班人員提高警惕，對可疑人員及時查問，或及時報告保衛(wèi)科。（6）工作人員必須佩帶胸卡，穿工作服。2員工安全（1）扶抱病人姿勢要正確，要量力而為。（2）接觸病人血液、分泌物要帶手套。（3）為感染性病人處置時，根據(jù)隔離要求，做好防護(hù)工作，如帶手套，穿隔離衣等。（4）發(fā)生針刺傷時，立即擠出傷口血液，用肥皂水、流水沖洗，報告護(hù)士長，請專家評估傷口，及時處理。（5）銳器如針等及時放入銳器盒內(nèi)。妥善處理醫(yī)用垃圾及特殊感染病人的垃圾。3財務(wù)安全（1）責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)告知病人財務(wù)保管制度，在病人入院時做好宣教工作，入院后隨時提醒病人保管好自己的財物。（2）

17、貴重物品請家屬帶走，病人去檢查室或手術(shù)室時，貴重物品交由家屬保管。4嬰兒安全（1）由負(fù)責(zé)護(hù)士或值班護(hù)士告知產(chǎn)婦及家屬嬰兒安全注意事項。（2）嬰兒車內(nèi)置安全提醒牌，提醒家屬配合醫(yī)護(hù)人員時刻注意嬰兒安全。（3）告知產(chǎn)婦及家屬，禁止任何人抱走嬰兒，若治療需要醫(yī)護(hù)人員抱走，家屬必須陪同。（4）發(fā)現(xiàn)可疑人員，請立即通知值班護(hù)士。5儀器安全使用（1）護(hù)士必須熟練掌握各種儀器，電器的性能及使用方法，使用安全注意事項，避免發(fā)生觸電及火警。（2）各種儀器、電器定期檢測、維護(hù)，確保功能完好。6定期進(jìn)行員工培訓(xùn)，考核，對存在的問題及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。7. 疑有輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果的醫(yī)療事件爭議時，當(dāng)

18、事雙方當(dāng)場對實物進(jìn)行封存妥善保存。8在醫(yī)療護(hù)理活動中一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議或可能引發(fā)的爭議時，當(dāng)事人及發(fā)現(xiàn)者立即報告科室主任、護(hù)士長、隨即向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部報告、積極采取有效救治措施，防止損害后果擴(kuò)大，盡可能減輕對病人的損害程度。九、消毒隔離制度1醫(yī)護(hù)人員上班時要衣帽整潔，下班、就餐、開會時應(yīng)脫去工作服。2診療、換藥、處置工作前后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液浸泡，無菌操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。3病區(qū)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，地面保持清潔。床頭桌面每日濕擦，抹布要專用，用后浸泡消毒、洗凈，晾干。拖把做到四分開并注明所用的范圍。4病人的被服每周至少換洗消毒一次，隨臟隨換。5各種醫(yī)療用具，使用后均需消毒。 6治療

19、室與換藥室每天通風(fēng)換氣兩次。用紫外線空氣消毒。每周徹底清掃一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。進(jìn)入治療室、換藥室后應(yīng)衣帽整齊并戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)有明顯的標(biāo)記。7嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。無菌器械、容器、敷料罐、持物鉗等要定期滅菌，消毒液按規(guī)定更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。已用過的或未用過的物品要有明顯的標(biāo)志，并嚴(yán)格分開放置。8換藥室的用物要定期更換、滅菌。換藥用具應(yīng)先消毒后再進(jìn)行清洗滅菌處理。9凡傳染病病人應(yīng)按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，如為疑似傳染病者，應(yīng)在觀察室隔離。病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理，未經(jīng)消毒的物品不得帶入病區(qū)，也不得給他人使用，病人用過的

20、被服，應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。10患有較強(qiáng)傳染性疾病的病人或多重耐藥菌感染的病人，應(yīng)安置在單獨(dú)病室，安置前后應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。11傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，如需要到他科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作。出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均應(yīng)進(jìn)行終末消毒。12傳染病人應(yīng)按病種分別隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣。接觸不同的病種時，應(yīng)洗手、更換隔離衣。離開污染區(qū)時，必須按常規(guī)脫去隔離衣。13凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)格隔離。用過的器械、被服、病室等均要經(jīng)過嚴(yán)格的消毒處理，用過的敷料要燒毀。十、護(hù)士管理制度1從事臨床護(hù)理工作的人員，必須遵守中華人民共和國護(hù)士管理辦法及相關(guān)法律法規(guī)2護(hù)士必須持

21、有效護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊證上崗。特殊崗位須持相應(yīng)的上崗證方可上崗。3須按規(guī)定每五年注冊一次，完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定學(xué)分。4加強(qiáng)對跨省、自治區(qū)、直轄市流動護(hù)士（調(diào)入、調(diào)出、聘用護(hù)士）的管理，完善變更注冊手續(xù)。5進(jìn)入醫(yī)院的護(hù)理人員由護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配，并報分管護(hù)理的副院長審核。6護(hù)理人員應(yīng)服從護(hù)理部調(diào)配。7護(hù)理人員要求調(diào)離護(hù)理崗位，個人須寫申請調(diào)離報告，科室批準(zhǔn)，護(hù)理部討論上報主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。8為保證醫(yī)院大型搶救和臨床工作等緊急任務(wù)，護(hù)理部有權(quán)抽調(diào)各科護(hù)理人員，各科護(hù)士長應(yīng)予以支持。9護(hù)理部根據(jù)各科計劃選送德才兼?zhèn)渥o(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員專業(yè)水平。10對各級各類護(hù)理人員每年考評一次，病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)考評本病區(qū)

