,“中國(guó)慢性心力衰竭 診斷治療指南”解讀,背景,2001，慢性收縮性心力衰竭治療建議 我國(guó)第一個(gè)心衰指南，發(fā)揮了重要作用 近年心衰的機(jī)制、診治有許多新進(jìn)展 原建議已不適應(yīng)目前臨床醫(yī)師需要 2007 指南的編寫是十分必要的,背景,近年頒發(fā)許多新指南 2005，ESC 心衰診斷治療指南 2005，ACC/AHA 心衰診治指南 2006，加拿大心衰學(xué)會(huì)（SSC）心衰診治指南 2006，美國(guó)心衰學(xué)會(huì)（HFSA）心衰診治指南 2007，ESC 舒張性心力衰竭的診治指南,前言,中國(guó) CHF 的流行病學(xué) 過去 40 年，心衰引起死亡 6 倍 患病率 0.9%，約 400 萬患者 老齡化、心血管危險(xiǎn)因素增加 男 0.7%、女 1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān),前言,心衰的流行病學(xué) 城市農(nóng)村，北方南方，與高血壓的分布一致 病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%,Jessup, Brozena. New Engl J Med 2003;348:200718,心肌梗死后重構(gòu): 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制激活,初發(fā)梗死,梗死段擴(kuò)大 （數(shù)小時(shí)至數(shù)天）,心臟重構(gòu) （數(shù)天至數(shù)月）,SV 100ml EF 60%,SV 100ml EF 40%,SV 100ml EF 25%,心臟功能不全的神經(jīng)內(nèi)分泌模式,心力衰竭,McMurray J, Pfeffer MA. Circulation. 2002;105:2099-106.,神經(jīng)內(nèi)分泌活化 RAAS, 交感神經(jīng) 細(xì)胞因子表達(dá)增加 免疫和炎癥反應(yīng) 纖溶活性改變,氧化應(yīng)激反應(yīng) 細(xì)胞凋亡 基因表達(dá)變化 能量供應(yīng)缺乏,生物電、血管、腎臟、 肺、骨骼肌以及其它作用,心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)損傷,心室重構(gòu),前言,心力衰竭的基本機(jī)制，心肌重構(gòu) 胚胎基因表達(dá)，心肌收縮，壽命縮短 細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折 心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加 心肌肌重、心室容量，心室形態(tài)改變 慢性心衰的治療關(guān)鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活,階段,心力衰竭的四個(gè)階段 A：前心衰階段（pre heart failure）：高危人群 B：前臨床階段（pre clinical HF）：器質(zhì)心臟病 C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀 D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰,評(píng)估,心衰評(píng)估（臨床、治療方面） 原發(fā)心臟病 心功能狀況（NYHA） 液體潴留（短期體重） 其它指標(biāo)（BNP） 運(yùn)動(dòng)耐量、死亡率、住院率,評(píng)估,液體潴留 液體潴留對(duì)決定利尿劑十分重要 短期體重，液體潴留可靠指標(biāo) 應(yīng)每天測(cè)量體重，并作詳細(xì)記錄 且記，顯性水腫，體重10%,評(píng)估,LVEF LVEF40% 2-DE、CAG、ECT 測(cè)定LVEF 2-DE 常用，簡(jiǎn)單、方便、價(jià)格 2-DE 測(cè)定LVEF時(shí)，推薦 Simpson 法，更準(zhǔn)確,評(píng)估,NT - proBNP BNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準(zhǔn)確 NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰 NT-proBNP1200pg/ml，診斷心衰 心衰治療后， NT-proBNP200pg/ml， 預(yù)后好,評(píng)估,6 min 步行試驗(yàn) 簡(jiǎn)單易行、安全方便 評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐量、心功能、療效及預(yù)后 在平直走廊盡可能快行走，測(cè)定 6min 的步行距離 150m、重度，150425m、中度，426550m、輕度,評(píng)估,心臟不同步 房室不同步，P-R 延長(zhǎng)，左室充盈下降 雙室不同步，QRS0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào) 上述不同步， 均可影響左室收縮功能,評(píng)估,綜合疾病進(jìn)展的評(píng)估 癥狀惡化（NYHA分級(jí)加重） 心衰加重需增加藥物劑量、新藥治療 因心衰或其它原因需住院治療 死亡,評(píng)估,預(yù)后的評(píng)估 LVEF、NYHA分級(jí)惡化 慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、QRS增寬 低鈉血癥、腎功能不全、難治性容量超負(fù)荷 不能耐受常規(guī)治療,治療,一般治療 去除誘因 監(jiān)測(cè)體重（ 3d 內(nèi)體重增加 2kg ，提示液體潴留） 調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)、飲食、休息、適量運(yùn)動(dòng)） 心理、精神治療 限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB、） 氧氣治療，對(duì)急性心衰有效，對(duì)慢性心衰無指征,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,治療,利尿劑抵抗 原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂 速尿，先靜推40 mg，繼以持續(xù)靜滴（1040 mg/h） 2 種或 2 種以上利尿劑聯(lián)合使用 短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/min,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,治療,ACEI 