首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院 中國康復研究中心 ICU 劉燕 張雪 祁新宇 靳冬青 黃夢超,缺血缺氧性腦病的康復護理,病情介紹,治療措施,康復護理診斷,護理計劃,缺血缺氧性疾病相關知識,01,02,03,04,05,內 容,護理評價,06,患者：修來富，男，72歲 主訴：間斷發(fā)熱、咳痰，伴意識障礙8月余 現(xiàn)病史：患者于8月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39攝氏度，伴畏寒、寒戰(zhàn)，后出現(xiàn)無明顯意識障礙。在轉院過程中，患者出現(xiàn)呼吸心臟驟停，搶救10余分鐘后恢復自主心跳，意識無好轉，現(xiàn)為求進一步治療轉入我院ICU 既往史：腦卒中、腦室外引流史，2型糖尿病，頸動脈支架植入術后，下肢靜脈支架置入術后，幽門狹窄術后，結腸腺瘤術后，消化道出血貧血,病例資料,病例資料,診斷 缺血缺氧性腦病 肺部感染 胸腔積液（雙側） 氣管造口狀態(tài) 心跳呼吸驟停 心肺復蘇術后 2型糖尿病 肝功能不全 腎功能不全,病例資料,病情變化 6月27日：患者呈昏迷狀態(tài)，病情平穩(wěn)，有中量黃白痰，CT示左肺不張。 7月6日10pm：患者突發(fā)血氧飽和度下降，伴口唇紫紺，心率下降至40左右，查血氣回報:PH:7.27 PCO2:55.8mmHg PO2:73mmHg BE:-1ml/L HCO3:26mmol/L TCO2:28mmol/L Lac:6.05mmol/L，血氣示呼吸性酸中毒，高乳酸血癥，予以吸痰后Spo2示95%，繼續(xù)予以呼吸機輔助通氣，同日，繼續(xù)予支氣管鏡吸痰，痰量較多粘稠，及俯臥位通氣等，加強痰液引出。 病情評估（目前情況） 患者意識呈昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約3mm，自主睜眼，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音， 患者日間脫機，并給予俯臥位通氣1h，血氣回報:PH:7.45 PCO2:44.3 PO2:103 BE:7 HCO3:31。夜間給予呼吸機輔助膨肺治療。患者生命體征平穩(wěn)，有中量黃白色痰液，雙肺呼吸音粗，左側呼吸音略減低，可聞及少量濕性啰音，并加強床旁康復訓練，防止并發(fā)癥。,概括 由于各種原因引起的部分或完全缺氧、腦血量減少或暫停，致使腦損害而引起一系列神經精神異常表現(xiàn)的一種綜合征，嚴重者可造成永久性神經功能損害。,腦：對缺血缺氧最敏感的器官 成人腦質量僅占體質量的2% 靜止時卻接近心排出量的15% 耗氧量占全身總耗氧量的20%,腦組織內基本沒有氧和營養(yǎng)底物儲備，腦流量一旦停止： 10s內可利用氧儲備耗能，有氧代謝停止； 15s昏迷； 24min無氧代謝也停止，不再有AIP產生； 45minAIP耗盡，所有需能反應停止； 46min后腦組織發(fā)生不可逆損傷。,楊翠平,劉文玉,董兆華 關于缺血缺氧性腦病治療的研究進展 . 中華臨床醫(yī)藥雜志, 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010J.中華神經科雜,治療措施,1.供氧 根據病情選用各種供氧方法，保持血氧PaO2在6.65.9.31kPa（5070mmHg）以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO2過低，以免腦血流過少。 首選高壓氧治療. 2.維持正常血壓，避免血壓過大波動，以保持腦血流灌注的穩(wěn)定。 3.糾正代謝紊亂 4 控制腦水腫 控制液體進入量在6080ml/kg/d。脫水劑可用甘露醇，每次0.50.75/kg，每46小時一次，但脫水劑不可過量。脫水劑雖可減輕腦水腫，但不能減輕腦損傷。