22、護(hù)理人員十一、護(hù)理排班制度1護(hù)士長應(yīng)科學(xué)彈性排班，體現(xiàn)責(zé)任制護(hù)理工作模式，合理安排人員。2排班應(yīng)體現(xiàn)24h不間斷的工作特點。各科護(hù)士長不得擅自減少某一班次的工作時數(shù)。未經(jīng)護(hù)士長允許，其他人不得任意調(diào)班。3凡病假、事假視為缺勤。病假須出具由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人開具的疾病診斷證明書，并在OA網(wǎng)上完成請假申請。一般情況不允許電話請假。夜班護(hù)士的病假條須于當(dāng)日上午11：30以前交護(hù)士長（急診除外），事假須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，無請假手續(xù)者按曠工處理。4病、事假和節(jié)假日、休假重疊時，一律不補(bǔ)休。病假和事假可用休假和欠休假頂替而不算缺勤。休假不跨年補(bǔ)休。5在“中聯(lián)軟件綜合信息管理平臺”科室排班管理完成護(hù)士排班。十二、無菌

23、操作制度1在執(zhí)行無菌操作時，必須嚴(yán)格無菌觀念，明確無菌區(qū)與非無菌區(qū)，操作前應(yīng)戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情況或進(jìn)手術(shù)室時按不同要求辦理。2無菌物品必須保存在無菌包或無菌容器內(nèi)。無菌包按消毒日期放置在固定柜廚內(nèi)，與非無菌包分開放。無菌包用前應(yīng)再次檢查是否過期，已過期的無菌包嚴(yán)禁使用。3治療室、換藥室、注射室、手術(shù)室、分娩室、新生兒室、消毒供應(yīng)中心、術(shù)后觀察室、隔離室應(yīng)每日消毒，每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次，進(jìn)行監(jiān)測，并做好消毒和細(xì)菌監(jiān)測記錄。4各類消毒的無菌容器、無菌包、器械包、無菌罐，輸血器、輸液器等，要有明顯消毒日期標(biāo)示并有無菌監(jiān)測手段，有效期兩周，超過兩周未使用者需再次滅菌后方可使用。5換藥

24、室、處置室的換藥罐和盛藥品罐，應(yīng)每日消毒一次。換藥敷料及消毒藥品應(yīng)按時消毒更換。十三、無菌物品管理要求1. 一次性無菌物品去除外包裝，分類存放，包裝完整，無破損。2. 無菌包包裝完整、無破損，無濕包及污染，包外標(biāo)簽清晰規(guī)范，包外應(yīng)設(shè)有滅菌化學(xué)指示物。如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)滅菌化學(xué)指示物的顏色變化，則不放置包外滅菌化學(xué)指示物。3. 在有效期內(nèi)使用：紡織品包裝無菌物品有效期為14天，一次性紙塑包裝的無菌物品有效期為6個月。4. 無菌物品應(yīng)分類存放：物品放置應(yīng)固定位置，設(shè)置標(biāo)識。接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。5. 物品存放架或柜應(yīng)距地面20-25cm，離墻5-10cm,距天花板50cm。6.

25、 滅菌包質(zhì)量要求，器械包重量不超過7公斤，敷料包重量不超過5公斤。7. 滅菌包體積要求：不超過30cm*30cm*50cm.8. 手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由兩層包裝材料分兩次包裝。密閉式包裝使用紙塑材料，適用于單獨(dú)包裝的器械。9. 止血帶為清潔物品，只有包裝日期，無有效期10.濕化瓶、螺紋管、面罩達(dá)到消毒水平即可，要求包裝完整，標(biāo)識清楚，有效期為14天。十四、護(hù)理工作承諾制度1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范，對病人一視同仁，切實改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，掛牌上崗，杜絕服務(wù)忌語。2嚴(yán)格勞動紀(jì)律，不遲到、不早退、不脫崗。3嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士行為規(guī)范，儀表整潔、端莊、規(guī)范服務(wù)。4加強(qiáng)病區(qū)的管理，不斷提高管理水平，為病人創(chuàng)造一

26、個清潔、整齊、安靜、舒適、美觀、安全的休養(yǎng)環(huán)境。5嚴(yán)格“三基訓(xùn)練”力爭護(hù)理技術(shù)精益求精，提高護(hù)理技能。6嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理操作規(guī)程，加強(qiáng)崗位責(zé)任制，堅持“三查七對”和護(hù)理交接班制度，杜絕醫(yī)療事故，確保護(hù)理安全。7以病人為中心，切實做好整體護(hù)理，提供最佳的服務(wù)。十五、護(hù)理重點環(huán)節(jié)安全管理制度1嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)范及崗位職責(zé)，確保護(hù)理工作的正常進(jìn)行。2科室安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時報告，采取措施，及時改進(jìn)。護(hù)士長為科室護(hù)理安全管理的責(zé)任人。3院科兩級要加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)的管理，重點環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容：（1）重點環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標(biāo)識、藥品管理

