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1、冠心病康復(fù),2019/11/26,2,冠心病定義,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病脂質(zhì)斑塊在冠狀動(dòng)脈壁沉積，造成動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。,2019/11/26,3,病理生理,脂質(zhì)斑塊形成阻塞冠脈心肌供血不足活動(dòng)能力障礙心功能減退心絞痛心肌缺血心肌梗死心室末血容量耗氧量冠狀血流,2019/11/26,4,冠心病臨床分型心絞痛,穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）I級(jí)重體力活動(dòng)II級(jí)中等日?；顒?dòng)III級(jí)較輕體力活動(dòng)IV級(jí)輕微體力活動(dòng),2019/11/26,5,冠心病臨床分型心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛：心絞痛發(fā)作頻率和程度進(jìn)行性增加。初發(fā)型心絞痛心肌梗死后心

2、絞痛中間綜合征變異型心絞痛臥位心絞痛,2019/11/26,6,冠心病臨床分型其他,心肌梗死原發(fā)性心臟驟停隱性冠心病,2019/11/26,7,冠心病康復(fù)定義,研究冠心病的危險(xiǎn)因素，開展教育，改變不合理生活方式（高脂飲食、吸煙、少活動(dòng)），保持心理健康，進(jìn)行冠心病的一級(jí)預(yù)防，使危險(xiǎn)人群免于患病；對(duì)于冠心病進(jìn)行心功能評(píng)定，判斷預(yù)后，有針對(duì)性地進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，矯正病人危險(xiǎn)因素，減緩甚至逆轉(zhuǎn)（消退）動(dòng)脈硬化病變，減輕癥狀，降低再次心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)，增強(qiáng)體力，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)回歸社會(huì)，恢復(fù)工作。,2019/11/26,8,康復(fù)問題,心血管功能障礙呼吸功能障礙全身運(yùn)動(dòng)耐力減退代謝功能障礙心理障礙其他:

3、不良生活習(xí)慣等,2019/11/26,9,康復(fù)目的,使冠心病患者在生理、心理、社會(huì)職業(yè)和娛樂方面都達(dá)到理想狀態(tài)。阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動(dòng)脈粥樣硬化過程。減少再次心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)。緩解心絞痛,2019/11/26,10,冠心病康復(fù)對(duì)象,病情穩(wěn)定的心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后患者勞力性心絞痛，心律失?；颊咝呐K移植術(shù)后未發(fā)病人群的一級(jí)預(yù)防,2019/11/26,11,冠心病的康復(fù)分期,期：急性心肌梗死住院期康復(fù)期：急性心肌梗死出院后康復(fù)期：慢性冠心病即陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）,2019/11/26,12,期康復(fù),急性心肌梗死后心臟康復(fù)治療介入至出院的時(shí)期，一

4、般在發(fā)病后兩周內(nèi)。,2019/11/26,13,期-康復(fù)治療原理,主要機(jī)制：打破臨床傳統(tǒng)絕對(duì)臥床休息，通過適當(dāng)活動(dòng)，減少絕對(duì)臥床休息帶來的不利影響。,2019/11/26,14,絕對(duì)臥床休息帶來的不利影響,長期臥位下的心肌耗氧量增加：回心血量增加使心臟前負(fù)荷增加總血容量減少使心率增快心臟射血阻力增加血流慢，血液粘滯增加，易致靜脈血栓。,2019/11/26,15,呼吸影響：肺功能減退，呼吸道不暢，肺部感染，肺不張運(yùn)動(dòng)能力：肌力，肌耐力，全身耐力內(nèi)分泌改變：胰島素調(diào)節(jié)功能異常，腎上腺皮質(zhì)激素分泌心理改變,絕對(duì)臥床休息帶來的不利影響,2019/11/26,16,康復(fù)時(shí)機(jī)選擇,生命體征穩(wěn)定且沒有并發(fā)