研究最多、最深入的藥物 阻斷 RAS、KKS 雙通道 可使心衰總死亡率23% 公認(rèn)為治療心衰的基石藥,治療,ACEI 的適應(yīng)癥 主要目的：死亡率、住院率 用于慢性收縮性心衰B、C、D期 對(duì)于A 期， 也可用于心衰的預(yù)防 早期不良反應(yīng)，不影響長(zhǎng)期使用,治療,ACEI 的劑型、劑量 ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng) 不同的ACEI 對(duì)心衰治療并無差異 也無證據(jù)表明， 組織型ACEI更優(yōu) 應(yīng)盡量選用有臨床試驗(yàn)證據(jù)的制劑,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,治療,阻滯劑 禁忌癥 適應(yīng)癥（、） 強(qiáng)適應(yīng)癥（） 走出短期、血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的誤區(qū) “生物學(xué)治療” 的典范,治療,阻滯劑 初期對(duì)心衰明顯抑制作用、 LVEF 3月，一致改善心功能、 LVEF 4 12月， 可改善或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu) 急性藥理作用與長(zhǎng)期作用截然不同,治療,阻滯劑的循證醫(yī)學(xué) CIBIS-（比索洛爾） 死亡率 34% MERIT-HF（琥珀酸美托洛爾） 死亡率 34% COPERNICUS（卡維地洛） 死亡率 35%,治療,阻滯劑的循證醫(yī)學(xué) 20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后） 一致結(jié)論，長(zhǎng)期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率 其獨(dú)特的作用，猝死率（41% 44%） 該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響,治療,阻滯劑的適應(yīng)癥 NHYA、，需終身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留） 盡早使用，不能等到其它方法無效才用 告知患者，23月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期,治療,阻滯劑 在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開始 推薦應(yīng)用 比索洛爾、 琥珀酸美托洛爾、 卡維地洛 小劑量起始，如比索洛爾1.25mg/d，漸加至維持量 清晨靜息心率5560次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量,治療,阻滯劑的不良反應(yīng) 低血壓 見于首次應(yīng)用，停用不必要血管擴(kuò)張劑 液體潴留、心功惡化 在干重時(shí)加用、加大利尿劑 心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯 減量至停用 因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用,治療,阻滯劑治療的常見問題 不能因癥狀未改善而停止治療 不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量 不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用,慢性心力衰竭治療中 -受體阻滯劑怎樣使用？ 為什么要求達(dá)到目標(biāo)劑量？,加量時(shí)間表,注意：藥片可切分，劑量增加可個(gè)體化。對(duì)NYHA分級(jí)為III-IV級(jí)的患者， 推薦起始劑量為半片每片25mg的藥片,The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999,盲目治療的撤藥,The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999,Daily target dose Mean dose received (given in divided doses bid) Carvedilol 50 mg 42 mg Metoprolol 100 mg 85 mg,Dose of drugs,為什么要求達(dá)到目標(biāo)劑量？,Heart rate (beats.min-1),Metoprolol,Carvedilol,Time (years),70,75,80,0,1,2,3,4,5,65,85,*,*,*,* P 0.05, * P 0.01,Error bars represent 1 standard error,Heart rate,Time (years),Error bars represent 1 standard error,Blood pressure (mm Hg),70,80,90,100,110,120,130,0,1,2,3,4,5,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,* P = 0.05 * P = 0.01 * P = 0.001,Blood pressure,Metoprolol,Carvedilol,Time (years),Mortality (%),0,10,20,30,40,0,1,2,3,4,5,Hazard ratio 0.83 95% CI 0.74-0.93, p=0.0017,Primary endpoint of mortality,Number at risk Carvedilol 1511 1367 1259 1155 1002 383 Metoprolol 1518 1359 1234 1105 933 352,Metoprolol,Carvedilol,Poole-Wilson et al Lancet 2003;362:7-13,Average follow-up 57.9 months,受體阻斷劑在心衰治療中的劑量,藥物 起始劑量 靶劑量 比索洛爾 1.25 mg qd 10 mg qd 達(dá)利全(卡維地洛) 3.125 mg bid 6.2525 mg bid 美托洛爾(緩釋劑) 12.525 mg qd 200 mg qd,The Medical Letter, June 26, 2000,琥珀酸美托洛爾,緩釋膜,基質(zhì),HG,緩釋倍他樂克:倍他樂克ZOK,為何選擇琥珀酸美托洛爾？