27、、圍手術(shù)期、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、有創(chuàng)護(hù)理操作、醫(yī)護(hù)銜接。（2）重點時段：午間、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時。（3）重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。（4）重點員工：護(hù)理骨干、實習(xí)護(hù)士、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、近期遭遇生活事件的護(hù)士。（5）科室針對重點環(huán)節(jié)，結(jié)合本病房的工作特點，提出并落實具體、有效的護(hù)理管理措施，以保證病人的護(hù)理安全。（6）護(hù)士長應(yīng)組織有關(guān)人員加強(qiáng)重點時段的交接班管理和人員管理，根據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合理安排人力，對重點時段的工作、人員、工作銜接有明確具體的要求，并在排班中體現(xiàn)。（7）根據(jù)護(hù)士的能力和經(jīng)驗，有針

28、對性地安排重點病人的護(hù)理工作，及時檢查和評價護(hù)理效果，加強(qiáng)對重點病人的交接、查對和病情觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。（8）病房重點員工的工作職責(zé)有明確具體的要求，并安排專人管理。4嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分級護(hù)理制度，及時巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化，有情況及時報告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄。對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。5嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全。6對危重、昏迷、 癱瘓老人、 老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時加床檔 、約束帶，以防走失、 墜床，定時翻身，防止褥瘡的發(fā)生。7嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥安全。（1）

29、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，每班交接并登記。（2）病房的貴重藥物由專人保管，加鎖，做到賬物相符。（3）內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤服。8搶救器材做到四定：定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理。三及時：及時檢查、及時維修、及時補(bǔ)充。搶救器械保持性能良好，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，定期清點交接。無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。9病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人通行安全。10加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時報告設(shè)備科維修。工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等

30、電器，確保安全用電。11做好安全防盜及消防工作，加強(qiáng)陪人和探視人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報告保衛(wèi)科。定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。12制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。13制訂并落實護(hù)理人員的職業(yè)暴露制度。14對于所發(fā)生的護(hù)理過失，科室應(yīng)及時組織討論整改，并上報護(hù)理部。（一）輸液安全管理1確保輸液用具安全：輸注藥物前必須認(rèn)真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如發(fā)現(xiàn)不符要求則不可使用。2藥物的安全使用：靜脈輸液治療流程中藥物的領(lǐng)取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能保證輸液的安全。3查對制度（1）醫(yī)囑查對：藥物在使用

31、前必須由2人以上核對醫(yī)囑，確認(rèn)醫(yī)囑無誤后才能執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑前需打印好輸液瓶簽、輸液執(zhí)行單，由專人負(fù)責(zé)擺補(bǔ)液。（2）溶液查對：擺藥者須檢查每一袋/瓶溶液的質(zhì)量，根據(jù)輸液包裝不同采用以下不同方法。1）軟包裝溶液檢查方法：一擠二照三倒轉(zhuǎn)四復(fù)照一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發(fā)現(xiàn)有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用；二照：對光照看溶液的質(zhì)量：認(rèn)真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等；三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)后再檢查有無漂浮物或絮狀物；四復(fù)照：再一次對光照看溶液，檢查其質(zhì)量。如檢查溶液發(fā)現(xiàn)有異常，需及時上報藥房。2）瓶裝溶液檢查方法：與軟包裝溶液檢查法類似。方法：一擰二搖三照四倒轉(zhuǎn)：一擰

32、：用母指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用；二搖：輕輕地?fù)u動瓶身；三照、四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢查方法相同。3）準(zhǔn)確張貼輸液瓶簽：張貼瓶簽前必須認(rèn)真核對溶液的名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，核對無誤后方能張貼。（3）配藥：配藥者在配藥前必須再認(rèn)真查對一次，確認(rèn)藥名、濃度、劑量無誤后嚴(yán)格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用。（4）更換液體（接瓶/換瓶）：更換液體時必須做好以下幾項工作：1） 檢查接瓶的液體有無混濁、沉淀等。2）查對前后二組液體有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應(yīng)仔細(xì)觀察二者的反應(yīng)，是否有沉淀、混濁

33、的現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應(yīng)馬上更換輸液管；3）對兩種已知有配伍禁忌的液體不能前后輸入，中間應(yīng)有其他的液體間隔，如無其他補(bǔ)液，應(yīng)用生理鹽水間隔。4）藥液輸入后，應(yīng)檢查茂菲氏滴管液平面及輸液管道是否通暢，并檢查穿刺部位有無滲出，根據(jù)藥物及病情調(diào)整滴速，并作相應(yīng)宣教。4用藥觀察（1）有無藥物過敏反應(yīng)（2）藥物輸液滴速（3）輸液外滲5輸液反應(yīng)處理 則按輸液反應(yīng)處理流程進(jìn)行，并上報警訊事件和藥物不良反應(yīng)事件。（二）墜床跌倒管理1評估方法：引入跌倒危險因子評估，評估內(nèi)容（具體見跌倒危險因子評估表）2評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化、特殊用藥/治療3評估頻次（1）病情穩(wěn)定者入院/轉(zhuǎn)入時評估一次即可；（2） 病

