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1、1,2007年8月,腸系膜上動脈狹窄的腔內治療,首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科 宋盛晗,2,腸系膜上動脈狹窄,腸系膜上動脈（SMA）狹窄致腸缺血是臨床較罕見的疾病，多由動脈硬化狹窄及血栓形成所致。臨床上表現(xiàn)為慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，體重減輕等。急性血栓形成或動脈硬化斑塊脫落時，可致急性腸道缺血，表現(xiàn)為腹痛急性加重以及急、慢性腸梗阻等癥狀腹部中風,3,腸系膜上動脈的解剖,4,病因,動脈硬化是腸系膜上動脈（SMA）狹窄最常見的病因。 壽命延長。 75%的患者有吸煙史。其他常見的危險因素是高血壓，冠心病和腦血管疾病，慢性腎功能不全和糖尿病等。 18%的65歲以上的老年男性的SMA存在50

2、%的狹窄，但是絕大多數(shù)患者是沒有癥狀的。,5,臨床表現(xiàn),其特征性臨床表現(xiàn)為三聯(lián)癥：(1)餐后上腹疼痛；(2)體重減輕；(3)腹部血管雜音。 最具特征的癥狀是餐后腹痛。通常表現(xiàn)為鈍痛，絞窄樣疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主訴：腹痛出現(xiàn)在餐后一小時之內，在其后的一到兩個小時內緩解。進食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不適就越強烈。疼痛原因 其他：便血或便潛血，腸梗阻等,6,臨床表現(xiàn),查體：一般腹部體征不明顯。腸缺血急性發(fā)作時，腹痛十分劇烈，但往往并沒有腹膜炎征。60%的病例中可聞及腹部雜音。 典型病例，表現(xiàn)為明顯消瘦、營養(yǎng)不良和體重減輕，因患者餐后引發(fā)腹部疼痛而恐懼和拒絕進食所致。,7,輔助

3、檢查,1、實驗室檢查： 非特異，僅為營養(yǎng)不良表現(xiàn)，如低蛋白血癥和貧血。內窺鏡：僅發(fā)現(xiàn)腸缺血性的證據(jù)。,8,輔助檢查,2、彩色多普勒超聲檢查： 快速、簡便、無創(chuàng)傷的優(yōu)點，對于發(fā)現(xiàn)顯著血管狹窄 （大于70%）以及腹腔干和腸系膜上動脈阻塞，多普勒超聲的敏感性高達92%。但是腸系膜動脈因位置深，以及周圍血管的影響而被復雜化。腸內充氣以及患者的肥胖加大了超聲獲得準確資料的難度。另外只能用于主干血管近端部分的評估，對分支血管病變或非閉塞性腸系膜缺血（NOMI）易漏診。超聲結果判斷受主觀因素影響大。,9,腸系膜上動脈的超聲圖像,10,輔助檢查,3、CT血管造影（CTA）、核磁動脈血管造影（MRA）： 增強C

4、T尤其是血管三維重建技術的應用，大大提高了CT對缺血性腸系膜病變的診斷價值。我們也對此類患者常規(guī)進行了腹部血管CT造影（CTA）檢查，發(fā)現(xiàn)其能準確反映病變的部位和程度。腸系膜上、下動脈之間出現(xiàn)粗大的側支循環(huán)-Riolan動脈,為本病特征性表現(xiàn)，具有診斷意義。 MRA與CTA類似，也是良好的診斷方法,11,腸系膜上動脈的CTA圖像,12,輔助檢查,4、主動脈造影和選擇性腸系膜血管造影 ： 診斷缺血性腸系膜病變的金指標。是否作為常規(guī)的診斷手段存在爭議。腹主動脈造影：側位投影最適合顯示起始段的腹腔動脈，腸系膜上動脈和腸系膜下動脈，而正位投影適合觀察動脈所屬分支。側支循環(huán)Riolan動脈,的出現(xiàn)，說明

5、血管性疾病已有一個的慢性過程。在慢性腸系膜缺血的典型病例中，至少兩支腸系膜血管明顯的狹窄，一般腹腔動脈和腸系膜上動脈同時累及。 對診斷非閉塞性腸系膜缺血（NOMI）的價值,13,腸系膜上動脈的造影圖像,14,診斷,特征性臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥、查體所見、體重減輕。 注意：單一的內臟動脈狹窄或者阻塞的證據(jù)，并不足以證明存在慢性腸系膜缺血。甚至有的患者，已有兩到三支腸系膜血管的阻塞，仍然沒有臨床癥狀。 慢性腸系膜缺血的診斷有賴于臨床癥狀和體征， MRA、CTA或血管造影的確認，并且要除外其他可能的胃腸道病因。,15,慢性腸缺血的鑒別診斷,慢性膽囊炎 上消化道潰瘍 慢性胰腺炎等,16,腸缺血急性發(fā)作的鑒別診

