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1、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病）健康管理,一、培訓目的,了解目前我國城鄉(xiāng)居民尤其是所在社區(qū)主要慢性病（高血壓、糖尿病等）的流行水平，以及改變慢性病行為危險因素的干預策略和措施； 熟悉慢性病社區(qū)干預管理需要面向三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重運用三種手段（健康促進、健康管理和疾病管理）以及重點關注三個環(huán)節(jié)（危險因素控制、早診早治和規(guī)范化管理）； 掌握慢性病社區(qū)干預技能與技巧。針對主要慢性病及其行為危險因素，開展社區(qū)防治、健康教育與促進的工作技巧與適宜技術，并借助慢性病管理信息系統(tǒng)開展疾病風險評估、促進合理膳食、適量運動、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以及控油限鹽、規(guī)范用藥等隨訪指導管理。,二

2、、我國城鄉(xiāng)居民主要慢性病及其危險因素流行情況,城鄉(xiāng)居民的生活方式悄然改變,健康危險因素日積月累,年齡 性別 基因,吸煙、酗酒 不健康飲食 身體活動不足 心理壓力,不可改變的 危險因素,行為危險因素,生物危險因素,血壓高 血糖高 血脂高 超重肥胖,健康結局,冠心病 腦卒中 周圍血管疾病 腫瘤 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 腎功能衰竭,社會 經(jīng)濟 文化 環(huán)境,行為危險因素處于失控狀態(tài),吸煙和二手煙暴露(3.5億煙民,5.4億被動吸煙)； 健康飲食（10.6億人食鹽攝入過多,8.5億人油脂攝入過多等）； 缺乏身體活動（城市中70%以上的人身體活動不足,3億成年人超重或肥胖, 20%城市7-17歲兒童超重；10個

3、肥胖兒童中4人患高血壓 ）； 高血壓、高血糖、高血脂(1.6億成年人患高血壓,1.6億人血脂異常; 2346萬糖尿病患者,1715萬空腹血糖受損等)； 心理壓力過大。,城鄉(xiāng)居民慢病危險因素,生活方式相關慢性病快速上升,目前危害人類健康的三大疾病,生活方式?。悍逝职Y、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病和癌癥等 心理障礙性疾?。荷窠?jīng)官能癥、精神抑郁癥、精神分裂癥、自殺等 性傳播疾?。盒圆。懿?、梅毒）、艾滋病,我國慢性病預防控制策略,目前我國慢性病防控的“4.4.4重心”，即4 個重點疾病、4個重點行為危險因素和4個重點生物危險因素。 近年我國慢性病防控的“3.3.3手段”,即 面向3類人群：一

4、般人群、慢病高危人群和患者 關注3個環(huán)節(jié)：控制危險因素、早診早治和規(guī)范管理 運用3種手段：健康促進、健康管理和疾病管理,預防慢性病的關鍵領域,吃動兩平衡的科學證據(jù),吃動兩平衡-膳食平衡 1,1.熱能平衡 我國1998-2000年24萬人群隊列研究: 體重正常成人在11年內成為超重者 90%的人年增加體重1.8公斤，折算成每天 平均多攝入熱能81千卡（男）和 61 千卡 （女） 11年來維持正常體重者 90%的人年增加體重0.9公斤，折算成每天平均多 攝入熱能為35千卡（男）和 30 千卡（女）,翟風英等 （2005):,如果每個人每天都少攝入45千卡熱能 估計有90%的人可維持健康體重 少吃一

5、兩口，或多動15分,吃動兩平衡-膳食平衡 2,2.增加谷類，減少油脂-膳食結構平衡 2002年營養(yǎng)與健康調查的數(shù)據(jù)： 膳食中谷類減少是高血壓、高血脂的危險 因素- 攝入由每天200克增至400克可降低慢病 風險 - 高血壓 12%，高膽固醇血癥 25%， 高甘油三酯血癥 9% 膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高 膽固醇血癥的危險因素-攝入脂肪熱能比由20% 增至25-30%可增加風險- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高膽固醇血癥 31%,如果略增加谷類食物，減少烹調油 高血壓、糖尿病、高脂血癥的 風險可以降低10-30% 加多少？減多少？ 糧食七八兩，油脂減兩成,吃動兩平衡-膳食平衡 3,