5、癥無明顯心絞痛安靜心率3METS。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,26,康復(fù)措施,最初的適應(yīng)：回家后的第12周內(nèi)，保持出院前相同的運(yùn)動(dòng)水平。即保持每日的步行和出院計(jì)劃中的身體活動(dòng)。確認(rèn)無任何不適后，逐漸增加活動(dòng)內(nèi)容、延長活動(dòng)時(shí)間、增加活動(dòng)頻率。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,27,康復(fù)措施,進(jìn)入正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練散步、醫(yī)療體操、園藝活動(dòng)等活動(dòng)強(qiáng)度：40%50%最大心率，RPE不超過1315。主動(dòng)控制危險(xiǎn)因素，改變不良生活習(xí)慣，建立良好生活方式。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,28,作業(yè)治療,逐漸改善日?；顒?dòng)能力澳大利亞作業(yè)治療方案（6階段）監(jiān)測方

6、法重返就業(yè)崗位采用能量保護(hù)技術(shù)健康教育動(dòng)態(tài)追蹤,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,29,期康復(fù),慢性冠心病康復(fù)是指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者的康復(fù)，包括：陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛隱性冠心病自急性心肌梗死、手術(shù)或介入治療3個(gè)月開始。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,30,康復(fù)目標(biāo),在安全前提下，制定一個(gè)強(qiáng)化的、高水平的個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，使心臟功能發(fā)揮最大的潛力。進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)和主動(dòng)地控制危險(xiǎn)因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，使患者有信心、有能力、有活力參與社會(huì)生活的各個(gè)方面。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)

7、系,31,康復(fù)機(jī)理,外周作用機(jī)理：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使外周組織產(chǎn)生的適應(yīng)性的改變。中心作用機(jī)理：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使心臟本身產(chǎn)生的適應(yīng)性改變。降低冠心病的易患因素。,外周作用機(jī)理,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,33,中心效應(yīng),指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮力的提高。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,34,中心效應(yīng),缺血閾,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,35,中心效應(yīng),缺血閾,外周效應(yīng)運(yùn)動(dòng)能力提高心肌缺血閾不變,中心效應(yīng)運(yùn)動(dòng)能力提高心肌缺血閾提高,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,36,肥胖高脂血癥高

8、血糖高血壓高凝狀態(tài)戒煙,危險(xiǎn)因素的控制,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,37,適應(yīng)證,病情穩(wěn)定者陳舊性心梗、穩(wěn)定型勞力性心絞痛、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成形術(shù)后、心臟移植術(shù)后安裝起博器以后相對(duì)的概念，過去列為禁忌證現(xiàn)列為適應(yīng)證的范疇病情穩(wěn)定的心功能減退室壁瘤,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,38,禁忌癥,病情不穩(wěn)定者未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭嚴(yán)重左心功能障礙血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重的心律失常不穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛、近期心梗后的非穩(wěn)定期嚴(yán)重的未控制的高血壓（安靜血壓200/110mmHg)急性肺動(dòng)脈栓塞或梗塞、肺水腫全身急性炎癥、發(fā)熱、傳染

9、病和下肢功能障礙者確診或懷疑主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄血栓性脈管炎或心臟血栓、精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,39,運(yùn)動(dòng)的安全性,運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)有關(guān)的三個(gè)因素：年齡、心臟病的病情、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度冠心病患者訓(xùn)練時(shí)猝死的發(fā)生率為-16萬運(yùn)動(dòng)小時(shí)例心臟病患者可控性運(yùn)動(dòng)時(shí)(步行、騎車、和活動(dòng)平板步行）心源性猝死率最低，慢跑時(shí)猝死率較高（Hartley,1/6000),2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,40,康復(fù)訓(xùn)練的基本原則,個(gè)體化原則年齡、性別、愛好、生活習(xí)慣疾病診斷和病情康復(fù)治療目的循序漸進(jìn)原則持之以恒的原則興趣性原則全面性原則,2019/11

