危重病人的搶救配合危重病人的搶救配合 呼吸中醫(yī)科 . . . . 生命體征不穩(wěn)定 有生命危險或 潛在生命危險 心跳呼吸驟停 中毒 臟器功能衰竭(心衰、腎 衰、循環(huán)衰竭、肝衰) 需要搶救的危重病人 . . 急危重癥病人的特點 病情變化突然、緊急 病情危重，隨時有生 命危險 搶救治療措施較多， 需立即實施 . . 搶救時護士要具備的能力 快速判斷病情輕重緩急的能 力 與病人及家屬交流的能力 與醫(yī)師交流的能力 過得硬的各項護理技術 不用別人說 昏迷病人插胃管 穿看不見的靜脈 CPR效果判定 能獨擋一面 眼睛尖、手腳快、有同情心 . . 搶救時護士應具備的素質 我國著名醫(yī)學專家王今達教授曾提出四項素 質要求 . . 危重病人搶救的醫(yī)護配合 醫(yī)護關系：是指醫(yī)生和護士為了患者的健 康與安危所建立起來的人際關系 共同構成醫(yī)院醫(yī)療服務的支柱 彼此不可缺失 彼此不可替代 彼此相互補充 . . 集體中相 互團結合 作的精神 個人所從 事的作為 主要生活 來源的工 作 培養(yǎng)“職業(yè)”習慣 培養(yǎng)“團隊”精神 職業(yè) 團隊 精神 . . 醫(yī) 護 配 合 搶救成功靠 醫(yī)生護士熟 練掌握急救 技術 . . 醫(yī)護配合搶救工作制度 參加搶救人員必須全力以赴，明確分工， 緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí) 行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到之前，護士應 根據(jù)病人病情及時給予吸氧、吸痰、測量 生命體征、建立靜脈通路、胸外心臟按壓 等 . . 醫(yī)護配合搶救工作制度 嚴密觀察病情，護理記錄要詳細，用藥處 置要準確。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士在用藥 前后應口頭向醫(yī)生重復醫(yī)囑，認真核對， 并將空安瓿保留，搶救工作結束時經(jīng)二人 核對，醫(yī)生補開搶救用藥醫(yī)囑后方可棄之 . . 醫(yī)護配合搶救工作制度 對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可 移動 嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變 化，搶救經(jīng)過，各種用藥等要詳細交班 . . 醫(yī)護配合搶救工作制度 及時與病人家屬或單位聯(lián)系，及時通報病 情變化 搶救完畢后，除做好搶救記錄、登記和消 毒外，還須做好搶救小結，以便總結經(jīng)驗 ，改進工作 . . 急救護理在危重病人搶救中的作用 急救護理是瞬間可決定患者生與死 的能動性工作。 要求每一位護士不僅要有急救護理 意識，更要有反應速度、反應質量，能 夠對病情的突變迅速判斷、積極處理， 并進行有預見性的觀察。 . . 急診搶救中的護理配合 掌握?？浦R、快速分診 病人人院后護士應根據(jù)所學的專業(yè)知識快速進行分診 搶救儀器、器材在搶救配合中的應用 搶救儀器、器材在搶救病人中發(fā)揮著重要作用 搶救藥品的應用 護士對急救藥品的應用，體現(xiàn)出護士對危重病人的急救思維能力 掌握主動做好搶救配合 護士在急診搶救工作中，一定要掌握工作的主動性，根據(jù)病情有預 見性的做好護理工作 具備良好的心理素質 做到有條不紊，心中有數(shù)，忙而不亂 嚴密觀察病情及時準確做好搶救記錄 . . 總結 1、熟練掌握搶救治療的流程是關鍵 2、熟練運用搶救配合技能，加強平時訓 練是基礎 3、熟練搶救過程中的藥物的用法和監(jiān)護 要點 4、鍛煉協(xié)調配合和獨擋一面的能力 搶救配合（以CPR為例） . . . . 相比2005主要變化 . . 與2005主要變化 2 幾個數(shù)字的變化： （1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 （4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作 用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼 吸 （5）除顫能量不變，但更強調CPR （6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動 （ PEA）者常規(guī)使用阿托品 （7）維持自主循環(huán)恢復 （ROSC）的血氧飽和度在94%-98% （8）血糖超過10mmol/L即應控制，但強調應避免低血糖 （9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s 相比2005主要變化 . . 