,.,酒石酸美托洛爾,琥珀酸美托洛爾,Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,溶解度700mg/ml,溶解度200mg/ml,2,.,2,藥物核心,微囊,片劑,緩釋倍他樂克: 多單元微囊系統(tǒng),Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,(dividable),片劑在胃內(nèi)迅速崩解 (10分鐘) 微囊分散于胃腸道,包被的美托洛爾微囊,緩釋倍他樂克在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn),Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 1996;140:229-35.,胃排空： 3.6小時(shí) 小腸傳輸：3.1小時(shí) 結(jié)腸傳輸：28.4小時(shí) 總計(jì)傳輸：35.1小時(shí),緩釋倍他樂克藥物釋放原理,Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,包繞聚合膜的固態(tài)藥物核心,固態(tài)藥物：琥珀酸美托洛爾,飽和藥物溶液穩(wěn)定釋放藥物（zero-order）,飽和藥物溶液,不飽和藥物溶液，藥物釋放速率下降,不飽和藥物溶液,倍他樂克緩釋片一天一次， 相比比索洛爾血藥濃度更平穩(wěn),倍他樂克緩釋片提供24小時(shí)有效平穩(wěn)的血藥濃度，避免峰谷濃度的明顯波動(dòng),Deroubaix X, et al Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):61-70.,倍他樂克緩釋片 100mg 比索洛爾 10mg N=12 健康志愿者,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,治療,地高辛 用于改善癥狀， 不影響死亡率 與BBC合用時(shí)控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥 AMI后，特別進(jìn)行性缺血慎用,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,治療,Ald-A 醛固酮的不良作用，獨(dú)立于Ang、且與Ang疊加 ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHA、， 螺內(nèi)酯使死亡RRR30% EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%,治療,Ald-A 用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰 螺內(nèi)酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod 注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑 血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,治療,ARB ELITE、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當(dāng) CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23% VALIANT， 纈沙坦、卡托普利 死亡率效果相當(dāng) 不同ARB結(jié)果不同，但 ARB 的心衰治療地位上升,比較SOLVD-T、CIBIS-II 和 CHARM-加入試驗(yàn) 一年后死亡率,利尿劑 洋地黃,利尿劑 洋地黃 ACE-I,利尿劑 洋地黃 ACE-I,利尿劑 洋地黃 ACE-I -阻滯劑,利尿劑 洋地黃 ACE-I -阻滯劑,利尿劑 洋地黃 ACE-I -阻滯劑 坎地沙坦,SOLVD-T (1991) RR-20%,CIBIS-II (1999) RR-33%,CHARM-加入試驗(yàn) (2003) RR-33%,治療,其它藥物 血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、阻滯劑） CCB 正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)） 抗凝、抗血小板藥,治療,非藥物治療 ICD CRT CRT-D 心臟移植,治療,ICD 符合下列條件，ICD作為一級(jí)預(yù)防 非缺血、缺血性心臟?。∕I 后40d） LVEF30% 長(zhǎng)期藥物治療后，NYHA 預(yù)期生存期1 年,治療,CRT LVEF35% 竇律 LVDd55 mm NHYA QRS0.12s,治療,CRT-D NYHA LVEF35% QRS120ms 植入具雙室起搏功能的 ICD ，改善發(fā)病率、死亡率,治療,心臟移植 5 年生存率，70%80% 供體來源， 排異反應(yīng),治療,特殊時(shí)期的心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒張性心衰的診治,治療,瓣膜性心臟病并心力衰竭 瓣膜本身結(jié)構(gòu)性損害，強(qiáng)調(diào)修復(fù)瓣膜重要 癥狀性瓣膜病心力衰竭，重度主動(dòng)脈瓣病變均需手術(shù) 神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療試驗(yàn)均未將其列入試驗(yàn)對(duì)象,治療,心力衰竭合并心律失常 室上性以房顫常見 室性包括室早、非持續(xù)及持續(xù)性室速，ICD 胺碘酮是唯一無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥 因其心外副作用，不宜常規(guī)或預(yù)防性應(yīng)用,治療,慢性心衰急性加重期的治療 同急性心衰治療 但不建議調(diào)整ACEI劑量 停服和 / 或減少BBC，會(huì)增加慢性心衰的心性事件 要鑒別是否與BBC的應(yīng)用不當(dāng)有關(guān),治療,舒張性心力衰竭（DHF） 診斷 典型的心衰癥狀與體征 左室收縮功能正?；騼H輕度異常 無瓣膜病，有左室松弛、充盈、舒張異常 治療 利尿劑、BBC、ACEI、ARB、NDPH-CCB,心血管事件鏈 心力衰竭是心血管病最后戰(zhàn)場(chǎng),Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63 Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70,危險(xiǎn)因素 高血壓 糖尿病,動(dòng)脈粥樣硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重構(gòu),心室擴(kuò)張,終末期心臟病死亡,充血性 心力衰竭,