,護理診斷,意識障礙 清理呼吸道低效 廢用性肌萎縮 皮膚完整性受損 營養(yǎng)不良 潛在并發(fā)癥-下肢靜脈血栓,患者格拉斯哥:睜眼反應4分，語言反應1分，運動反射1分，總分6分，為重度昏迷狀態(tài),意識障礙 與疾病導致腦組織缺血有關,密切監(jiān)測生命體征，及時記錄，發(fā)現(xiàn)意識障礙程度加深及時告知醫(yī)生。 及時正確應用脫水劑及降顱壓藥 控制液體攝入量及靜脈輸入速度，準確記錄出入量 絕對臥床休息，頭偏一側，抬高床頭30，加床欄，必要時應用約束帶，防止墜床 目前患者意識呈昏迷狀態(tài),清理呼吸道低效 與意識障礙不能自主咳痰有關,密切注意呼吸及血氧情況，并聽診肺部痰鳴音。 拍背吸痰Q2H,霧化吸入Q8H,保持呼吸道通暢。 抬高床頭30度，利于呼吸 定時監(jiān)測氣囊壓，及時清理氣囊上吸引。 做好口腔護理。 目前患者狀況：夜間給予患者氣切處呼吸機輔助通氣。日間給予患者俯臥位通氣，及站床治療。,俯臥位通氣,俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進行機械通氣。 主要用于改善患者的氧合，降低氣道峰壓。,俯臥位 功能殘氣量增加 通氣血流比好轉 嗝肌的運動方式和位置改善 減少縱隔和心臟對肺地壓迫 改變胸廓的順應性。,徐軍,于學忠.ARDS與俯臥位通氣J.中國急救醫(yī)學,2004,(6),動脈血氣的變化,近期血氣,影像變化,第一天,最近,7月10日,6月27日,01,機械通氣雙水平正壓模式，選擇最佳PEEP，間斷SI。,02,03,纖維鏡肺泡灌洗術,積極氣道管理,04,維持最適前負荷，減少肺水腫,05,目標性應用抗生素,輔助治療,2019/9/1,19,可編輯,俯臥位通氣方法,負責呼吸機管道的妥善固定、頭部安置和發(fā)出口令；,負責保留導尿、輸液管道。,位于呼吸機床頭,位于左側床尾,負責監(jiān)護儀導聯(lián)線，保留胃管。,位于床頭左側,負責該側的胸腔閉式引流或腹腔引流。,位于右側床頭,負責患者雙腳,位于右側床尾,俯臥位通氣護理,注意保證病人的安全,在改變體位前先觀察病人的各項生理指標，選擇最適當的翻身方法，確保有足夠的護理人員，保護好病人。,積極氣道管理,在實施俯臥位通氣前護理人員要充分吸出病人氣管內的痰液或分泌物，因為在實施俯臥位后在給病人吸痰時會很不方面，但在俯臥位通氣過程中可以給予病人叩背護理，從而有利于痰液排出。,密切觀察生命體征變化,密切觀察病人HR、BP、RR、SPO2等。定時監(jiān)測動脈血氣分析，根據血氣分析結果對呼吸機參數進行調節(jié)。密切觀察病人意識及瞳孔對光反射情況，如果有異常情況及時通知醫(yī)生采取措施。,保持管路通暢,在實施俯臥位通氣時會給護理工作帶來很大困難，因為在俯臥位開始轉換體位前要先夾閉各個管路，防止反流，但轉換體位后在及時放開各管路，保持通暢，整個過程中要密切監(jiān)測病人，防止病人因躁動等原因拔管。,俯臥位通氣方法,操作步驟,第一人發(fā)出口令，其余四人同時將患者托起，先移向床的一側，然后將患者轉為側臥，再將患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上柔軟的敷料，并使患者的腹部不接觸到床墊，敷料需要1-2小時更換。,翻身后處理,把頭部墊高20-30左右， 頭下墊軟枕，也可墊馬蹄形枕，使顏面部懸空，可避免氣管插管的受壓。患者的雙手可平行置于身體兩側或頭頂兩側。將心電電極及導線安置于背部，放置位置與仰臥位時一致。,俯臥位通氣時間,最短0.5h,最長3h,平均1.5h,2-3h變換為仰臥位,每天兩次或三次,俯臥位病人通氣持續(xù)時間取決于病人耐受程度、生命體征變化及氧和指標， 通氣過程中護理人員應守護在病人床前，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。,陳建裕,陳來娟,金丁萍.俯臥位通氣病人的監(jiān)測與護理J.