抗抑郁藥物及其應(yīng)用,何為抑郁癥？ 單胺學(xué)說提出：腦內(nèi)NE和5-HT功能降低 抑郁癥的表現(xiàn)： 與一般的“不高興”有著本質(zhì)區(qū)別，它有明顯的特征，綜合起來有三大主要癥狀 情緒低落 思維遲緩 運(yùn)動(dòng)抑制,抑郁癥相關(guān)數(shù)據(jù),終生發(fā)病率較高（男5-12%，女10-25%）對(duì)日常功能影響大，死亡率高 2020年抑郁癥會(huì)成為第一大疾病負(fù)擔(dān) 抗抑郁藥物對(duì)抑郁癥的治療起著重要的作用，但只有50-70%的患者首次治療有效，臨床治愈率40%,現(xiàn)狀,患者在有關(guān)治病上存在很多誤區(qū)，認(rèn)為癌癥，心臟病是病，對(duì)之比較重視，而對(duì)抑郁癥，認(rèn)為是“心理病”、是“性格問題”，認(rèn)為通過教育、勸導(dǎo)、提高認(rèn)識(shí)就能解決，不當(dāng)成疾病對(duì)待。 結(jié)果：應(yīng)該及早治療的病耽誤了，嚴(yán)重的則發(fā)生自殺，自殘，后悔莫及。 原因：病恥感，社會(huì)文化因素，吃壞了腦子而變呆了,抑郁癥的治療,治療抑郁癥的主要方法 1 、化學(xué)：抗抑郁劑 、心理：認(rèn)知行為治療、精神分析 、物理：光、電（ECT）、放射治療,抗抑郁藥物的治療原則,診斷要確切 全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥 劑量逐步遞增，采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，提高服藥依從性 小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量和足夠長的療程,抗抑郁藥物的治療原則,如仍無效，可考慮換藥 盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥 爭取患者及家人的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥,抗抑郁藥物的治療原則,治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理 配合心理治療，可望取得更佳效果 積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等,抗抑郁藥物的治療策略,抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療 急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈 鞏固期治療：預(yù)防復(fù)燃 維持期治療：預(yù)防復(fù)發(fā),抗抑郁藥物,治療各種抑郁狀態(tài) 不會(huì)提高正常人的情緒 部分藥物對(duì)強(qiáng)迫、驚恐和焦慮也有效,MAOI,抗抑郁藥的發(fā)展,1950 1960 1970 1980 1990 2000,非選擇性 抗抑郁藥,選擇性5-羥色胺 重吸收抑制劑,SNRI,去甲腎上腺素及 5-羥色胺 抗抑郁藥,單胺氧化酶 抑制劑,去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺抗抑郁藥,NaSSA,新型抗抑郁藥,抗抑郁藥分類（機(jī)制）,MAOI: 不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺 可逆（RIMAs）：嗎氯貝胺 TCA 叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平 仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林 四環(huán)類： 馬普替林 米安色林 SSRI：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等5種 SNRI：文拉法辛（博樂欣、怡諾思） NRI： 瑞波西汀 NDRI：布普品 SARI：曲唑酮（美抒玉）、奈法唑酮 NaSSA：米它扎平（瑞美隆） 其他,單胺氧化酶抑制劑（MAOI）,經(jīng)典MAOIs 不可逆、非選擇性 苯乙肼 異卡波肼（悶可樂） 反苯環(huán)丙胺 RIMAs MAO-A可逆性抑制劑 嗎氯貝胺 MAO-B選擇性抑制劑 deprenyl,MAOI的適應(yīng)證,只作為二線藥物 