與2005主要變化 3整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命 支持 （ACLS）程序圖 2010年AHA（美國心臟學會）的CPR和ECC（心血管 急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新 生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟 更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是 減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要所 有人重新學習心肺復蘇術。 相比2005主要變化 . . . . 成人 兒童和嬰兒的關鍵基礎生命支持的總結 建議 內容成人兒童嬰兒 識別無反應（所有年齡） 沒有呼吸或不能正常呼吸 （即僅僅是喘息） 不呼吸或僅僅是喘息 對于所有年齡，在10秒鐘內為捫及脈搏（僅限醫(yī)務人員） 心肺復蘇程序C-A-B 按壓速率每分鐘至少100次 按壓幅度至少5厘米至少1/3前后徑大約5cm至少1/3前后徑大約4cm 胸廓回彈 保證每次按壓后胸廓回彈 醫(yī)務人員每兩分鐘交換一次按壓職責 按壓中斷 盡可能減少胸外按壓的中斷 盡可能將中斷控制在10秒鐘以內 氣道仰頭抬頦法（醫(yī)務人員懷疑有外傷：推舉下頦法） 按壓通氣比率 （置入高級氣道之前） 30：2 一或兩名施救者 30：2 單人施救者 15：2 一或兩名施救者 通氣：在施救者未經(jīng)培訓或經(jīng) 過培訓但不熟練的情況下 單純胸外按壓 使用高級氣道通氣 每6至8秒鐘一次呼吸（每分鐘8至10次呼吸） 與胸外按壓不同步 大約每次呼吸1秒鐘時間 明顯的胸廓隆起 除顫 盡快連接并使用AED。盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷，每次電擊后立即從按 壓開始心肺復蘇。 . . . . 嬰幼兒胸外心臟按壓方法 定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。 幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：幼兒至少2.53.5厘米，嬰兒至少1.52.5厘米。 按壓頻率：每分鐘至少100次。 . . 5、胸外按壓（最少100次/分鐘） 10、繼續(xù)CPR,每5個循環(huán)檢查節(jié)律9、除顫1次，繼續(xù)CPR,5循環(huán) 8、評估節(jié)律、是否除顫 6、打開氣道，口對口人工呼吸：按壓:呼吸=30:2,最少 100次/分按壓，用力而快速按壓 ，按壓后，要使胸廓 完全恢復后再施壓，盡量減少中斷胸外按壓時間。 4、呼救,準備AED 3、判斷呼吸 2、判斷脈搏（專業(yè)人員） 1、判斷有無意識 7、除顫儀到位 BLS, 給氧， 準備 除顫儀 監(jiān)護設備 心搏驟停 . . 護士A: 胸外心臟按壓 暢通氣道（口咽部吸 引） 氣管插管，接呼吸機 頭部降溫 多臟器功能支持 護士B: 心電監(jiān)護，除顫 胸外心臟按壓 開放靜脈通路 監(jiān)測生命體征， 負責各種記錄 兩名護士 配合CPCR的程序 . . 三名護士配合CPR的程序 氣管插管接呼吸機 人工呼吸 開放氣道 胸外按壓 呼救 評估判定 護士A 下達口 頭醫(yī)囑 胸外心 臟按壓 醫(yī)生 應用藥物 通知麻醉科， 協(xié)助插管準備 呼吸機 心電監(jiān)護的 安裝和除顫 護士B 搶救環(huán) 境管理 協(xié)助護士 A、B 建立靜脈通 路，記錄搶 救措施 護士C 替 換 30：2 接替 . . . . 護士A（頭位）： 搶救的核心指揮者，由護士長/高年資護士擔當。 職責： 負責氣道管理：吸氧、吸痰、使用簡易呼吸器、配合 氣管插管或氣管切開，接呼吸機行輔助通氣。 密切觀察病情變化，及時采取相應的急救措施。 負責搶救的現(xiàn)場指揮。 協(xié)助醫(yī)生告知患者家屬搶救的進展。 三名護士搶救時的定位三名護士搶救時的定位 . . 護士B（腰位）： 搶救的主要操作者，由中年資護士擔當 職責： 循環(huán)支持：如胸外心臟按壓、心電監(jiān)護、電除顫。 