中華護理雜志,2001,(7).,并發(fā)癥,01,02,03,04,面部水腫 角膜潰瘍,著力點壓迫性壞死,氣管插管的脫出、血管通路阻塞,并發(fā)癥發(fā)生率很少，只占0.7%,低血壓,Fridrich P, et al. Anesth Analg,1996,83(6):1206-1211,禁忌癥,脊柱不穩(wěn)定,未監(jiān)測的顱內壓升高,絕對禁忌,顱腦外傷,著力點損傷或骨折,嚴重血流動力學不穩(wěn)定,孕婦及過度肥胖,相對禁忌,如何做好俯臥位通氣？,站床訓練,意義：,調節(jié)血管緊張性，預防體位性低血壓。 改善血液循環(huán)，優(yōu)化氧的運輸，改善呼吸功能，預防肺部感染。 加強本體感覺的輸入，改善踝泵的功能，預防肌肉萎縮。 刺激內臟功能如腸蠕動和膀胱排空，防止泌尿系統(tǒng)感染。 站立使長期臥床患者感到心情愉快，增強了康復的信心。,李靜雅,祝芃,馬圣馨.腦卒中患者的康復與護理J.解放軍護理雜志,2005,(7),營養(yǎng)不良與胃腸功能減退有關,置胃管，鼻飼流,每次鼻飼后用溫開水沖洗胃管，沖洗時用手旋捏胃管，以免食物殘留在管壁上;鼻飼后30 min內不可翻身，嚴密觀察 靜脈營養(yǎng)輸注補充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質、維生素等. 患者目前狀況 患者存在電解質紊亂,以鈉鹽較低明顯.,有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，全癱感覺障礙有關,保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷 氣墊床應用，翻身拍背按摩受壓部位Q2H，溫水擦浴BID 加強營養(yǎng)，提高機體免疫力 靜脈輸液注意防止藥液外滲 患者目前狀況：患者病程中皮膚情況良好,廢用性肌萎縮與疾病導致全癱有關,評估患者軀體活動情況 協(xié)助患者翻身Q2h，病情穩(wěn)定后，每日行肢體功能鍛煉，活動四肢各關節(jié)，定時給與按摩防止廢用性萎縮及靜脈血栓形成。 患者目前狀態(tài)： 患者病程中四肢肌張力較高，康復治療師定時給予患者肢體被動運動，翻身后給予患者良肢位擺放。,潛在并發(fā)癥下肢靜脈血栓,長期臥床病人，定時更換體位，每2小時翻身一次，以促進下肢靜脈血回流。 給予患者進行下肢主動或協(xié)助患者被動運動，幫助患者進行局部按摩，以促進下肢血液循環(huán)，患者可穿醫(yī)用彈力襪，幫助促進下肢靜脈回流。 需要長期靜脈輸液或高濃度及血管有刺激的藥物時，應選擇大血管，宜選用上肢，因時間臥床不動，血流緩慢容易誘發(fā)靜脈血栓形成患者 目前狀況 遵醫(yī)囑給以患者Qd低分子肝素鈣萬脈舒皮下注射 Bid雙下肢氣壓驅動器治療 良肢位的擺放 肢體的被動運動,護理效果評價,避免廢用性萎縮及靜脈血栓形成 病程中無窒息缺氧癥狀發(fā)生 患者營養(yǎng)狀況良 感染得到較好控制，生命體征穩(wěn)定.,早期康復,康復的基本要求是每日1次。按流程進行：,合并癥處理,關節(jié)被動活動,ADL訓練,行走訓練,坐位訓練,言語認知訓練,轉移訓練,站立訓練,良肢位擺放,定時翻身,情緒的糾正,物理因子治療,早期康復的意義,預防缺血缺氧性腦病患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進功能恢復,提高康復療效，縮短康復療程,提高現(xiàn)有能力和日常生活能力,減輕社會和家庭的負擔，更早、更好的回歸家庭和社會,總結,腦組織對缺血、缺氧損害非常敏感，阻斷血流30秒鐘腦代謝即發(fā)生改變，1分鐘后神經元活動功能停止，搶救急性缺血缺氧腦病關鍵是早期供氧維持血壓正常，減輕低灌注對腦損傷損傷的核心是積極采取腦保護措施。,感謝聆聽，批評指導,Thank you to listen to criticism guidance,匯報人：祁新宇,2019/9/1,38,可編輯,