住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房,慢性心力衰竭,兵團(tuán)第一師內(nèi)科規(guī)陪基地,chronic heart failure,教學(xué)要求,2,心衰的定義？,心力衰竭定義,4,是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 心衰為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，己成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥之一。,心衰的分類？,心衰分類,依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（簡稱 LVEF）值，射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）和射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）。 根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。 在原有慢性心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。,7,心衰的常見病因？,心力衰竭的常見病因,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 高血壓病 風(fēng)濕性心瓣膜病 其他心臟病等等,心衰的常見誘因？,感染： 過度體力勞動或情緒激動： 心律失常 血容量增加 治療不當(dāng) 原有心臟病加重 并發(fā)其他疾病,心力衰竭的誘因,心衰診斷需完善哪些檢查？,13,慢性心力衰竭的輔助檢查,X線檢查（胸片）： 超聲心動圖： 血液檢查：肝、腎功能；血糖、血脂水平；血清電解質(zhì)水平（鉀、鈉、氯及鈣、鎂等）；心肌標(biāo)記物、新近開展的B型腦鈉肽（BNP）測定對呼吸困難病因的鑒別和心衰程度的判斷都很有幫助。 放射性核素檢查： 冠狀動脈造影/冠狀動脈CT： 心肌活檢：,BNP和NT-pro BNP的新運(yùn)用,診斷和鑒別診斷： 評價嚴(yán)重程度和預(yù)后 動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治療有效的標(biāo)準(zhǔn),14,急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,心衰診斷依據(jù)？鑒別診斷,16,慢性心力衰竭的診斷依據(jù),有明確器質(zhì)性心臟?。?有心衰的癥狀和體征： 具有特異性的是： 左心衰竭引起的呼吸困難； 右心衰竭引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等； 輔助檢查：,17,慢性心力衰竭的鑒別診斷,支氣管哮喘： 心包積液、縮窄性心包炎： 肝硬化腹水：,慢性心衰患者的臨床狀況評估,病史、癥狀及體征 1.對于表現(xiàn)為HF的患者，應(yīng)當(dāng)獲得或進(jìn)行仔細(xì)的病史詢問和體格檢查，以檢出可能引起或加重HF發(fā)生或進(jìn)展的心臟和非心臟病變或行為 2.在患者每次就診時應(yīng)當(dāng)評估容量狀態(tài)和生命指征。這包括體重的系列評估以及評估頸靜脈壓和觀察有無外周水腫或端坐呼吸,18,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段CD階段為臨床心衰,19,判斷心衰的程度（對CD期的心衰分級）,1.NYHA心功能分級。 級 日常活動無心衰癥狀； 級 日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）； 級 低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀； 級 在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。 2.6分鐘步行實(shí)驗 用于評定患者的運(yùn)動耐力，6分鐘步行距離150m為重度心衰； 150450m為中重度心衰；450m為輕度心衰。,20,判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度,液體潴留對決定利尿劑治療十分重要。 短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo) 每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。,21,心衰治療效果評估,1.NYHA 心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。 2.6 分鐘步行試驗：可作為評估運(yùn)動耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評價藥物治療效果。 3.超聲心動圖：LVEF 和各心腔大小改變可為評價治療效果提供客觀指標(biāo)。 4.BNP/NT-proBNP測定：動態(tài)測定能否用來指導(dǎo)心衰治療，尚有爭論。 5.生活質(zhì)量評估：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量（QOL）。,22,心衰的治療目標(biāo)？,慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物,治療目標(biāo) 改善癥狀: 防止和延緩心室重構(gòu) 減少住院 改善生存率,*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面, 現(xiàn)在認(rèn)識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的,推薦藥物治療,心衰治療的金三角 針對心肌重構(gòu)機(jī)制 （RAAS和交感興奮）,ACEI/ARB,受體阻滯劑,醛固酮受體 拮抗劑,慢性HF-REF（NYHA -IV級）藥物處理流程,心衰的治療？,一、一般治療,(一)去除誘發(fā)因素 需預(yù)防、識別與治療能引起或加重心衰的特殊事件，特別是感染、肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。 (二)監(jiān)測體重 每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫) ，需加大利尿劑劑量。 (三)調(diào)整生活方式 1限鈉：鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在23 g/d，中到重度心衰患者應(yīng)2 g/d。 2限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)2 Ld。 3營養(yǎng)和飲食 4 . 休息和適度運(yùn)動 (四)心理和精神治療 (五)氧氣治療,27,一、改善預(yù)后的三種藥物“金三角” （類) 1、ACEI/ARB（I類，A級） 2、-受體阻滯劑（I類，A/B級） 3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級） 二、改善癥狀的藥物 1、利尿劑（I類，C級） 2、地高辛(a/b類，B級) 3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級) 4、其他藥物,心衰常用藥物,二、HF-REF的藥物治療,降低SCD,適應(yīng)證 有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級） 應(yīng)用方法 從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜， 病情控制后以最小有效劑量長期維持 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo),29,二、 HF-REF的藥物治療利尿劑,首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米 適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損 噻嗪類 適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓 袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂 保鉀利尿劑,作用機(jī)制 血管加壓素V2受體拮抗劑 特點(diǎn)：排水不排鈉 適應(yīng)癥 常規(guī)利尿劑抵抗 低鈉血癥患者 頑固性水腫 有腎功能損害傾向,新型利尿劑托伐普坦,適應(yīng)證 所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用 除非有禁忌證或不能耐受。 (類，A級) 禁忌證 伴度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用,30,二、HF-REF的藥物治療 受體阻斷劑,分類 1、高心臟選擇性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心臟選擇性 propranolol sotalol 3、兼有及受體阻滯carvedilol labetalol,如何選用 1、使用親脂性、心臟選擇性或無ISA 2、類型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾 3、原則：小劑量開始，逐漸增加達(dá)最大耐受量,適應(yīng)證（從III/IV及擴(kuò)大到II級心功能） 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級) （I類，A級）。 AMI后、LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。,31,二、HF-REF的藥物治療醛固酮受體拮抗劑,禁忌證 血鉀5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2) 應(yīng)用方法 小劑量開始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內(nèi)酯10-20mg q.d,適應(yīng)證 1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (類，A級)。 2.階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（a類，A級） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (類，A級),32,二、HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,中國心力衰竭診斷和治療指南2014 ARB的地位進(jìn)一步提升,禁忌證： 曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠 慎用： 雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐 3mg/dl 、 k5.5mmol/L 、收縮壓90mmHg 、 左室流出道梗阻 應(yīng)用方法： 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量,34,二、HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,適應(yīng)證（a類，B級） 已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀 LVEF45% 伴有快速心室率的房顫患者尤為適合 應(yīng)用方法 0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半 已應(yīng)用不宜輕易停用。 NYHA級不應(yīng)用,35,二、HF-REF的藥物治療地高辛,二、HF-REF的藥物治療伊伐布雷定,If 電流是在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流, 它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率, 控制著連續(xù)動作電位的間隔 。 伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律, 由此減慢心率 。,36,特異性心臟起搏電流( If )抑制劑,IK、If、ICaL、ICaT,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展,竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征,竇性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量 心率仍然 70 次/ 分 持續(xù)有癥狀（NYHA -級） 可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）,二、HF-REF的藥物治療中藥,我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報告，但仍缺少可靠的證據(jù)，無法對其療效作出明確和科學(xué)的評價。近期應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊的一項多中心、隨機(jī)對照研究表明，表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用，可顯著降低慢性心衰患者 NT-proBNP 水平。未來還需要開展以死亡率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人信服的臨床證據(jù)。,慢性HF-REF（NYHA -IV級）藥物處理流程,慢性HF-REF治療流程非藥物治療部分,總結(jié),1.心力衰竭（heart failure）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。 2.診斷中注意體現(xiàn)原發(fā)疾病、心臟結(jié)構(gòu)情況、心衰分期及心功能NYHA分級。 3.治療應(yīng)結(jié)合上訴因素制定個體化治療方案。 心功能I級：控制危險因素；ACE抑制劑。 心功能級：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑；用或不用地高辛。 心功能級：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。心功能級：ACEI抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拈抗劑；病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎應(yīng)用受體阻滯劑。 急性期可根據(jù)患者情況加用硝酸酯類血管擴(kuò)張劑及強(qiáng)心劑。在穩(wěn)定心衰患者中，若無禁忌，均因使用“金三角”組合：受體阻滯劑+螺內(nèi)酯+ACEI/ARBS。,總結(jié),4.急性期可根據(jù)患者情況加用硝酸酯類血管擴(kuò)張劑及強(qiáng)心劑。在穩(wěn)定心衰患者中，若無禁忌，均因使用“金三角”組合：受體阻滯劑+螺內(nèi)酯+ACEI/ARBS。 5.心衰被稱為“心血管疾病最后的戰(zhàn)場”，心衰患者結(jié)局不可避免，在心血管研究領(lǐng)域仍有一些進(jìn)展，如腦啡肽抑制劑、托伐普坦、芪藶強(qiáng)心膠囊及心衰超濾機(jī)的研發(fā)及應(yīng)用。對不可逆CHF患者其唯一的出路是心臟移植。在積極藥物治療的同時，應(yīng)加強(qiáng)患者健康教育及康復(fù)訓(xùn)練，建立健康的生活方式，低鹽低脂限水飲食，長期隨訪。,THANK YOU,