低血糖癥,解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科 李春霖,低血糖癥概述:,定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應(yīng) 癥狀與體征這一生理或病理狀況。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)。 危害：腦。 區(qū)別：低血糖癥：血糖低，有癥狀 低血糖：血糖低，有或無癥狀 低血糖反應(yīng)：有癥狀，有或無血糖低,正常血糖調(diào)節(jié),正常血糖波動范圍：3.3-7.8mmol/L 升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。 腎上腺素、胰高糖素、GH、糖皮質(zhì)激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換 胰島素 糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、 神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng),引起低血糖的原因,攝入不足：饑餓、重度營養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足 消耗過多：劇烈運動、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤 糖原分解與糖異生不足：肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏 糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌過多：胰島細(xì)胞瘤、降糖藥物過量,低血糖的分類-空腹低血糖,胰島B細(xì)胞瘤(良性、惡性和增生) 拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addisons病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少) 肝糖輸出減少(各種重度肝損壞) 胰外惡性腫瘤 胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病 降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物 其他藥物:心得安、水楊酸類等 嚴(yán)重營養(yǎng)不良,低血糖的分類-餐后低血糖 （反應(yīng)性低血糖）,功能性低血糖 滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后） 早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖 酒精性低血糖 遺傳性果糖不耐受癥 特發(fā)性低血糖癥,機(jī)體對低血糖的反應(yīng),低血糖 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1. 直接作用：升高血糖 2. 刺激升糖激素分泌，增強儲存能量動員 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：低血糖 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，抑制胰島素分泌、刺激胰高糖素分泌 促進(jìn)貯存物質(zhì)動員(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解), 抑制肌肉利用葡萄糖，促進(jìn)糖異生和酮體生成保證腦能源的供給.,低血糖對腦的主要影響,腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經(jīng)每小時仍需要葡萄糖6g。 低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時間和機(jī)體的反應(yīng)性。 腦組織對糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。,低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）,低血糖 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現(xiàn)為B腎上腺能受體興奮癥狀：心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。 激素釋放的血糖閾值： 70-65mg/dl: 腎上腺素、胰升糖素、GH 55-60mg/dl：皮質(zhì)醇 50mg/dl：去甲腎上腺素,低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2）,低血糖 腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血行瘀斑；腦水腫、點狀壞死；神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦軟化。臨床表現(xiàn)為： 大腦皮質(zhì)受抑制：意識朦朧、定向力與識別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等 皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動作或幼稚動作(鬼臉)、瞳孔散大、強直性驚厥、錐體束陽性。 中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等 延腦受累：昏迷、去大腦強直、反射消失、瞳孔縮小等。,低血糖的分級,輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。 中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。 重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。,糖尿病與低血糖,早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖 胰島素引起的低血糖 口服降糖藥物引起的低血糖 無癥狀性低血糖 獲得性低血糖綜合癥 伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖,早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖,機(jī)理：胰島B細(xì)胞早期分泌反應(yīng)缺陷，引起進(jìn)餐后血糖增高，高血糖又刺激B細(xì)胞，引起胰島素分泌增加，在進(jìn)食后45小時內(nèi)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。 治療：調(diào)整飲食，限制熱量，減輕體重。,無癥狀性低血糖,由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別血糖降低的信號，加之自主神經(jīng)病變，使機(jī)體在低血糖時不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。常見于： 以往發(fā)生過低血糖的患者 （尤其是強化治療的 1型糖尿病患者） 嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變的患者 夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象 妊娠婦女,獲得性低血糖綜合癥,1型糖尿病患者中存在3種獲得性的低血糖綜合癥群，增加 了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險性。 反調(diào)節(jié)激素的缺乏 對低血糖的認(rèn)知減弱 強化胰島素治療后血糖閾值的改變 Cryer (Diabetes,1992;41:255-260)認(rèn)為這些異常是獲得性的，提示1型糖尿病患者發(fā)生了中樞性的“與低血糖有關(guān)的自主神經(jīng)功能衰竭”，從而進(jìn)一步導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重的低血糖。