34、情發(fā)生變化或接受特殊用藥/治療時評估一次；（3）首次評估病人跌倒風(fēng)險總分50分，需在中聯(lián)信息管理系統(tǒng)登記并每三天評估一次。4高危人群管理（1）跌倒總分50分，床頭掛謹(jǐn)防跌倒標(biāo)識；（2）護(hù)理記錄上需有記錄，提示病人有跌倒危險性；（3）留陪人，并宣教有關(guān)注意事項；（4）病床的高度要適中，床、椅輪子應(yīng)固定；（5）必要時加護(hù)床欄，下列病人必要時使用床欄，以防墜床：1）任何原因造成視覺障礙的病人；2）任何意識改變的病人；3）入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的病人；4）鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段的病人；5）軀體/肢體移動障礙的病人；6）兒科病人；7）活動不便的老年病人。（6） 生活所需物品須放在病人易拿取處，協(xié)助大

35、小便；（7）病室光線充足，地面保持干燥。（8） 使用氣墊床病人，床面距扶欄頂部需至少保持20cm以上，必要時取掉床基。 5墜床/跌倒事件上報：發(fā)生墜床/跌倒后須向護(hù)理部上報警訊事件，填寫事件經(jīng)過、原因分析、整改措施。（三）壓力性潰瘍預(yù)防管理壓力性潰瘍：是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良致組織潰爛壞死。1評估方法：應(yīng)用壓瘡危險因素評估，Braden評分法2評估環(huán)節(jié)：入院時、 轉(zhuǎn)入時、 病情發(fā)生變化時、3評估頻次：（1）評分18分者，住院期間評估一次即可；（2）評分1318分者，入院時評估一次，發(fā)生病情變化時隨時評估；（3）評分12分者，需在中聯(lián)信息管理系統(tǒng)登記，3天評估1次，病

36、危，病重的患者每天評估1次4評估皮膚內(nèi)容：皮膚有無破損，破損部位、程度、范圍、并記錄于入院評估表上。5高危人群管理：Braden評分12分者（1） 須進(jìn)行翻身Q2h，皮膚情況嚴(yán)格交接班并記錄；（2）在中聯(lián)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行登記、上報（3）壓瘡會診：當(dāng)遇到情況特殊無法解決時，應(yīng)請會診；（4）使用壓瘡預(yù)防用具，如翻身墊、氣墊床等；（5）保持皮膚清潔與干燥；（6）注意全身營養(yǎng)。6上報處理：發(fā)生壓瘡后須向護(hù)理部上報警訊事件，填寫事件經(jīng)過、原因分析、整改措施。（四）病床、輪椅和平車的安全使用管理1病床的使用和維護(hù)（1）醫(yī)護(hù)人員須掌握正確的病床使用方法：1）推移電動病床時，須拔除電源并將電源線放置在合適的位

37、置。2）抬高/降低整張病床或局部的高度至極限時，須立即停止操作，以免損壞病床。（2） 病床的高度： 1） 除治療或操作需要外，病床在任何時候都須保持在最低水平。2）除轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)下，床腳的輪子必須保持上鎖狀態(tài)。（3）床欄的使用：1）根據(jù)護(hù)士臨床評估病人確定使用床欄，防治病人墜床：2）護(hù)士須向病人及家屬解釋使用床欄的目的及必要性，并在護(hù)理記錄單上做好記錄。3）如果病人及家屬拒絕使用床欄，須在護(hù)理記錄單上注明，必要時由病人或家屬簽字。4）病區(qū)應(yīng)對在使用中發(fā)生故障的病床，及時向維修部提出修理要求，一時不能解決的維修問題，可考慮轉(zhuǎn)床。2輪椅和平車的使用和維護(hù)（1）員工應(yīng)正確地使用輪椅和平車： 1）新上崗人

38、員須進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)、考該。2）每次使用前必須檢查輪椅和平車的性能。3） 運(yùn)送病人前應(yīng)將病人安置在合適的體位。4）轉(zhuǎn)運(yùn)病人去檢查或轉(zhuǎn)病房時必須有工作人員陪同。5） 輪椅不要前傾，以防病人摔倒，必要時用軀體固定帶固定病人。6） 進(jìn)電梯時，工作人員先行，以后退方式將輪椅拉入電梯。7）平車轉(zhuǎn)運(yùn)病人時，必須有床欄保護(hù)。病人上下平車和輪椅時，要有腳剎制動，保證安全。（2） 輪椅和平車應(yīng)存放在指定的儲藏區(qū)域。（3）使用輪椅和平車的部門應(yīng)對在使用中發(fā)生故障的輪椅和平車，及時向后勤維修部提出修理要求。 （五）新生兒、嬰兒和兒童安全管理1、新生兒出生后，應(yīng)讓父母看清新生兒的性別，然后由助產(chǎn)士核對母親姓名及新生兒性

39、別并寫在手表帶上，在手腕部佩帶一個手表帶，此標(biāo)志不得摘除或剪下，由責(zé)任護(hù)士在新生兒出院前摘除。2 、入院時指導(dǎo)母親及其他監(jiān)護(hù)人：（1） 鑒定醫(yī)院員工身份的方法。（2） 只將嬰兒交給佩帶上述身份標(biāo)記的人員。（3） 只有通過嬰兒車才能將新生兒帶離病房。3、新生兒、嬰兒及兒童病人的陪護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)要求：（1） 14周歲以下兒童住院期間，必須有父母親或監(jiān)護(hù)人陪同。（2） 新生兒須通過嬰兒車等進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。（3） 醫(yī)務(wù)人員將新生兒交給父母及監(jiān)護(hù)人前確認(rèn)他們的身份。4、對員工的身份鑒別：（1） 全體員工應(yīng)始終佩帶醫(yī)院的工作身份牌，并做好自我介紹。（2） 醫(yī)務(wù)人員巡視病房時，注意閑逛人員、穿著制服但沒有相應(yīng)身份牌的人