6、3. 增加蔬菜、豆類和乳類營養(yǎng)素平衡 2002年營養(yǎng)與健康調查的數(shù)據(jù)： 我國膳食中微量營養(yǎng)素不足 維生素A，B族攝入量為推薦的攝入量的 60-70% 膳食鈣的攝入僅為推薦攝入量的50%左右；膳食 鐵和鋅由于吸收率低，攝入量遠遠不足身體 需要,如果增加蔬菜水果，豆類和乳類 保證基本健康需要 吃多少？ 蔬菜八兩好，奶豆天天有,持之以恒做，健康體重得,身體活動有益的科學證據(jù),科學證據(jù)： 中等強度的活動-每周5-7天，每天累計3千步 或30分鐘以上快走 就足以產生保護健康的作用， 而增加活動量，這些有益作用也會隨之增強。,三、慢性病健康管理工作流程,對目標人群健康篩查、有登記、造冊、建檔，并將相關健康

7、信息錄入管理系統(tǒng)； 利用慢性病管理信息系統(tǒng)對管理人群進行慢性病風險評估與人群分類，即按標準分為一般人群、高危人群和慢性病患者； 利用慢性病管理信息系統(tǒng)開展全人群慢性病管理，即健康教育與促進、健康管理與疾病管理。 健康管理主要通過體重管理和血壓管理，以控制慢性病行為危險因素，達到平衡膳食、適量運動，并維持健康體重和控制血壓、血糖、血脂達標為預期目的。,（一）管理對象1,本轄區(qū)35歲及以上常住居民。（全人群） 通過建立居民健康檔案，或在臨床上已明確診斷為原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。 （患者） 按標準被判定為慢性病高危個體，均需納入管理。（高危人群）,（一）管理對象2,若發(fā)現(xiàn)有以下情況之一者，均屬

8、于需納入管理的慢性病高危人群，即 超重且中心性肥胖者 （BMI24kg/m2且腰圍男性90cm，女性85cm）； 正常高值血壓者 （SBP：130139mmHg或DBP:8589mmHg）； 血脂異常者 （血總膽固醇TC邊緣升高5.18mmol/L(200mg/dl) 或血甘油三酯TG升高2.26mmol/L(200mg/dl)）； 空腹血糖受損者 （空腹血漿葡萄糖范圍：6.17.0mmol/L或110126mg/dl）。 正在吸煙者*,（二）提供規(guī)范的健康管理1,健康篩查 重點開展轄區(qū)35歲及以上居民高血壓和2型糖尿病健康篩查。 篩查方式可以通過首診測血壓、診療過程測量血壓，或健康體檢及高危

9、人群篩查測量血壓、血糖，或通過社區(qū)健康教育活動、居民建檔活動中，居民主動測血壓、血糖等形式。,（二）提供規(guī)范的健康管理2,建立慢性?。▽２。┕芾硇畔⑾到y(tǒng) 對已診斷的原發(fā)性高血壓患者或2型糖尿病患者，應登記造冊設立專病管理； 重點收集患者的日常膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等信息，測量身高、體重、腰圍和血壓，檢測空腹血糖、血總膽固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等指標； 通過慢性病信息系統(tǒng)進行風險評估與人群分類管理。,（二）提供規(guī)范的健康管理3,高血壓、糖尿病患者健康管理 面對面隨訪。每年至少4次，每次隨訪要詢問病情、體格檢查和健康指導（如膳食、身體活動、用藥以及心理等）

