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1、上腔靜脈綜合征,阮芳,病歷,床號:14 床 姓名:楊立春 性別:男 年齡:45歲 職業(yè):務(wù)農(nóng) 主要病情:患者系右肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后2個月胸悶氣喘4-5天入院。來時T37 P84次/分BP120/80mmHg 查體：呼吸稍促，胸壁靜脈顯怒，左肺呼吸音粗右肺呼吸音低。 診斷：1.上腔靜脈綜合征 2.右上肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后骨轉(zhuǎn)移 3.右胸腔積液 治療原則: 遵醫(yī)囑給予完善相關(guān)檢查，胸腔穿刺抽取胸水 ,并胸腔灌注化療，支持對癥治療。,上腔靜脈綜合征是因上腔靜脈阻塞引起的一組癥狀，屬腫瘤急癥或亞急癥范疇，需及時處理。,（一）病理 上腔靜脈綜合征是上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈完全不完

2、全阻塞，導(dǎo)致經(jīng)上腔精脈血液回流到右心房的血液部分或完全受阻，從而表現(xiàn)上肢、頸和顏面部淤血、水腫以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合癥。 上腔靜脈綜合征的嚴(yán)重程度取決于阻塞的速度、程度、位置、腫瘤的侵犯以及側(cè)支循環(huán)的能力等因素。,（二）病因 腫瘤或增大的淋巴結(jié)壓迫血管是上腔靜脈受阻最常見的原因，良性病變所引起的上腔靜脈壓迫綜合癥少見。而腫瘤直接侵入上腔靜脈不常見。主要與下列因素有關(guān)： 1。與上腔靜脈綜合征相關(guān)的惡性疾病 （1）上腔靜脈綜合征中85%是肺癌患者，以小細胞肺癌最常見，其次為鱗狀上皮細胞肺癌。 （2）非霍奇金淋巴瘤是第二位引起上腔靜脈綜合征的惡性疾病。 （3）在兒童，常見疾病為心血管手

3、術(shù)后的醫(yī)源性因素，惡性病因為非霍奇金、霍奇金淋巴瘤以及白血病等。 2。引起上腔靜脈綜合征的非惡性疾病 目前引起上腔靜脈綜合征最常見的非惡性原因是血栓。,臨床表現(xiàn),1.靜脈回流障礙 （1）頭頸部及上肢出現(xiàn)非凹陷性水腫，披肩狀水腫及發(fā)鉗，平臥時加重，從坐位或站立時癥狀減輕或緩解，常伴有頭暈、頭脹。當(dāng)阻塞發(fā)展迅速時，上述癥狀加重，水腫可涉及顏面、頸部，甚至全身，可并發(fā)胸、腹腔積液和心包積液。 （2）上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞時可收起其分支血液回流障礙，受阻的遠端靜脈壓升高，最終導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的形成及靜脈動曲張。 1）阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見靜脈動發(fā)怒張。 2）當(dāng)阻塞部位在奇靜脈入

4、口處以下，血流方向向下，胸腹壁靜脈動均可發(fā)生曲張。 3）如上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時，側(cè)支循環(huán)的建立與門靜脈相通，則可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張。 2.氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓 部分患者因氣管、食管受壓及喉返神經(jīng)受侵而出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、進食不暢、聲音嘶啞等。同時，由于靜脈壓的升高、淋巴回流受阻及肺門淋巴液逆流而發(fā)生肺水腫，合并感染時可出現(xiàn)發(fā)熱。 3.其他表現(xiàn) 上腔靜脈阻塞可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫導(dǎo)致視力模糊、意識以及精神改變等。,診斷與治療原則,1.影像學(xué)檢查 （1）胸部X線攝片 （2）胸部CT掃描 （3）磁共振 2.組織學(xué)檢查 （1）痰細

5、胞學(xué) （2）胸腔穿刺術(shù) （3）支氣管鏡檢 （4）CT引導(dǎo)下針刺活檢 （5）縱隔鏡檢查,1.一般治療 （1）體位：半坐臥位或高枕臥位能減少上半身靜脈血量。 （2）飲食：低鹽飲食能減少鈉水潴留，減輕水腫癥狀。 （3）利尿：減少抗利尿激素的異常分泌，作為其輔助治療。 （4）抗凝及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：預(yù)防血栓形成，減輕腦水腫或放療引起的炎性反應(yīng)。 2.放射治療 源于惡性腫瘤引起的上腔靜脈綜合癥，一般治療方式首選放療。 3.化療 化療不僅可作為放療的輔助手段，也可作為惡性腫瘤引起的上腔靜脈綜合癥的主要治療方法。 4.外科治療 用于良性疾病引起的上腔靜脈綜合癥，所有的患者都立即緩解癥狀。 5. 血栓引起上腔