10、/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,41,運(yùn)動(dòng)處方,定義（exerciseprescription）：為達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、提高心、肺、代謝功能以及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌功能，促進(jìn)機(jī)體健化及適應(yīng)性變化，而對(duì)所采取運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率和注意事項(xiàng)、目的等內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)、全面的制定，并以書面形式記錄的運(yùn)動(dòng)或康復(fù)治療計(jì)劃，以保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的有效性和安全性。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,42,運(yùn)動(dòng)方式的選擇,原則：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。目的：改善心肺、代謝功能，減少高血壓、冠心病等危害大的風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，多采用有氧運(yùn)動(dòng)，即耐力運(yùn)動(dòng)。大肌群運(yùn)動(dòng)常用運(yùn)動(dòng)方式：步行、健身跑

11、、游泳、騎自行車、劃船、跳繩以及中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式（拳術(shù)、各種練功法）。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,43,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇,運(yùn)動(dòng)處方的核心運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇直接關(guān)系到患者的安全和治療效果。選擇原則：個(gè)體化、安全性靶強(qiáng)度：必須達(dá)到一定訓(xùn)練域值或水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓(xùn)練效應(yīng)，達(dá)到這種域值的訓(xùn)練強(qiáng)度稱靶強(qiáng)度。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,44,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)一,VO2max%：心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中直接或間接計(jì)算。50%70%VO2max作為運(yùn)動(dòng)處方適宜的強(qiáng)度范圍。80%，則對(duì)老年人和患者危險(xiǎn)性增加。50%，則達(dá)不到訓(xùn)練效果。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康

12、復(fù)治療學(xué)系,45,最大吸氧量（VO2max）,最大吸氧量的平臺(tái)VO2max是指在遞增運(yùn)動(dòng)中，VO2出現(xiàn)平臺(tái)，不隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的遞增而增加。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,46,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)二,心率：心率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之間存在線性關(guān)系，并易于檢測，國際通用方法。運(yùn)動(dòng)中允許達(dá)到的心率稱為耙心率。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,47,耙心率計(jì)算方法,Jungman法：耙心率=180（170）-年齡（歲）缺點(diǎn)：未考慮原先心臟的功能狀態(tài)Karvonen法耙心率=（最大心率-安靜心率）（60%80%）安靜心率兩者均未考慮個(gè)體差異心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)法：按癥狀限制性心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中停

13、止運(yùn)動(dòng)時(shí)的最高心率的70%85%。缺點(diǎn)：在實(shí)際工作中需要考慮藥物的影響。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,48,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,49,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)三,代謝當(dāng)量（METs）：由VO2max計(jì)算由心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)直接檢測最大METs的60%70%優(yōu)點(diǎn)：用于指導(dǎo)日常生活活動(dòng)。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,50,心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)測定METs,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,51,運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)間太短，達(dá)不到訓(xùn)練效果運(yùn)動(dòng)時(shí)間太長，危險(xiǎn)性增加在一定范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)總量=時(shí)間運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,2019/11/26,南京醫(yī)科

14、大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,52,運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間與心臟合并癥危險(xiǎn),2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,53,運(yùn)動(dòng)頻率,1次訓(xùn)練效應(yīng)維持時(shí)間為23天，因此每周至少運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練23次。但由于患者通常每次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不足，提倡堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)為宜，或每周運(yùn)動(dòng)5次。下肢骨關(guān)節(jié)疾病患者，可隔天1次。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,54,預(yù)備活動(dòng)部分,一個(gè)逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的過程可提高肌肉溫度和心肺功能，減少肌肉損傷和心肌缺血。時(shí)間：10min方式：全身柔軟體操、牽伸肌群練習(xí)、呼吸練習(xí)和慢跑。一般要求心率增加20次min,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,55,訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)部分,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練核心

15、部分訓(xùn)練方法：持續(xù)訓(xùn)練法（continualtraining）間斷訓(xùn)練法（intervaltraining）循環(huán)訓(xùn)練法（circuittraining）循環(huán)-間斷訓(xùn)練法（circuit-intervaltraining）,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,56,持續(xù)訓(xùn)練法（continualtraining）,方式：快走、健身跑、騎自行車等強(qiáng)度宜偏小，在60%75%VO2max完成運(yùn)動(dòng)后有勞累感適用于健康人或經(jīng)一定時(shí)間訓(xùn)練后的患者。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,57,間斷訓(xùn)練法（intervaltraining）,運(yùn)動(dòng)中予以休息，緩解運(yùn)動(dòng)的應(yīng)激刺激。被動(dòng)休息&

