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1、糖尿病腎臟疾病 Diabetic Kidney Disease，DKD,DKD概述 DKD發(fā)病機(jī)制 DKD分期及臨床診斷 DKD活檢指征及病理 2007NKF 臨床治療指南,提 要,糖尿病腎病 Diabetic Nephropathy, DN 糖尿病腎臟疾病 Diabetic Kidney Disease ,DKD 語言上的差別細(xì)微，臨床上的問題繁多,K/DOQI,2007,“ 精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步” Farley SJ,估測全球24600萬糖尿病患者，占總成人6（2079歲） 糖耐量受損者38000萬，占總成人7.8（2079歲）,歐盟5300萬,地中海東和中東9.2%,8.4%,中

2、國 DM患者9240萬,IGT11200萬，占9.1%,美國1580萬,IDF ,2007,糖尿病成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性疾病,DKD是糖尿病的主要并發(fā)癥,Incident ESRD patients; rates adjusted for age, gender, & race.,Incident counts & adjusted rates,by primary diagnosis,2007 ADR,DKD是美國ESRD的首要病因,黎磊石，劉志紅 腎臟病學(xué),DKD是中國ESRD的主要病因,DKD概述 DKD發(fā)病機(jī)制 DKD分期及臨床診斷 DKD活檢指征及病理 2007NKF 臨床治療

3、指南,提 要,DKD發(fā)病機(jī)制,糖代謝紊亂 腎臟血流動力學(xué)改變 炎癥反應(yīng) 基因易感性,AGEs形成及作用,足細(xì)胞,蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、DNA與還原糖,血管內(nèi)皮細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,系膜細(xì)胞,基質(zhì)增生 GBM增厚,血流動力學(xué)改變“三高”,蛋白尿 腎小球硬化 小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化 間質(zhì)纖維化,炎癥參與DN,Diabetic nephropathy can be viewed as an inflammatory disease triggered by disordered metabolism DN 是由代謝紊亂所觸發(fā)的一種炎癥性疾病,From Tuttle,DKD概述 DKD發(fā)病機(jī)制 DKD分期及臨床診斷 D

4、KD活檢指征及病理 2007NKF 臨床治療指南,提 要,高灌注 高濾過期 DM5年,40-50%,運(yùn)動后微量白蛋白尿 DM 5-10年,持續(xù)性微量白蛋白尿 DM 10-15年,臨床蛋白尿期 DM 15-25年,腎衰竭期 DM25年,50%,DKD的自然病程,期腎小球高濾過期,GFR增加，腎臟體積增大 尿蛋白排泄率（UAER）正常 血壓正常 胰島素治療后，可部分緩解,期正常白蛋白尿期,GFR正常或增高 尿蛋白排泄率（UAER）正常，運(yùn)動后增高 血壓正常 基底膜增厚，系膜基質(zhì)增加,期早期DKD,持續(xù)白蛋白尿 血壓開始升高 腎小球和小管基底膜增厚，系膜基質(zhì)增寬，小動脈壁玻璃樣變,大量白蛋白尿，腎綜

5、水平 GFR逐漸下降，腎功能進(jìn)行性減退 血壓升高明顯 彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，小管間質(zhì)纖維化和早期動脈粥樣硬化,期臨床DKD,期終末期腎衰竭,蛋白尿可減少 尿毒癥癥狀 血壓升高明顯 腎小球硬化，需替代治療,糖尿病腎病的篩查及診斷,初篩時間 1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩 2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查 篩查內(nèi)容 隨機(jī)尿白蛋白/肌酐（ACR）， 確定ACR的升高是在沒有誘因的情況下，同時在接下來的36個月中收集另外2次首次尿標(biāo)本 血清肌酐檢測及GFR的估計,微 量 白 蛋 白 尿 篩 查,微量白蛋白尿？,白蛋白尿陽性？,有無影響尿白蛋白排泄情況,治療或等待誘因解決 重復(fù)檢測尿白蛋白是否陽性,

6、36月重復(fù)檢測尿微量白蛋白2次,3次中2次試驗陽性？,微量白蛋白尿，確定為糖尿病腎病3期,是,否,否,一年后復(fù)查,體育運(yùn)動 飲食蛋白攝入 利尿 尿路感染 酮癥 高血糖,否,是,是,是,否,DKD的臨床診斷,以下情況基本可診斷： 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合 并糖尿病視網(wǎng)膜病變 1型糖尿病病程10年且出現(xiàn)微量白蛋白尿,無糖尿病視網(wǎng)膜病變 GFR很低或者快速降低 快速增加的蛋白尿或出現(xiàn)腎病綜合征 難治性高血壓 出現(xiàn)活動性尿沉渣 其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征出現(xiàn) 在使用ACEI或ARB后23個月內(nèi)GFR減少30%,以下情況存在時應(yīng)考慮糖尿病合并其他腎臟疾病,DKD概述 DKD發(fā)病機(jī)制 DKD分