6、靜脈綜合癥的治療 如果是由血栓引起的阻塞，溶解纖維蛋白是治療常用的方法。另外拔除導(dǎo)致血栓形成的導(dǎo)管，同時用抗凝血劑治療以預(yù)防栓塞。,上腔靜脈綜合征的護理,（一）心理護理 患者因病情發(fā)展迅速，臨床證狀明顯，常因顏面水腫、胸悶、呼吸困難，不能平臥而產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼、情緒低落、抑郁等，甚至對治療失去信心，影響患者對治療和護理的配合及疾病的預(yù)后。應(yīng)關(guān)心患者，給予心理支持與疏導(dǎo)。必要時可給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑以減輕疼痛和焦慮。 （二）病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化，注意體溫、脈博、呼吸、血壓、意識變化及有無缺氧癥狀，并做好記錄。觀察患者呼吸喘鳴音和精神狀態(tài)的改變。如果呼吸和神志發(fā)生了改變可能是緊急發(fā)作的信號

7、（腦部靜脈血栓形成的擴大）。觀察顏面、頸部及上肢腫脹消退情況，準(zhǔn)確記錄出入液量。禁止在右上肢測量血壓。 （三）保持呼吸道通暢，防止窒息 取半臥位或坐位，以促進上身的重力引流，減勸對心肺的壓迫，緩解呼吸困難，同時給予持續(xù)低流量的吸氧。協(xié)助患者翻身、叩背，勤更換體位。指導(dǎo)患者進行有效咳嗽及排痰，必要時霧化吸入。避免過度活動。 （四）皮膚護理 由于上腔靜脈綜合征的患者上半身水腫，血液循環(huán)障礙，皮膚彈性降低，容易引起皮膚感染，應(yīng)禁用熱水袋。按時檢查皮膚完好情況，觀察皮膚的顏色、溫度、未梢血液循環(huán)，是否有靜脈淤血，靜脈炎、血栓及出血的危險。同時保持床鋪平整清潔，床上回海綿墊，注意保暖，溫水擦浴，勤換內(nèi)衣

8、，減輕局部皮膚壓迫，防止壓瘡發(fā)生。,上腔靜脈綜合征的護理,（五）靜脈穿刺部位選擇 靜脈穿刺時禁用上肢靜脈、頸外靜脈及鎖骨下靜脈，應(yīng)選擇下肢靜脈建立輸液通道，以免加重上肢水腫。同時要嚴(yán)格限制液體輸入量，控制輸液速度。如需靜脈輸住化療藥物時，臨床上不使用下肢外周靜脈輸注，特別是發(fā)皰劑和刺激性較強的藥物，避免發(fā)生化學(xué)性靜脈炎和血栓的形成。推薦選擇中心靜脈導(dǎo)管進行股靜脈置管術(shù)是安全給藥的途徑，盡量避免在指趾端進行侵入性和壓迫性的操作。 （六）化療的護理 化療患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、全身乏力等癥狀。常規(guī)應(yīng)用甲氧氯普胺、昂丹酮、雷莫期瓊等，嘔吐時將患者頭扶起或頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起嗆咳和窒息。協(xié)助患

9、者漱口，做好口腔護理。大劑量化療可使骨髓抑制，白細胞減少，患者免疫力降低，遵醫(yī)囑給予升白細胞治療的同時，做好保護性消毒隔離工作。并指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼。盡量少去或不去公共場所，以免交叉感染。 （七）放療的護理 保持射野標(biāo)記清晰，穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣，觀察照射部位皮膚有無紅斑、疼痛，指導(dǎo)患者不要用手抓撓，不要用刺激性皂液清洗。做好放射野皮膚的護理。避免陽光直射，如出現(xiàn)干性脫皮，放療后可涂皮膚防護液，以保持皮膚滋潤；如出現(xiàn)水皰、滲出等皮膚濕性反應(yīng)時，暫停放療，暴露皮膚并保持清潔干燥，預(yù)防感染，待皮膚恢復(fù)后，繼續(xù)治療。 （八）做好飲食護理及營養(yǎng)指導(dǎo) 給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物、易消化的低脂低

10、鹽飲食，以清淡為主，少量多餐，多食新鮮水果蔬菜。 （九）提供安靜舒適的環(huán)境 保持室內(nèi)空氣濕潤、新鮮，有利于患者的休息。,健康教育及預(yù)后,（一）健康教育 對于一些患者來說，必須應(yīng)對上腔靜脈綜合征的急癥和意想不到的惡性診斷，他們需要接受關(guān)于疾病進程，治療以及身體形象改變的教育。耐心解釋上腔靜脈壓迫綜合征只是疾病的并發(fā)癥，只要保持穩(wěn)定情緒，積極配合治療，就能很快緩解癥狀。充分調(diào)動患者的抗病潛力，積極配合治療。護士應(yīng)該強調(diào)身體形象的改變是暫時的，良好的治療效果會減退面部水腫和多血癥。 （二）預(yù)后 上腔靜脈綜合征的預(yù)后取決于原發(fā)病變的性質(zhì)、治療效果和側(cè)支循環(huán)建立情況，主要包括原發(fā)腫瘤的組織學(xué)診斷、腫瘤的分期、腫瘤對化療或放療的反應(yīng)性、診斷期間患者的行為表現(xiàn)、以往治療情況及剩余治療選擇的有效性。淋巴瘤的預(yù)后要好于肺癌，復(fù)發(fā)的幾率很?。欢〖毎┑膹?fù)發(fā)較常見。惡性上腔靜脈綜合征的患者大約有10%-19%的幾率復(fù)發(fā)。對于未治療的惡性上腔靜脈綜合征預(yù)后較差，生存時間通常少于6周。,謝謝大家 !,