10、。 評估是否存在危急情況，必要時需轉診。若出現(xiàn)危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg、舒張壓110mmHg、或血糖明顯改變，或意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時，經(jīng)緊急處理后轉診，2周內主動隨訪轉診情況。,（二）提供規(guī)范的健康管理4,高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理 （1）高血壓危險分層 對進入管理的高血壓患者按照高血壓危險分層標準進行分級，并進行危險分層，將其分為低危、中危、高危和很高危4個等級。,（二）提供規(guī)范的健康管理4,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （2）監(jiān)測空腹血糖、血壓，并評估是否存在危急癥狀 重點測量患者的血糖、血壓，評估患者上次就診到此次就診期間主要癥狀和其它情況，如并存的臨床

11、癥狀、最近一次各項輔助檢查結果、足背動脈搏動以及服藥情況等。,（二）提供規(guī)范的健康管理4,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （3）生活方式行為干預?？紤]到患者的實際情況和特殊情況，應重點關注： 膳食指導原則。 身體活動指導原則。 戒煙限（或禁）酒指導原則。 緩解精神壓力指導原則。,（二）提供規(guī)范的健康管理5,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （4 ）藥物治療 高血壓患者按照中國高血壓防治指南（2005年修訂版）及相關臨床技術規(guī)范執(zhí)行； 糖尿病患者按照中國2型糖尿病防治指南(2007年版）及相關臨床技術規(guī)范執(zhí)行。,（二）提供規(guī)范的健康管理6,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （5）定期隨訪（高血壓） 要求定

12、期完成高血壓患者的隨訪，并填寫高血壓隨訪表，按照隨訪服務記錄表內容進行并做好記錄 ； 若連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意，或連續(xù)2次隨訪藥物不良反應沒有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重者，應建議其轉診，2周內主動隨訪轉診情況。,（二）提供規(guī)范的健康管理6,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （5）定期隨訪（糖尿?。?對已納入管理的糖尿病患者，要求每季度隨訪至少1次。 隨訪要按照隨訪服務記錄表進行并做好記錄。 對連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。,（二）提供規(guī)范的健康管理7,高血壓、糖尿病患者

13、的規(guī)范管理 （6）健康檢查（高血壓） 納入管理的原發(fā)性高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，內容主要包括血壓、體重、腰圍、空腹血糖以及一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查； 建議有條件的地區(qū)可增加尿常規(guī)、血脂、血肌酐、眼底、心電圖等檢查。 將檢查結果錄入慢性病管理信息系統(tǒng)。,（二）提供規(guī)范的健康管理7,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （6）健康檢查（糖尿病） 納入管理的所有患者每年至少進行一次健康檢查，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查； 建議有條件地區(qū)增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖等檢查。 將檢查結果錄入慢性病管理信息系統(tǒng)。,

14、高血壓分級管理內容,（二）提供規(guī)范的健康管理8,慢性病高危人群管理體重管理 管理對象：在管理人群中，將超重且中心性肥胖者（BMI24kg/m2且腰圍男性90cm，女性85cm）作為體重管理對象。 管理主要內容： 身體活動指導 平衡膳食指導 隨訪管理 應對其體重、腰圍進行測量，判斷體重的變化情況。體重管理的隨訪的間隔時間原則上不要超過2周。 原則上慢病高危人群的隨訪每半年至少1次。,信息采集（身高、體重、腰圍）篩查表,新的一周膳食指導、身體活動指導,隨訪管理 調整指導方案,體重正常人群,超重/肥胖人群,體重分類,“體重管理”,個人體重評估報告,維持“健康體重”,體重管理報告 （膳食、體力活動指導

15、方案）,個人信息管理 （膳食、身體 活動情況）,身體活動評估報告 膳食評估報告,體重監(jiān)測記錄表,體重管理流程圖,體重正常,平衡膳食 積極參加各種身體活動 監(jiān)測體重 健康生活方式（戒煙、限酒、控油、限鹽）,定期檢查與肥胖有關疾病的危險指標 盡早發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂異常、冠心病和糖尿病等隱患,腰圍超標？ 是否存在危險因素？,腰圍不超標 無危險因素,腰圍超標 有肥胖傾向者,肥胖家族史、有肥胖相關疾病、膳食不合理、體力活動少等,腰圍超標管理流程,四、督查考核,（一）組織與管理,各級衛(wèi)生行政部門要將慢性病健康管理作為年度目標考核重點項目，納入基層醫(yī)療機構的績效考核內容?？己私Y果與各單位年度考核評優(yōu)和基本公共