7、期及臨床診斷 DKD活檢指征及病理 2007NKF 臨床治療指南,提 要,DKD腎活檢指征,DM患者出現(xiàn)大量蛋白尿，若出現(xiàn)下列情況： 無糖尿病視網(wǎng)膜病變 DM 1型病程小于5年 明顯血尿 短期內(nèi)原因不明的腎功能惡化 其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征,DKD腎臟病理,彌漫性病變 結(jié)節(jié)性病變 滲出性病變,GBM、TBM增厚 系膜基質(zhì)彌漫增寬,彌漫性腎小球硬化,彌漫性腎小球硬化,GBM、TBM增厚 系膜基質(zhì)彌漫增寬,結(jié)節(jié)性腎小球硬化,Kimmelstiel-wilson 結(jié)節(jié)形成,結(jié)節(jié)性腎小球硬化,毛細(xì)血管襻血管瘤,腎小囊滴 capsular drop,滲出性病變,滲出性病變,纖維素帽 （血漿成分滲入 內(nèi)

8、皮和GBM間）,小管間質(zhì)病變,TBM增厚 間質(zhì)纖維化,DKD概述 DKD發(fā)病機(jī)制 DKD分期及臨床診斷 DKD活檢指征及病理 2007NKF 臨床治療指南,提 要,2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南,組織 美國腎臟病基金會 發(fā)表刊物 美國腎臟病雜志 2007年2月增刊 主席 Robert G. Nelson Katherine R. Tuttle,DKD治療原則,2007 NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實踐指南,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,Over 10 years, HbA1c was 7.0% (6.2-8.2) in the inte

9、nsive group (n=2,729) compared with 7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138).,UKPDS 強(qiáng)化血糖控制減少并發(fā)癥的相對危險,控制血糖,CKD3-5期的糖尿病患者低血糖風(fēng)險增加 胰島素和口服降糖藥物的腎臟清除率下降 腎臟糖異生功能受損 對策 加強(qiáng)血糖監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量,提倡應(yīng)用速效胰島素 避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物：第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等 男Scr1.5mg/dl，女Scr1.4mg/dl時禁用二甲雙胍,無論是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目標(biāo)值是 7.0%,臨床特

10、征 高血壓發(fā)?。ǎ?1型糖尿病，微量白蛋白尿 3050 1型糖尿病，大量白蛋白尿 6588 2型糖尿病，微量白蛋白尿 4083 2型糖尿病，大量白蛋白尿 7896,Am J Kidney Dis, 2007,49(supp2): S1-S178,DKD與高血壓,*,*,*,* P0.05與嚴(yán)格的血糖控制相比,嚴(yán)格的血糖控制 嚴(yán)格的血壓控制,中風(fēng),糖尿病終點 事件,糖尿病 死亡,微血管 合并癥,%0 -10 -20 -30 -40 -50,American Journal of Kidney Diseases, ,36,No 3(September), 2000: 646-661,DKD嚴(yán)格控制

11、血壓較控制血糖更重要,控制血壓,ACEI和ARBs以及非二氫吡啶類鈣阻滯劑在DKD高血壓患者 中減少尿蛋白作用勝過其他降壓藥物 (Strong) 達(dá)到目標(biāo)血壓通常需要多種降壓藥物 (Strong),2007 NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實踐指南,CKD14期患者的血脂調(diào)節(jié)（B）：,CKD5期患者的血脂調(diào)節(jié)（A）： 無特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)降脂,調(diào)脂治療,2007 NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實踐指南,營養(yǎng)治療,2007 NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實踐指南,2007 NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實踐推薦,血壓正常糖尿病腎病蛋白尿治療,DN,ACEI,ARB,即使嚴(yán)格控制血

12、糖、用ACEI和ARB等藥物改善血流動力學(xué)，絕大部分患者仍最終進(jìn)展至終末期腎衰竭,治療現(xiàn)狀,PD CAPD合并有高血壓及心血管病者，CAPD仍適用，因它并不增加心臟負(fù)荷及應(yīng)激性，能較好的控制細(xì)胞外液及高血壓。 HD,腎臟替代-透析治療,腎或胰腎聯(lián)合移植,對于終末期DKD，腎移植是目前最有效的方法，在美國占腎移植病人的20%，在歐洲占11%，從1969年開始對DKD病人開始的腎移植至今已有30多年。5年的存活率，尸體移植腎為79%，活體腎為91%。 據(jù)10000余例病例觀察，腎移植病人和移植物的3年存活率，單純腎移植組分別為71和47%，胰腎雙移植組分別為70%和52%。,謝謝！,Thank you!,