40、員。（3） 醫(yī)院員工應(yīng)向保衛(wèi)科匯報任何無身份證明或表現(xiàn)出可疑行為的人。5、發(fā)生新生兒、嬰兒及兒童病人丟失的處理對策：（1） 最早發(fā)現(xiàn)小兒失蹤的員工應(yīng)立即通知護(hù)士長和保衛(wèi)科，并按要求提供以下信息：病人姓名、 出生日期、性別、身高、體重、種族、毛發(fā)顏色和發(fā)型、衣著、 最后所在地點的細(xì)節(jié)、 醫(yī)學(xué)診斷和特殊狀況、 病人的家庭地址、 病人的可能去向、任何不正常的家庭社會背景如離婚、分居、 相片（如果有）、父母親對該事件的看法、任何其它背景包括對可疑誘拐的描述。（2）責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長立即啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，并組織員工封閉病房的全部出口和樓道，仔細(xì)搜尋。（3）保衛(wèi)科：立即啟動監(jiān)控錄像，了解當(dāng)時情況。 派遣保安

41、人員到相關(guān)科室了解情況；并組織搜尋。 一旦確認(rèn)丟失嬰兒/兒童超過1小時，按規(guī)定報告伊寧市公安局。（4）病區(qū)護(hù)士長應(yīng)立即。 詢問有關(guān)丟失的嬰兒/兒童的所有細(xì)節(jié)。通知經(jīng)管醫(yī)師。 如果需要，通知血庫和檢驗科以保留DNA鑒定的樣本。與責(zé)任護(hù)士一起完成“警訊事件報告”的填寫。安慰其他病人。（5） 醫(yī)院的所有員工一旦發(fā)現(xiàn)有攜帶嬰兒的人，攜帶大型包裹的人或有小孩出現(xiàn)，立即向保衛(wèi)科匯報，在保安人員到達(dá)之前詳細(xì)訊問可疑人物。（6）如果沒有醫(yī)院行政部門的許可，醫(yī)院員工不得對外發(fā)布任何公開聲明。（六）導(dǎo)管安全管理1導(dǎo)管按風(fēng)險程序分三類：不管哪一類均要做好安全教育、加強(qiáng)固定。（1） 高危導(dǎo)管：（口/鼻）氣管插管、氣管

42、切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后）、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管（2）中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管（3）低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管2導(dǎo)管評估（1） 評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（包括宣教）等。（2） 評估：1）高危導(dǎo)管：至少每班（ICU按四小時）評估一次，有情況隨時評估。2）中危導(dǎo)管：至少每天（ICU按每班）評估一次，有情況隨時評估3）低危導(dǎo)管：至少每天評估一次，有情況隨時評估3記錄：高

43、危導(dǎo)管、中危導(dǎo)管評估內(nèi)容應(yīng)及時記錄于病情護(hù)理記錄單上，發(fā)生意外導(dǎo)管滑脫、拔除時均須如實及時記錄。4上報要求：高危、中危導(dǎo)管發(fā)生意外滑脫者，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。（七）職業(yè)暴露防護(hù)管理1醫(yī)務(wù)人員常發(fā)生的意外損傷是銳器傷，尤其是針刺損傷，常見原因有：操作不得法；缺乏職業(yè)經(jīng)驗；心理壓力過重等。2預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)堅持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。（1）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防核心內(nèi)容：1）認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。2）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。3）強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)

44、，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。4）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。（2）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防具體措施：1）接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。2）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療、護(hù)理操作時必需戴雙層手套。

45、4）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。6）對病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)采取正確的消毒措施。3發(fā)生意外損傷后處理程序：（1） 保持鎮(zhèn)靜（2）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗污染的粘膜。（3） 刺激局部出血：有傷口，應(yīng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行

46、沖洗。（4）受傷部位的消毒：受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液（75酒精或者0.5碘伏）進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。（5）發(fā)生意外損傷后，立即報告醫(yī)院感染管理科，填寫職業(yè)暴露報告表，以便進(jìn)行調(diào)查、監(jiān)控、隨訪。（6）感染風(fēng)險的評估及提出整改措施。（7）高風(fēng)險時藥物預(yù)防：例如：被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器損傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）（八）化療藥物安全使用管理1接觸化療藥物時的個人防護(hù)原則（1）工作人員1）接觸化療藥物時應(yīng)戴乳膠手套；必要時穿防護(hù)衣，戴

47、口罩、帽子等防護(hù)物品。避免使用薄膜手套, 以免化療藥物的滲透。2）配置化療藥物者不宜配戴隱形眼鏡。3）配好后化療藥液轉(zhuǎn)送過程中用黃色塑料袋盛裝，如為避光藥物則先放入黑色塑料袋。4）化療藥物必須由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員使用，一年內(nèi)護(hù)士不能單獨(dú)接觸化療藥物,實習(xí)同學(xué)不能接觸化療藥物。5）所有被化療藥物污染過的物品，一律放入內(nèi)襯黃色垃圾袋、加蓋的化療污物桶。6）接觸化療藥物后常規(guī)徹底洗手。7）防止化療藥污染環(huán)境,包括接觸過化療藥物的紗布,輸液管、瓶,污染的衣服、手套、抹布等置入化療污物桶。8）如果化療藥未啟用, 須送回藥房。如果化療藥物未輸完時停用, 應(yīng)給輸液瓶套上塑料袋 9）孕婦應(yīng)避免直接接觸化療藥物