及時聯(lián)系麻醉科，協(xié)助氣管插管，準備呼吸機 配合醫(yī)生做好各項穿刺檢查 三名護士搶救時的定位三名護士搶救時的定位 . . 護士C（足位）： 搶救的聯(lián)絡者，有低年資護士承擔 職責： 負責建立靜脈液路，生命體征的記錄、用藥記錄 、搶救記錄。 負責搶救室的環(huán)境管理，如關搶救室門，請家屬 回避；撤去與搶救無關的物品，保證搶救空間； 清理搶救過程中的污物。 協(xié)助頭位、腰位護士的工作。 三名護士搶救時的定位三名護士搶救時的定位 . . 培訓 . . 加強急救中的時效性理念， 排除一切可能延誤搶救時間的繁 瑣，爭取到可能逆轉嚴重病情的 寶貴時間，這一切可能對病人的 預后是決定性的。 . . 院內心肺復蘇的思考 病例1： 急診情況：患者，女性，85y 。因右側頸肩部疼痛伴右上肢無力， 麻木2小時來院（10：00AM）。 患者2小時前出現(xiàn)右側頸肩部疼痛，即而出現(xiàn)右上肢無力，麻木 。無胸悶，氣促。無 頭痛，嘔吐。而來院就診，病程中無胸痛，無 昏迷，無腹痛，腹瀉。 既往史：有高血壓病史。 PE：T36.8 P 68次/分 R 18次/分 BP 140/90mmHg 神清，呼 之應答，回答切題，眼瞼無下垂，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對 光反射靈敏，兩肺呼吸音清，未聞及羅音，HR 68次/分，律齊，未 聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無壓痛，右上肢皮膚蒼白 ，冰冷，未觸及動脈搏動，左上肢皮膚紅潤，觸及動脈搏動，右上 肢肌力01級，左上肢體及雙下肢肌力正常，NS（） 輔助檢查：頭顱CT：雙基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腦梗塞。 頸椎攝片：頸椎病 頸椎退行性變 。 . . 骨科會診：頸椎壓迫神經(jīng)導致血管痙攣消失（一過性）可能 故以腦梗塞、頸椎病收住院進一步檢查治療（CT檢查完畢時患者右 上肢病情有所好轉，入住病房后右上肢情況好轉，肌力有所恢復34 級）。 住院情況： 11：00AM心電圖示：ST段輕微下移 心律76次/分 16：00心電圖示：不完全房室傳導阻滯伴右束支傳導阻滯 19：30左右患者出現(xiàn)右上腹腹痛，有壓痛。且出現(xiàn)上午類似病 情，較上午相比情況較輕，后自行緩解。 期間給予丹參等活血化淤藥物應用。并于第二天上午檢查血肝腎 功能，血糖，血脂及腹部B超常規(guī)檢查。 次日上午7：30患者自行（步行）上廁所途中突發(fā)跌倒在地上， 你當時值班，該如何搶救？ . . 問題1：假設患者俯臥倒在廁所地板上，家屬 向你(護士)呼救，你應該怎么辦？ 立即呼叫值班醫(yī)生，“有病人倒在廁所了”。 立即推搶救車快速到達患者身邊。 快速判斷意識：拍病人肩部，同時大聲呼喚 “老人家，你怎么了？”設患者無反應。 快速將患者翻轉為仰臥位，用最短的時間 將患者的上衣打開。 快速判斷患者是否有呼吸。設無呼吸 . . 立即觸摸頸動脈搏動。設患者無頸動脈搏動 胸外按壓開始，心中記數(shù)，以302的循環(huán)進行，直 到除顫儀到達并準備好除顫時。 立即進行兩次人工呼吸(球囊面罩人工呼吸)。 此期間如有另外的護士加入，則應在不干擾胸外心 臟按壓的情況下盡快建立靜脈通路，液體首選0.9% 氯化鈉。 醫(yī)生到達后，遵醫(yī)囑準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好搶救配合 . . 問題2：假設患者俯臥倒在廁所地板上，家屬向你(醫(yī)生) 呼救，護士應該怎么辦？ 聽見值班大夫呼叫：“有病人倒在廁所了”， 護士立即推搶救車快速到達患者身邊。 醫(yī)生立即取得一臺除顫儀，快速到達患 者身邊。 判斷意識：拍病人肩部，同時大聲呼喚 “老人家，你怎么了？”設患者無反應 快速將患者翻轉為仰臥位，用最短的時間將患者的 上衣打開。 判斷患者是否有呼吸。設無人工呼吸 . . 立即將除顫儀開機，進入除顫模式，設定好除顫能 量，涂好導電糊，電極板置于除顫位置后觀察心電 情況，如是室顫發(fā)生立即喊出“我準備除顫，離開 患者”，立即除顫放電，除顫完畢立即進行胸外按 壓。 如此時護士到達，應盡快心電監(jiān)護并與醫(yī)生配合完 成心肺復蘇。 聽從醫(yī)生的指揮進行建立靜脈通路，或是聽從醫(yī)生 的指揮進行氣管插管的準備。 如醫(yī)生要進行氣管插管，護士要準備接替醫(yī)生進行 胸外按壓。 . .