6、斷（1）,炎癥性腹痛 ：急性闌尾炎（轉移性腹痛）；急性膽襄炎（右上腹劇痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）； 急性穿孔性腹痛：常見的有胃與十二指腸潰瘍急性穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛）；外傷性腸穿孔；傷寒穿孔；蛔蟲穿孔等。表現(xiàn)為急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等。,17,腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（2）,急性出血性腹痛 肝脾破裂出血；宮外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔動脈瘤破裂出血等。 急性梗阻性腹痛：如急性腸扭轉；急性膽石癥、急性膽道蛔蟲癥膽絞痛；急性腹內疝；急性尿路結石等 。,18,腸系膜上動脈狹窄慢性腸系膜缺血的治療,第一例腸系膜動脈內膜手術切除 1958年施行

7、第一例腸系膜血管旁路術 1963年報道 第一例腸系膜動脈經皮穿刺管腔內血管重建術 1980年的報道,19,治療的指征,當病人出現(xiàn)腸道缺血癥狀時，應考慮采取外科手術或血管腔內技術治療。如不及時治療，可能進展為重度營養(yǎng)不良或腸壞死，危及生命。 對于無癥狀的SMA狹窄，是否應外科干預或介入治療，目前尚有爭議，一般認為，狹窄率70%者也應考慮手術或腔內治療。,20,一、手術治療：,手術方式包括腸系膜上動脈-腹主動脈搭橋術，腸系膜上動脈-髂動脈搭橋術和腸系膜上動脈內膜剝脫術。目前最常用的術式是腸系膜上動脈-腹主動脈搭橋術。但有報道腸系膜上動脈-髂動脈旁路術有一定的優(yōu)勢。術后配合抗凝、祛聚、溶栓等藥物和其

8、他輔助治療，預防血栓復發(fā)。,21,腸系膜上動脈-腹主動脈搭橋術,22,手術治療的并發(fā)癥及風險,并發(fā)癥：術后出血，感染，轉流血管血栓形成，神經損傷，淋巴漏，心肌梗死和腦中，術后全身臟器功能衰竭。 傳統(tǒng)手術需要全麻，創(chuàng)傷大，操作復雜，手術危險性大，并發(fā)癥多，術后恢復時長。 本病患者一般均為高齡，且有多種并發(fā)疾病，文獻報道手術死亡率6-9%，其它手術相關并發(fā)癥發(fā)生率16-22% 。,23,二、介入治療：,經皮腸系膜下動脈腔內血管成形及支架置入術（percutaneous transluminal angiograph PTA）。1980年Furrer J等首先報道了采用PTA方法成功治療腸系膜動脈狹

9、窄的病例。效果等同于血管重建術。優(yōu)點在于微創(chuàng)性，對病人全身影響小，術后恢復快，麻醉風險很小。,24,介入治療與傳統(tǒng)手術方法的比較,與傳統(tǒng)的手術方法對比而言，血管腔內介入治療的技術成功率高，早中期效果與手術相當，而并發(fā)癥發(fā)生率很低，術后8小時即可下地活動，術后23天即可出院，這對于高齡且有多種并發(fā)疾病的患者，其治療的安全性較開腹血管重建手術具有無可比擬的優(yōu)勢。 利弊權衡！,25,介入操作前后的藥物治療,造影前3天給予阿司匹林300 mg/天，并給予胃粘膜保護劑，連服3 天。 支架置入后予阿司匹林0.1/d，氯吡格雷75 mg/d，共一個月，一月后改為阿司匹林100 mg/d，或氯吡格雷75 mg

10、，至少半年。,BJCY Hosp.,26,介入操作入路、導絲選擇,一般通過股動脈入路，使用0.035英寸的導絲，因為所需要的球囊和支架的大小為68mm。有的病例選用0.014或0.018英寸的導絲更合適。 對于起始部銳角明顯，特別是在體重明顯下降的病人中，經肱動脈途徑可能更適宜。,27,介入操作導絲通過狹窄部位,選擇進入腸系膜上動脈并通過狹窄部是介入治療關鍵所在。只要動脈未完全閉塞，選用合適的導管、導絲以及Guiding導管送至病變部位，用導絲反復進行試探，經耐心操作，仔細選擇，導絲一般都能通過病變部位。,28,介入操作PTA及支架植入,對于開口部有重度狹窄者，宜以直徑3mm左右的小球囊先行預

11、擴張，然后植入合適的球囊擴張式支架，根據(jù)情況，有的病例可能需要植入第二枚支架。 支架開通后，經導管向SMA內緩慢注入罌粟堿30mg，以解除可能的血管痙攣。,29,介入操作PTA及支架植入,SMA和腹腔干同時有嚴重狹窄，則以治療SMA狹窄為主，若SMA狹窄完全解除，則臨床癥狀大多可以緩解。 研究表明，腹腔干短而細，支架放置有一定困難；另外由于腹腔干起始部受中弓韌帶壓迫的機率較大，不易擴張，植入支架后由于動脈彈性回縮易使支架受壓，甚至塌陷，或刺激內膜增生導致術后再狹窄的機率增高。因此我們不建議同時行SMA及腹腔動脈支架植入。,30,介入操作支架選擇及植入,大多采用球囊擴張式支架，其具有定位準確，支