48、。（2） 病人1）使用時必須向病人做好宣教。2）靜推化療藥時墊紙巾，污染后放入化療污物桶。3）使用時病人衣褲或被服被污染時及時更換。4）化療藥不慎濺到皮膚上應(yīng)用肥皂及清水沖凈。2化療藥物外滲處理原則（1）立即停止藥物的注射，保留針頭，回抽殘留藥物。（2）更換輸液器，輸入生理鹽水，稀釋外滲部位的藥物濃度，然后拔針。（3）可以0.5%的利多卡因局部封閉或在外滲部位皮下注射相應(yīng)的解毒劑。（4）抬高患肢24小時，局部冷敷或冰敷612小時，一般禁忌熱敷。（5）局部可用硫酸鎂濕敷、氫化可的松軟膏外涂，如意金黃散外敷。（6）記錄化療藥物外滲的部位、范圍、藥物名稱和濃度、病人癥狀。（7）24小時內(nèi)按不良事件在

49、中聯(lián)信息平臺上報。3化療藥物傾倒處理原則（1） 立即報告護(hù)士長、科主任、經(jīng)管醫(yī)生及醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部，并立即處理，以保障病人及醫(yī)護(hù)人員的安全，即時放警示標(biāo)記。（2）搬遷病人至安全地方。（3）如藥液濺入眼睛，立即用生理鹽水沖洗并請醫(yī)生診治。（4）如藥液沾染皮膚，立即用肥皂及清水徹底洗凈，切勿用消毒溶液。（5）如空調(diào)開放，立即關(guān)掉。（6）負(fù)責(zé)處理者必須穿上隔離衣，戴口罩及眼罩。（7）用濕布將藥液擦凈，并立即放入袋內(nèi)，包扎好放入密閉的化學(xué)性廢物桶內(nèi)，專人運(yùn)送到暫存點。（8）用肥皂液清洗沾污面積3次。（9）衣服如果只是少量藥液沾污，可用大量清水沖洗，然后用個別袋裝（有標(biāo)記），通知洗衣房，否則棄至于化療污物

50、塑料袋內(nèi)。（九）用氧安全使用管理1氧氣是一種助燃物質(zhì)，不要與明火、火星和易燃物質(zhì)接觸。2在氧氣儲存處張貼“禁止煙火”，“禁止吸煙”警示牌；各用氧單位入口處張貼“禁止吸煙”警示牌。3易燃物品管理：（1）氧氣設(shè)備應(yīng)在無油及無其它易燃物品的環(huán)境中使用。（2）使用含油類物品時應(yīng)特別小心。（3）病人接受高壓氧治療時應(yīng)除去所有油類制品。4消除火源：（1）在氧氣儲存和使用區(qū)域禁止使用明火。（2）所有電器設(shè)備應(yīng)符合國家消防標(biāo)準(zhǔn), 損壞的電器設(shè)備、插座或外露的電線應(yīng)及時維修。（3）有問題的電器設(shè)備應(yīng)貼上標(biāo)簽后拖離服務(wù)區(qū)，進(jìn)行維修或更換。（4）易產(chǎn)生火花的器械和玩具禁止在貯氧和用氧區(qū)使用。5病區(qū)用氧安全：（4）安

51、全用氧，切實做好“四防”。即防震、防火、防熱、防油。（2）氧氣筒氧氣壓力指針降至490Mpa（5Kg/cm2）時不可再用。（3）嚴(yán)格遵守用氧操作規(guī)程，使用氧氣時應(yīng)先調(diào)節(jié)流量而后應(yīng)用，停用時先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)；如中途改變流量時，先將氧氣和鼻導(dǎo)管分離，調(diào)節(jié)好流量后再接上。（4）觀察用氧效果：觀察患者缺氧癥狀有無改善，如發(fā)紺減輕，心率較前減慢，呼吸困難緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治龈黜椫笜?biāo)趨向正常等是氧療有效的反映。（5）定時更換鼻導(dǎo)管和濕化液，應(yīng)每日更換鼻導(dǎo)管或鼻塞，雙側(cè)鼻孔交替插管，濕化液每日更換。（6） 防止交叉感染。（7）保證應(yīng)急使用：對未用或已用空的氧氣筒應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)

52、志。（8）移動式氧氣瓶應(yīng)妥善固定在床旁。（十）危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理1轉(zhuǎn)運(yùn)下列病人時要按重危病人的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)： 生命體征不穩(wěn)定； 意識改變； 抽搐； 氣管內(nèi)插管； 使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變； 帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管； 靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物；2醫(yī)生應(yīng)評估病人病情，以判斷病人是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)：在下列情況發(fā)生時，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)。 心跳、呼吸停止； 有緊急氣管插管指征，但未插管； 血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物。 是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)，是否需要該轉(zhuǎn)運(yùn)程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。3轉(zhuǎn)運(yùn)病人前按需要做好以下準(zhǔn)備： 氧氣枕。 開通留置的靜脈通路；對于大出血病人，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路。 心律