非典型抑郁 （即體重增加、睡眠過多、抑郁反應(yīng)） 難治性病例 依從性病例 伴驚恐發(fā)作,MAOI的副作用,體位性低血壓 失眠 性功能障礙 飲食限制 藥物相互作用及其限制,三環(huán)抗抑郁藥（TCA）,氯米帕明 clomipramine 米帕明 imipramine 阿米替林 amitriptyline 去甲替林 nortriptyline 馬普替林 maprotiline,普羅替林 protriptyline 阿莫沙平 amoxapine 多塞平 doxepin 地昔帕明 desipramine 曲米帕明 trimipramine,TCA藥理作用,均具有H1、 M1和 1 受體阻斷作用。如果合用可以加重口干、便秘、視物模糊、頭暈、嗜睡、低血壓、體重增加等,TCA的適應(yīng)證,各類以抑郁癥狀為主的精神障礙 精神分裂癥伴發(fā)抑郁 焦慮障礙 其他：強(qiáng)迫癥、遺尿癥,TCA的副作用,口干 視物模糊 便秘 尿潴留 鎮(zhèn)靜,體位性低血壓 頭暈 體重增加 過量中毒 意識(shí)模糊（尤其老年人）,TCA的慎用,不能耐受日間鎮(zhèn)靜、尿潴留、便秘的患者 超重的患者 自殺的患者（過量易致死） 心血管疾 嚴(yán)重心肝腎疾患、粒少、青光眼、前列腺肥大、妊娠 癲癇、老年人慎用,TCA的臨床特點(diǎn),價(jià)格便宜 與新藥一樣有效 對(duì)嚴(yán)重抑郁可能更有效 藥物副作用是影響其廣泛應(yīng)用的主要原因,選擇性5-HT再攝取抑制劑 (SSRI),氟西汀 fluoxetine 帕羅西汀 paroxetine 舍曲林 sertraline 氟伏沙明 fluvoxamine 西酞普蘭 citalopram,SSRI,24,可編輯,SSRI藥理特點(diǎn),主要藥理作用是選擇性抑制5HT再攝取，使突觸間隙5HT含量升高達(dá)到治療目的。 有效率均在60%79%，一年復(fù)發(fā)率在13%26%之間。 特點(diǎn)是抗膽堿能反應(yīng)小，對(duì)心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便。 白天服用，常在早餐后服用，如出現(xiàn)倦睡、乏力可改為晚上服。年老體弱者從半量或1/4量開始，緩慢加量。,SSRIs適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥： 各種不同類型和不同嚴(yán)重程度抑郁癥、非典型抑郁 TCAS無效或不能耐受TCAS不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者。 焦慮癥 強(qiáng)迫癥 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,主要禁忌癥： 對(duì)藥物過敏者。 嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用。 禁與MAOIS、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用。 慎與鋰鹽、抗心律失常、降糖藥聯(lián)用。,SSRIs的不良反應(yīng),主要是胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠、皮疹和性功能障礙。 胃腸道：惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘。 過敏反應(yīng)，皮疹。 性功能障礙:陽痿、射精延緩、性感消失。 抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAS輕。 神經(jīng)系統(tǒng):頭痛、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、興奮、轉(zhuǎn)躁。 罕見有低鈉血癥，白細(xì)胞減少。