12、架擴張釋放時穩(wěn)定性好等優(yōu)點，較適合于SMA開口部位病變。 在操作中，我們發(fā)現(xiàn)有些動脈狹窄部位組織比較堅韌，因此支架長軸中點應置于狹窄最嚴重處，否則可能發(fā)生支架的前跳及后縮，甚至有后縮突出或掉入腹主動脈發(fā)生意外的可能。,31,支架介入后觀察,應密切觀察患者的全身狀況、腹部癥狀和體征，如腹痛無緩解或緩解后又加重，則警惕是否已出現(xiàn)腸缺血壞死，如出現(xiàn)腹膜炎體征，則須及時行剖腹探查術，以免延誤病情，危及生命。,32,支架介入后的治療,支架植入后再狹窄的發(fā)生與局部血栓形成、內膜增生及動脈硬化進展有關，術后還需應用抗栓藥物抗凝祛聚治療，如：低分子肝素、腸溶阿司匹林、波立維等。 其他治療包括： 監(jiān)測凝血功能，

13、預防性抗炎、降脂，擴血管，糖尿病和高血壓患者控制好血糖和血壓，定期復查隨訪等。,33,支架介入的并發(fā)癥,主要有動脈夾層，穿刺處血腫、假性動脈瘤，以及SMA支架植入后再狹窄或閉塞等。甚至發(fā)生腸系膜下動脈破裂出血。,34,支架介入的并發(fā)癥的預防,當SMA為重度狹窄時，以直徑3mm左右小球囊行預擴張，助于支架的輸送、放置及防止動脈出現(xiàn)夾層或破裂。 術前及術后常規(guī)監(jiān)測凝血指標變化，給予惠加強及泰胃美口服保護胃粘膜，預防出血性并發(fā)癥，尤其是應急性潰瘍，消化道出血。 缺血再灌注損傷：肝、腎功能的變化等。,35,病例1,男性，70歲，因腹部不適感2年，餐后腹痛6個月，腸梗阻5天入院。,36,A: 腹主動脈側

14、位造影示腸系膜上動脈主干長約1.2 cm 狹窄，狹窄程度約70%； B: 行選擇性腸系膜上動脈造影，示動脈狹窄情況；,A,B,37,C: 以直徑6 mm的球囊行動脈狹窄部擴張后，效果不佳， 仍有50%以上的狹窄； D: 植入一枚直徑6 mm的Palmaz球囊擴張式支架后造影 顯示狹窄解除。 術后當天患者腹痛消失，第2 天腸梗阻即解除。,C,D,38,病例2,女性，74歲，慢性腹痛、餐后痛3年，間斷便血1個月，腸梗阻2天。,39,A：腹主動脈側位造影示：腸系膜上動脈起始部重度 狹窄，接近閉塞； B 行選擇性腸系膜上動脈造影，示動脈狹窄情況；,A,B,40,C 植入一枚直徑7mm的Palmaz球囊

15、擴張式支架后發(fā)生前 跳，支架未完全覆蓋狹窄段； D 植入第二枚支架后造影顯示狹窄完全解除。 術后第五天病人腹痛及腸梗阻完全消失，便潛血轉為陰性。,C,D,41,我科SMA介入治療的結果,術后隨訪了3-32個月，平均11.3個月， 3例在術后一周內癥狀消失，飲食逐漸恢復正常，最快者術后當天腹痛消失，第2天腸梗阻即解除。 2例術前有腹部血管雜音者術后均消失。3例患者在術后3個月至半年內體重增加了4-11.5kg，平均7kg。 隨訪期間復查腹部血管超聲，均未發(fā)現(xiàn)SMA再狹窄征象。,42,支架介入治療的預后,新近的研究結果表明，SAM支架植入術后其早、中期的臨床癥狀緩解率和血管開通率與外科手術相當，而長期的支架開通率仍低于手術治療。 SMA支架植入后發(fā)生再狹窄，大多可通過再次介入治療使支架開通。 我科病例支架植入后的早、中期的結果令人滿意，而長期結果尚需進一步隨訪觀察。,43,結論,SMA狹窄致缺血性腸病通過血管腔內介入治療（PTA及支架植入術），是一種安全有效的方法，其近期療效與手術治療相當，但其具有技術成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，相對于外科治療的高風險，對于高齡及有多種并發(fā)疾病的患者具有很大的優(yōu)勢，可能成為該疾病治療領域的一個重要方向。 已有腸缺血壞死表現(xiàn)者，不宜嘗試介入治療，以免延誤病情。,44,謝謝！,