53、和血壓監(jiān)測儀器。 指脈搏血氧飽和度監(jiān)測。 使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥。 型號合適的簡易人工呼吸器。 攜帶便攜式急救藥品箱。4轉(zhuǎn)運(yùn)方在轉(zhuǎn)運(yùn)病人前，應(yīng)通知接收部門，以確保接收部門獲知病情，做好準(zhǔn)備工作。5負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士，要求至少持有上崗執(zhí)業(yè)證書；如病人有人工氣道且使用呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)有醫(yī)師陪送；病情需要時，由醫(yī)生一起轉(zhuǎn)運(yùn)。6轉(zhuǎn)運(yùn)過程及病人做檢查時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在病人身邊，根據(jù)需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護(hù)理工作。（十一）微量注射泵安全使用管理1待機(jī)：將泵后電源開關(guān)置ON，聽到嘟一聲響表示內(nèi)部電路自檢完畢，泵處于正常待機(jī)充電狀態(tài)；2注射器安裝夾

54、：將抽滿藥液連上延伸管、頭皮針及排去空氣的注射器放入注射器座中，注射器圈邊必須卡入注射器座與擋片之間。捏緊推頭及搖板，移動推頭至注射器推桿尾部，將注射器推片卡入推頭槽中。當(dāng)所有參數(shù)設(shè)置完畢，按啟動鍵（START），再按快進(jìn)鍵（FAST），待頭皮針出水后關(guān)機(jī)（STOP），將延伸管夾子夾緊，后將針頭穿入病人靜脈，成功后再啟動泵即開始輸注。3常用按鍵功能：（1） 速率設(shè)置：利用6只數(shù)字設(shè)置鍵可在數(shù)字顯示器上設(shè)置所需輸注速率數(shù)據(jù)。設(shè)置只能在停機(jī)狀態(tài)下進(jìn)行，開機(jī)后調(diào)速鍵全部鎖定。（2）快速推注：輸入量不計入總輸出量STOP狀態(tài)下，1秒鐘內(nèi)連續(xù)按二次快進(jìn)鍵（FAST），這時如使用50ml注射器快進(jìn)速率20

55、0ml/h，這一速率在LED顯示器上顯示出來，如使用20ml注射器快進(jìn)速率為160ml/h。輸出量要計入總量-STOP狀態(tài)下，同時按快進(jìn)鍵和總量查詢鍵，這時LED顯示器動態(tài)累計泵輸出量。（3）總量查詢：任何狀態(tài)下按總量查詢鍵都可查看已輸入病人體內(nèi)的藥液量。任何狀態(tài)下同時按總量查詢鍵及消音鍵使累計總量復(fù)零。4報警提示（1）殘余提示：當(dāng)注射器中藥水僅剩1.5ml左右時泵上殘留提示燈閃亮，并同時發(fā)出間斷報警聲，可通過消音鍵消除。（2）注射完畢報警：當(dāng)注射器中藥水注射完畢，注射完畢報警指示燈亮（EMPTY），并發(fā)出連續(xù)報警聲，此時泵進(jìn)入KVO速度（0.5ml/h），報警聲可通過消音鍵消除，1分鐘后如還

56、沒有處理，報警又起。（3）阻塞報警：當(dāng)針頭或輸液管路堵塞泵上發(fā)出間斷聲、光報警，此時系統(tǒng)釋放壓力，壓力釋放完后轉(zhuǎn)為連續(xù)聲光報警，間斷報警時按消音鍵可消去警聲，連續(xù)報警時按消音鍵同時消去聲、光報警并恢復(fù)報警前工作狀態(tài)（4）電源線脫落報警：電源開關(guān)打開，如沒有接上電源或使用中途電源線脫落，泵上會發(fā)出間斷報警聲，可通過消音鍵消除。（5）電池欠壓報警：當(dāng)電池電壓不足，泵會發(fā)出間斷聲光報警。當(dāng)按快進(jìn)鍵后，2分鐘的時間內(nèi)忘了按啟動鍵，2分鐘后泵會發(fā)出嘀嘀的提示聲，該提示音可按消音鍵暫時消去，但2分鐘后提示聲又起，也可按停止鍵完全消去。5泵的固定：改變固定夾在泵上的安裝位置，可使泵夾在垂直式水平放置的支桿或

57、床檔上。十六、護(hù)士績效考核制度1護(hù)理人員績效考核應(yīng)本著一致性、客觀性、公平性、公開性的原則，使其能夠達(dá)到提高護(hù)理人員工作積極性和主動性的目的。 2考核周期為每月一次?？己藘?nèi)容：按照“*醫(yī)院護(hù)士綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)”做好護(hù)士績效考核工作。各科考核內(nèi)容包括護(hù)理質(zhì)量、層級分值、滿意度、工作量、崗位分值、培訓(xùn)等考核指標(biāo)。3護(hù)士對考核提出的異議，護(hù)士長要及時給予溝通和解決。4每月將科室護(hù)士績效考核情況在“中聯(lián)信息管理平臺”公布，護(hù)理部審核。 十七、護(hù)理人員緊急替代制度1科室每日常規(guī)安排二線值班人員，當(dāng)工作繁忙而人員緊缺時，護(hù)士長安排二線人員到崗，及時替代。2本科內(nèi)不能解決的，由護(hù)士長匯報護(hù)理部進(jìn)行全院調(diào)配，

