糖尿病患者的低血糖管理,內分泌科安穎,什么是低血糖,Company Logo,定義,血糖小于2.8mmol/L（50mg/dl），可診斷為低血糖癥 低血糖（Whipple）三聯(lián)征： 低血糖癥狀和體征 血糖濃度降低 血糖升高至正常時癥狀消失或顯著減輕,Company Logo,糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因,1. 胰島素使用不當或過量 2.口服降糖藥使用不當或過量,主要是磺脲類藥 物。 3. 食物攝入不足及進食不及時 4. 過量運動（時間過長、強度過大、突然運動） 5. 腎功減退導致藥物清除率降低 6.飲酒過量 7.腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭,Company Logo,低血糖癥 癥狀,發(fā)抖 心慌 乏力想睡 焦慮不安 饑餓,冷汗 視物不清 四肢無力 頭疼 情緒不穩(wěn),Company Logo,急性低血糖時的生理反應,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖。 使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應變化，以利于葡萄糖在體內各組織間的運轉。 產生一系列預警癥狀，以迅速糾正低血糖,Company Logo,低血糖癥注意事項 (1) 夜間低血糖,可維持數小時，并可能導致猝死 預防措施：如果睡前血糖水平低于5.5-6mmol/L，需在睡前加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調整；加強夜間對患者的監(jiān)測,Company Logo,注意事項 (2)黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象,胰島素劑量不足導致早晨空腹高血糖,胰島素劑量過大導致夜間低血糖，并造成早晨反應性高血糖,10pm12am2am4am6am8am,正常血糖水平,血糖水平,黎明現(xiàn)象,蘇木杰現(xiàn)象,Company Logo,注意事項 (3)早期糖尿病性反應性低血糖,多見于2型糖尿病患者早期，細胞早期分泌反應遲鈍，引起高血糖后又進一步刺激細胞，引起高胰島素血癥，多在進食45小時后出現(xiàn)低血糖癥狀 患者多超重或肥胖 治療上限制熱量、減輕體重,Company Logo,注意事項 (4)無意識性低血糖,1型糖尿病患者病程超過20年后，有50%患者可以出現(xiàn)無意識性低血糖。 嚴格的血糖控制、既往低血糖發(fā)作、以及飲酒，均可誘發(fā)無意識性低血糖。 糖尿病患者合并自主神經病變時，也容易發(fā)生無意識的低血糖，應加強監(jiān)測。 老年糖尿病患者,Company Logo,院內低血糖發(fā)生的高?？剖?Rachel M. Bailon et al. Temporal and Geographic Patterns of Hypoglycemia among Hospitalized Patients with Diabetes Mellitus. Journal of Diabetes Science and Technology.2009,3(3):261-268,Mayo Clinic各科室低血糖發(fā)生率,Company Logo,低血糖癥治療,進食食物 口服葡萄糖(20-30g) 口服蔗糖,患者有意識,靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖) 1mg 胰高糖素肌注或者皮 下注射,患者意識障礙,每15-20分鐘檢查一次血糖水平 確定低血糖恢復情況,靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質激素,未見恢復,了解發(fā)生低血糖的原因 對患者實施糖尿病教育 建議患者經常進行血糖監(jiān) 測，避免低血糖再次發(fā)生,低血糖恢復,Company Logo,低血糖教育及護理,宣教內容 低血糖的臨床表現(xiàn) 常見原因 初步處理的方法 護理注意事項 及時監(jiān)測血糖 進食含糖食物或輸注葡萄糖 有效升高血糖但盡量避免高血糖,Company Logo,Company Logo,幾種常見的低血糖,反應性低血糖 降糖藥物過量 肝源性低血糖 胰島素瘤,Company Logo,常見護理問題有,活動無耐力； 有受傷的危險； 自理缺陷,Company Logo,一、活動無耐力,相關因素 低血糖所致軟弱、手足抽搐、步態(tài)不穩(wěn)等。 主要表現(xiàn) 活動時發(fā)生低血糖反應：軟弱、無力、頭昏、心慌等。 護理目標 能保持最佳活動水平，并在活動時不發(fā)生低血糖。 