,興奮或阻斷5-HT受體不同亞型 引起的不同臨床效應(yīng),SSRI的臨床特點(diǎn),不同靶癥狀的劑量、起效時(shí)間、耐受性和療效不同 多數(shù)副作用是短時(shí)、一過性、可產(chǎn)生耐受的 對(duì)具體患者不同SSRI的耐受性及療效不同 合并用藥常常增強(qiáng)療效和耐受性 對(duì)嚴(yán)重抑郁療效不如TCAs 療效在較長時(shí)間停藥后才逐漸消失,氟西汀的臨床特點(diǎn),抗抑郁作用 對(duì)于厭食癥和貪食癥的患者有效 改善精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，改善認(rèn)知功能 性功能障礙和激越性失眠患者避免使用 半衰期長，活性代謝產(chǎn)物半衰期更長 對(duì)NE和5HT2C選擇性低,西酞普蘭的臨床特點(diǎn),選擇性最強(qiáng)的SSRI CYP2D6抑制弱 過量安全 激越和睡眠紊亂患者避免使用 少有性功能障礙 胃腸系統(tǒng)的副作用少 沒有明顯的失眠、焦慮、激越作用,氟伏沙明的臨床特點(diǎn),對(duì)強(qiáng)迫及焦慮抑郁混合狀態(tài)有效 阻斷茶堿、氯氮平代謝，合用時(shí)應(yīng)減量 有撤藥反應(yīng)和胃腸癥狀 對(duì)多種胃腸癥狀、激越、失眠和性功能障礙的患者避免使用,舍曲林的臨床特點(diǎn),CYP2D6弱抑制劑 腹瀉較多見 對(duì)驚恐患者常激活和致驚恐作用 對(duì)DA具有一定選擇性 具有抗抑郁作用 多種胃腸癥狀、激越、失眠和性功能障礙的患者避免使用,帕羅西汀的臨床特點(diǎn),對(duì)各類焦慮障礙有效 對(duì)乙酰膽堿具有一定選擇性，因此有輕度抗膽堿副作用 停藥太快可能有撤藥反應(yīng)，如靜坐不能、肌張力障礙、不安、胃腸癥狀、頭暈 驚恐治療的耐受性好 對(duì)焦慮抑郁混合狀態(tài)有效 睡眠過多、遲滯、失眠或性功能障礙者避免使用,SSRI對(duì)中樞系統(tǒng)的作用譜 鎮(zhèn)靜作用vs.激活作用,SNRI類,代表藥物：文拉法辛 度洛西汀,文拉法辛,起效快，服用后2周內(nèi)即見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。有速效劑和緩釋劑兩種。 推薦劑量:治療劑量為75300mg/d,一般為150200mg/d,分23次服。緩釋劑每粒75/150mg,有效劑量75-300mg/d，日服一次 適應(yīng)癥 主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥。,文拉法辛,不良反應(yīng)：發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量（200mg/d)血壓可輕度升高 常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿、射精障礙。 個(gè)別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高。 禁忌癥 嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者慎用。 禁與MAOI和其他5HT激活藥聯(lián)用。避免出現(xiàn)中樞5HT綜合癥。,文拉法辛 5HT和NE再攝取抑制劑,文拉法辛：臨床特點(diǎn),低劑量時(shí)不優(yōu)于SSRI 起效時(shí)間可能比其他抗抑郁藥更快 中至高劑量可能對(duì)抵抗SSRI的病例有用 中至高劑量的耐受不怎么好 文拉法辛撤藥反應(yīng)常見（胃腸反應(yīng)、頭暈、出汗等） 藥物相互作用可能性低（除MAOI外）,NaSSA,NE和5HT能抗抑郁劑。 作用機(jī)制：增加NE和5HT遞質(zhì)的釋放，對(duì)5HT能系統(tǒng)的作用特異性也較高。對(duì)突觸后5HT2和5HT3也有阻滯作用。 代表藥物：主要有米氮平 、米安色林,米氮平,米氮平：開始30mg/d,必要可增至45mg/d,1次/d，晚上服用。 本品耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿和胃腸作用，對(duì)性功能幾乎沒有作用，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林。 適應(yīng)癥：有良好的抗抑郁和抗焦慮作用，尤其對(duì)重度抑郁、明顯焦慮、激越、失眠和老年抑郁癥,米氮平,不良反應(yīng)： 常見：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲與體重增加 少見：心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫,米氮平,禁忌癥： 嚴(yán)重的肝、腎疾病、白細(xì)胞偏低患者慎用 不宜與乙醇、安定和其他抗抑郁藥聯(lián)用 禁與MAOIS和其他5HT激活藥聯(lián)用 過敏者禁用,常用新型藥物副作用比較,謝謝,47,可編輯,