58、及時替代。3所調(diào)人員應(yīng)具備一定的工作能力。能夠完成替代科室的各項工作任務(wù)，并保證護(hù)理質(zhì)量。4在夜間或節(jié)假日值班時，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作，或遇有疑難操作不能完成時，要立即向護(hù)士長或護(hù)理部匯報，及時頂替完成工作任務(wù)。5由他科護(hù)士臨時替代者，其替代期間工資、獎金由受援科室支付。十八、護(hù)理人員獎勵制度1獎勵制度:凡符合以下內(nèi)容之一者 , 均可分別給予口頭、通報表揚(yáng)或獎金獎勵等。 2助人為樂 , 在社會上受到好評 , 為醫(yī)院贏得榮譽(yù)。3見義勇為 , 為保護(hù)醫(yī)院財產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢獻(xiàn)。4服務(wù)態(tài)度好 , 經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領(lǐng)導(dǎo)好評。5及時發(fā)現(xiàn)問題 , 有效地杜絕差錯、事故、護(hù)

59、理并發(fā)癥及護(hù)理糾紛的發(fā)生。6積極上報不良事件。7每年在正式期刊、報紙上發(fā)表專業(yè)文章 , 積極參與科研、著書成績顯著。8為醫(yī)院或科室發(fā)展提出合理化建議 , 并采納后產(chǎn)生一定效果的。9在師級以上單位活動中 , 團(tuán)隊精神好 , 為醫(yī)院贏得榮譽(yù)者。十九、護(hù)理不良事件報告及管理制度1發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)生、護(hù)士長及科主任。2不良事件發(fā)生后注意保護(hù)患者，密切觀察病情，積極采取補(bǔ)救措施，盡量減輕或消除由于不良事件的發(fā)生而導(dǎo)致的不良后果。3發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄，檢查報告及造成不良事件的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管或封存，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。4發(fā)生、級護(hù)理

60、不良事件后，護(hù)士長立即或在24小時內(nèi)口頭上報科護(hù)士長，科護(hù)士長上報給護(hù)理部，護(hù)理部立即向主管院長匯報。5發(fā)現(xiàn)的不良事件先由所在科室根據(jù)事件的發(fā)生經(jīng)過、原因，組織科室護(hù)理質(zhì)量安全管理小組進(jìn)行討論分析。、級護(hù)理不良事件護(hù)士長在2個工作日內(nèi)，、級護(hù)理不良事件在五個工作日內(nèi)通過“中聯(lián)信息管理系統(tǒng)”將科室分析討論意見及整改措施上報護(hù)理部。6科室定期組織討論 “中聯(lián)信息管理系統(tǒng)”中全院登記的護(hù)理不良事件，引以為戒。7進(jìn)修護(hù)士發(fā)生不良事件應(yīng)與本院護(hù)士同樣對待，將醫(yī)院質(zhì)量安全管理小組討論意見通知其所在單位并記錄在鑒定中。8護(hù)理部或護(hù)理質(zhì)量管理委員會定期分析總結(jié)全院護(hù)理不良事件，提出防范措施，并督導(dǎo)、檢查，以減

61、少護(hù)理不良事件的發(fā)生。定期在全院進(jìn)行警示教育。9各科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度。10構(gòu)成醫(yī)療事故者按照醫(yī)療事故處理條例執(zhí)行。二十、陪檢制度1住院病人（危重、年老體弱或行動不便）進(jìn)行的各種輔助檢查由專人負(fù)責(zé)護(hù)送病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查。2陪檢人員應(yīng)按照醫(yī)囑認(rèn)真核對病人的姓名、床號、年齡、診斷、檢查項目，并通知病人做好檢查前的準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)確告知病人檢查前特殊準(zhǔn)備的內(nèi)容和注意事項。3陪檢人員將檢查通知單送至相關(guān)科室預(yù)約，確定檢查時間，通知病人。4在陪同病人做檢查的過程中，應(yīng)根據(jù)病情應(yīng)用輪椅或平車，并保證病人的安全和舒適。5陪檢過程中嚴(yán)密觀察病人的病情變化，態(tài)度和藹，關(guān)心體貼病人，做好宣

62、教工作，消除病人緊張心理，如有特殊病情變化，及時處理，并及時與負(fù)責(zé)醫(yī)生及護(hù)士長聯(lián)系。6檢查完畢后，護(hù)送病人回病房，及時取回檢查報告單并交給負(fù)責(zé)醫(yī)生。7危重病人必須有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士陪同，病情需要時由醫(yī)生陪同。8如有未完成的檢查項目，認(rèn)真與負(fù)責(zé)護(hù)士交班。二十一、病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度1病人轉(zhuǎn)運(yùn)包括所有病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉(zhuǎn)運(yùn)到其他科室。2護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士有權(quán)決定轉(zhuǎn)運(yùn)工具（包括約束帶的使用），按病人病情安排人員護(hù)送（除醫(yī)生特殊醫(yī)囑外）。3危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，清空各引流管，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。4危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運(yùn)前，根據(jù)病情通知接收部門準(zhǔn)備各種