能正確應對低血糖癥狀,Company Logo,護理措施,囑病人盡量勿在清晨空腹時運動，有晨練習慣者可在運動前喝一杯牛奶，吃幾塊餅干，10min后再運動。 運動時可隨身攜帶食物，運動量不可過大，要循序漸進，持之以恒，當出現(xiàn)低血糖時應立即停止運動，服下隨身攜帶的食物。 口服降糖藥或注射胰島素0.5h后一定要按時進食。 平時當出現(xiàn)心慌、出冷汗、軟弱、手足顫抖時，應立即口服糖水，臥床休息或及時報告醫(yī)生處理。 重點評價 有無低血糖癥狀。 活動的能力,Company Logo,二、有受傷的危險,相關因素 腦細胞因葡萄糖供氧不足伴供氧下降致腦功能障礙。 低血糖。 主要表現(xiàn) 病人頭暈，容易摔跤、碰傷。 護理目標 不發(fā)生外傷。 能掌握應對措施,Company Logo,護理措施 囑病人注意休息，把病人經常使用的物品放在病人能夠拿到的地方。 囑家屬陪伴。 保持周圍環(huán)境中沒有障礙物，保持地面整潔干燥。 對有幻覺躁動的病人應加床檔，防止墜床，并行保護性約束，昏迷病人還要防止舌咬傷。 鼓勵病人規(guī)律地進食，預防低血糖發(fā)生。 重點評價 病人有無損傷,Company Logo,三、自理缺陷,相關因素 腦功能障礙。 主要表現(xiàn) 精神不集中、頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)。 神志不清、肌肉顫動、運動障礙，甚至出現(xiàn)癲癇樣抽搐、癱瘓。 護理目標 生活能夠自理,Company Logo,護理措施 囑病人臥床休息，少活動，保證充足的睡眠。 協(xié)助病人日常生活：穿衣、洗臉、刷牙、上廁所等。 將病人常用的物品及呼叫設施放在病人伸手可及處。 對癱瘓的病人要定時予以翻身，保持床單干燥、平整、無屑，不使用破損的便盆，按摩骨骼隆突處，以預防壓瘡。 昏迷病人禁忌漱口，應行口腔護理。 重點評價 病人的意識水平。 自理缺陷的程度,如何預防低血糖,如何預防低血糖,如何預防低血糖,如何預防低血糖,如何預防低血糖,典型病例案例分析,1. 宮某，男，61歲，住院號：627054?；颊咭蚩诟?、多飲11年，意識模糊5小時，門診以“2型糖尿病 低血糖癥”于2017年4月11日9:30收入院?；颊呃夏昴行?，5小時前患者睡眠中自覺心悸、大汗、無力，并逐漸出現(xiàn)意識模糊，3小時前患者家屬發(fā)現(xiàn)其意識模糊，給予喂食少量糖水后神志稍清醒。入院后測指尖血糖為1.8mmol/L，立即遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖注射液40ml口服后,癥狀減輕，1小時后測血糖為17.5mmol/L。囑其按時按量進餐；遵醫(yī)囑用藥，不隨意加減量；避免運動過量；加強血糖監(jiān)測。后未再出現(xiàn)低血糖癥狀,2.患者田某，年齡66歲，住院號：649585。診斷：2型糖尿病、腦梗死后遺癥、高血壓?；颊咭蛞曃镏赜?年，言語不清、右側肢體活動不靈10月。于2017年3月31日入住神經內二科，因血糖控制不佳，于4月5日十四時三十六分轉入我科?；颊呃夏昴行?，神志清，精神一般，右中樞性面舌癱，左側瞳孔直徑約5.5mm，光反應遲鈍，右側肢體肌力IV級，肌張力高，左側肢體肌力,肌張力大致正常，右側病理征陽性。轉入后測血壓:174/95mmHg，隨機血糖25.5mmol/L。處理：轉入后給予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素控制血糖，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經等治療。4月6號3時巡視病房時發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)出汗、饑餓、心慌、乏力等低血糖反應，立即給予測血糖為3.6mmol/L，立即建立靜脈通道，通知值班醫(yī)生，給予50%葡萄糖20ml靜脈推注，1小時后復查血,糖為7.8mmol/L囑其進快速升糖的食物后緩解，現(xiàn)病人血糖平穩(wěn)?；颊叱霈F(xiàn)低血糖的原因可能是與帶胰島素泵后胰島素量大及進食量少有關,安全達標是我們共同的目標,胰島素泵治療（CSII）是模擬生理性胰島素分泌的最佳方案,采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法,美敦力胰島素泵餐前大劑量執(zhí)行步驟： 1.按B鍵；2.按上下三角鍵設定餐前劑量；3.按ACT鍵，執(zhí)行大劑量； 4.執(zhí)行完畢后立即進餐,B,ESC,火鳳凰胰島素泵餐前大劑量執(zhí)行步驟： 1.按主鍵；2.出現(xiàn)“按+鍵解鎖”；3.按+鍵；4.按主鍵；5.按+鍵；6.按+鍵調量；7.按主鍵一次或多次直至出現(xiàn)執(zhí)行嗎？8.按+鍵；9執(zhí)行完畢后立即進餐,Thank You