16、衛(wèi)生服務補助資金拔付額度直接掛鉤，并實行獎懲制度。 督查考核具體由各市、縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門組織，各級疾病預防控制機構、婦幼保健機構、公立醫(yī)院等積極配合。 縣（市、區(qū)）級每年考核不少于2次，自治區(qū)、市級每年不少于1次。,（二）考核方式,聽取匯報（控制在20分鐘內） 現(xiàn)場考核（包括查閱健康檔案電子及紙質資料） 座談或訪談（分開進行，訪談35人） 電話核實（5個人，掌握項目工作真實性、滿意度等） 督查結果反饋（控制在50分鐘內）,（三）考核主要內容,項目實施計劃制定、組織管理 人員培訓、經(jīng)費使用與管理 服務數(shù)量、服務質量 信息化管理、管理效果 居民滿意度,（四）考核指標1,工作指標 明確慢性病項

17、目管理的組織保障、技術保障和經(jīng)費保障，制訂有年度工作計劃、工作總結以及月報、季報、年報制度； 落實慢性病項目管理工作制度，安排專職管理人員負責，并明確人員的分工及職責； 開展相關人員技術培訓，人員培訓合格率95%； 慢性病患者健康信息電子化管理及其運行情況,（四）考核指標2,技術指標 1、健康篩查。 指標要求：高血壓篩查2000人/萬居民.年，糖尿病篩查500人/萬居民.年。 2、高血壓患者健康管理率。指年內已管理的高血壓患者人數(shù)/年內轄區(qū)內35歲及以上高血壓患者總人數(shù)100% 指標要求：高血壓患者健康管理率應30% 注：年內轄區(qū)內35歲及以上高血壓患者總人數(shù)可按年末本轄區(qū)總人口數(shù)45%25%

18、估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構成比例，25%為城鄉(xiāng)35歲及以上居民高血壓患病率）,（四）考核指標2,技術指標 3、高血壓患者規(guī)范管理率。指按照要求已進行高血壓規(guī)范管 理的人數(shù)/年內納入管理的高血壓患者人數(shù)100% 指標要求：高血壓患者規(guī)范管理率應60% 4、糖尿病患者健康管理率。指年內已管理的2型糖尿病患者人數(shù)/年內轄區(qū)內35歲及以上糖尿病患者總人數(shù)100% 指標要求：糖尿病患者健康管理率應30% 注：年內轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者總人數(shù)可按年末本轄區(qū)總人口數(shù)45%3%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構成比例，3%為城鄉(xiāng)35

19、歲及以上常住居民糖尿病患病率）,（四）考核指標2,技術指標 5、糖尿病患者規(guī)范管理率。指按照要求已進行糖尿病規(guī)范管理的人數(shù)/年內納入管理的糖尿病患者人數(shù)100% 指標要求：糖尿病患者規(guī)范管理率應60% 6、血壓控制率。指在隨機抽查的20份已規(guī)范管理的高血壓患者檔案中，最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/20100% 指標要求：血壓控制率應60% 7、血糖控制率。指在隨機抽查的20份已規(guī)范管理的2型糖尿病患者檔案中，最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/20100% 指標要求：血糖控制率應50%,高血壓患者健康管理督查考核記錄表（參考）,糖尿病患者健康管理督查考核記錄表（參考）,五、參考資料,衛(wèi)生部（衛(wèi)婦社發(fā)200998號）國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版） 自治區(qū)衛(wèi)生廳、財政廳、計生委聯(lián)合發(fā)文（桂衛(wèi)辦201023號）關于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)2010年基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案的通知 慢病管理業(yè)務信息技術規(guī)范（2008年版） 中國居民膳食指南（2007年） 中國高血壓防治指南（2005年修訂版） 中國2型糖尿病防治指南（2007年） 中國成人超重與肥胖預防控制指南 中國成人血脂異常防治指南 慢性病綜合干預醫(yī)生工作指南,