16、主動(dòng)休息時(shí)間：運(yùn)動(dòng)：休息=1：1或1：1.5強(qiáng)度：可適當(dāng)提高（75%80%VO2max），但累計(jì)達(dá)到耙心率的時(shí)間不應(yīng)小于1015min。適用于心臟病患者,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,58,循環(huán)訓(xùn)練法（circuittraining）,一組不同運(yùn)動(dòng)方式組成通常是大肌群、小肌群、動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)、靜力性運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行。同時(shí)提高有氧能力和無氧能力。內(nèi)容豐富，易于患者接受。強(qiáng)度同持續(xù)訓(xùn)練法。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,59,循環(huán)-間斷訓(xùn)練法,循環(huán)和間斷訓(xùn)練相結(jié)合提高興趣，又有間斷休息，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不至于太大。耙強(qiáng)度同間斷法。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系

17、,60,放松運(yùn)動(dòng)部分（cool-down）,運(yùn)動(dòng)后不立即停止運(yùn)動(dòng)，而作一些輕松的整理、放松活動(dòng)保持良好靜脈回流、維持一定心輸出量，防止直立性低血壓或誘發(fā)心血管意外。方法：體操、散步、自我按摩等時(shí)間510min,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,61,運(yùn)動(dòng)量,運(yùn)動(dòng)量=強(qiáng)度*時(shí)間*頻率總運(yùn)動(dòng)量：29288368kj/周，能達(dá)到訓(xùn)練效應(yīng)。熱量=代謝當(dāng)量（METs）3.5kg/200,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,62,運(yùn)動(dòng)處方舉例,某男，50歲，陳舊性心肌梗死3個(gè)月，身高170cm，體重85kg。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中Bruce方案第三級(jí)時(shí)ST段下移0.1mV，心率150次/分，

18、主觀勞累計(jì)分17。最大代謝當(dāng)量相當(dāng)于10METS。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,63,運(yùn)動(dòng)處方舉例,運(yùn)動(dòng)總量：取7002000kcal/周換算用MET（代謝當(dāng)量）計(jì)算公式：熱量=METS3.5體重（Kg）/200取1000kcal/周METS=667/周運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：靶強(qiáng)度為最大MET的4085%選擇最大METS（10METS）50%訓(xùn)練頻率：3次/周667/3=222METS/次,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,64,訓(xùn)練的時(shí)間及安排：強(qiáng)度訓(xùn)練30分鐘：305=150METS準(zhǔn)備活動(dòng)：慢速騎車（3.5METS）10分鐘放松活動(dòng)：慢交際舞（2.9METS）12分

19、鐘合計(jì)：220當(dāng)量/次注意事項(xiàng)：衣著、主觀感覺,運(yùn)動(dòng)處方舉例,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,65,作業(yè)治療,實(shí)際日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練和自理自我照料洗臉洗澡頭發(fā)護(hù)理穿衣家務(wù)料理廚房工作為例移動(dòng),2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,66,作業(yè)治療,恢復(fù)正常的活動(dòng)功能恢復(fù)性功能活動(dòng)恢復(fù)駕車能力度假和旅行恢復(fù)娛樂和體育活動(dòng),2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,67,作業(yè)治療,就業(yè)能力訓(xùn)練心理和情緒調(diào)整生活方式和個(gè)人習(xí)慣的調(diào)整能量保存技術(shù)患者及家屬教育,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,68,其他康復(fù)治療方法,力量訓(xùn)練應(yīng)激處理心理治療醫(yī)療體操,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,69,不同肌群運(yùn)動(dòng)對(duì)RPP、MVO2的影響,2019/11/26,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,70,小結(jié),冠心病康復(fù)分期冠心病康復(fù)適應(yīng)證和禁忌證III期冠心病康復(fù)的機(jī)理慢性冠心病康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的制定,