,獲得性低血糖綜合癥的發(fā)病機(jī)理,無論是在健康個體還是在1型糖尿病患者，既往曾經(jīng)有低血糖發(fā)作史的人在再次面臨低血糖時其自主神經(jīng)反應(yīng)的幅度明顯降低，這也是獲得性低血糖綜合癥群的可能發(fā)病機(jī)制。這一現(xiàn)象或許是通過血糖閾值的改變而引起，也就是說，只有當(dāng)血糖值更低時才能刺激機(jī)體產(chǎn)生自主神經(jīng)反應(yīng)。并且，既往低血糖的時間與程度決定了血漿葡糖糖降低所激發(fā)的低血糖反應(yīng)的程度。,伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖,終末期腎?。‥SRD）患者常常發(fā)生輕至中度的血糖增高，但也可以發(fā)生低血糖, 且低血糖的發(fā)生率明顯增高。腎功能衰竭是繼胰島素治療后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險因素的多少影響著慢性腎功能衰竭患者死亡率的高低。 與腎衰有關(guān)的低血糖的臨床表現(xiàn) 主要為大腦葡萄糖供應(yīng)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀，而交感兒茶酚胺介導(dǎo)的癥狀輕微。尿毒癥患者常見的臨床表現(xiàn)為：逐漸發(fā)生的嗜睡、協(xié)調(diào)性降低、乏力、思維混亂、短暫發(fā)作的意識障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血的神經(jīng)癥狀。,慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機(jī)制,自發(fā)性低血糖 慢性腎衰患著無論是否伴有糖尿病均可以發(fā)生低血糖。 機(jī)理：進(jìn)食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要 發(fā)病機(jī)制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統(tǒng)升血 糖反應(yīng)的減弱以及腎臟糖原合成的減少。 藥物誘發(fā)的低血糖 胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用,糖尿病患者低血糖的處理（1）,糾正低血糖：消除癥狀；減輕低血糖后高血糖。 補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個，餅干2-3塊，點心1個，饅頭半兩-1兩。低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。 有意識障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。,糖尿病患著低血糖的處理 （2）,查明低血糖發(fā)生的原因。 進(jìn)食量減少或運動增加：以后在類似情況時，及時補充含糖食物。 胰島素用量過大：減少胰島素用量。注意：低血糖后常有高血糖發(fā)生，故不應(yīng)盲目減少胰島素用量，可以根據(jù)血糖水平進(jìn)行調(diào)整,胰島B細(xì)胞瘤(胰島素瘤),概 述 多見于4050歲，無性別差異 臨床特點：反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖 性質(zhì)：84%為良性，83%為單個腺瘤 其他：B細(xì)胞增生、癌、1型MEN 腫瘤直徑：87% 0.55cm，65%1.5cm 分布：均勻分布在胰頭、胰體和胰尾,臨床表現(xiàn),起病隱匿，緩慢進(jìn)展 反復(fù)發(fā)作性低血糖癥 多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前 誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等 頻率：偶發(fā)（每年一次）頻發(fā)（一日數(shù)次） 時間：數(shù)分鐘數(shù)日 Whipple三聯(lián)癥：低血糖、低血漿葡萄糖（2.5mmol/L 即45mg/dl）、服糖后癥狀很快減輕或消失 肥胖、反應(yīng)慢、智力下降、意識和精神異常、顳葉癲癇、,臨床表現(xiàn),特殊表現(xiàn) 意識障礙、抽搐、精神異常 消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉-癌 MEN1：胰島細(xì)胞瘤、甲旁亢、垂體瘤 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、 生長抑素等,定性診斷（1）,典型的或不典型的臨床表現(xiàn) 低血糖時胰島素分泌不被抑制 血漿葡萄糖71.75pmol/L ( 10u/ml )， 胰島素釋放指數(shù)： IRI (血漿免疫反應(yīng)性胰島素pmol/L) G ( 血糖mg/dl ) 正常人0.4,多1,定性診斷（2）,特殊檢查 空腹血糖： 2.5mmol/L ，必要時延長饑餓時間4h OGTT: 呈低平曲線。 同時測血糖和胰島素，延長時間至45h 刺激試驗：葡萄糖、D860、胰高糖素 饑餓試驗： 禁食1218小時約有2/3患者血糖3.3mmol/l, 禁食2436小時絕大部分患者發(fā)生低血糖， 禁食72小時不發(fā)生低血糖者可除外該病。 注意：血糖2.2mmol/l伴典型癥群者終止試驗。,定位診斷,B超 CT 選擇性動脈造影 術(shù)中分段取血測定胰島素 術(shù)中胰腺超聲,治療,預(yù)防低血糖發(fā)作： 夜間加餐 藥物：二氮嗪、苯妥因鈉、 生長抑素類藥物如奧曲肽 手術(shù)：術(shù)前或術(shù)中定位極其重要 反跳性高血糖手術(shù)成功,肝源性低血糖癥,肝臟人體糖儲存、轉(zhuǎn)運和調(diào)節(jié)的主要器官 糖庫：飽餐時迅速合成糖原 饑餓時分解糖原，增加糖異生。 肝臟穩(wěn)定血糖的作用基礎(chǔ)： 肝糖原儲備充足 葡萄糖的來源和糖原異生的底物供應(yīng)充足 糖原合成、分解和異生的酶系正常,肝源性低血糖癥的病因,肝組織廣泛破壞80% 特點：空腹低血糖 機(jī)理：肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、 肝糖原儲備不足，糖異生能力減弱 病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等 葡萄糖消耗過多肝癌 糖原合成、分解和異生的酶系異常,臨床表現(xiàn),空腹低血糖 誘發(fā)因素：饑餓、運動、應(yīng)激或限制碳水 化合物攝入 神經(jīng)精神癥狀為主，伴有腎上腺激素增多癥狀 與肝病相關(guān)：有肝病的癥狀和體征 肝病加重，低血糖發(fā)作的程度和頻率增加 肝病好轉(zhuǎn)，低血糖癥減輕或消失。,治療和預(yù)后,保肝治療 預(yù)防低血糖：高糖類飲食 睡前或半夜加餐 預(yù)后：取決于肝病的性質(zhì)和預(yù)后,自身免疫性低血糖,病因：存在胰島素或胰島素受體的自身抗體。 機(jī)理： 胰島素自身抗體：抗體結(jié)合大量胰島素，突然 解離，血糖急劇下降。如Graves病、SLE 胰島素受體的自身抗體：封閉胰島素與受體的結(jié)合， 導(dǎo)致胰島素抵抗，偶與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類 胰島素樣作用，見于黑棘皮病。 特點：嚴(yán)重的空腹低血糖，或反應(yīng)性低血糖，或高血 糖與低血糖交替發(fā)作。 檢查：免疫反應(yīng)性胰島素增高， C肽或胰島素原不高。,酒精后低血糖,包括2種情況： 1 餐后酒精性低血糖癥： 飲酒后34小時發(fā)生 機(jī)理：刺激胰島素分泌 2 空腹酒精性低血糖癥： 飲酒后812小時發(fā)生，見于大量飲酒后不吃食物，儲存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從而造成低血糖。,胃大部切除術(shù)后低血糖,又稱滋養(yǎng)性低血糖，屬早期反應(yīng)性低血糖。 發(fā)生率：510%，胃大部切除術(shù)或胃腸吻合術(shù) 機(jī)理：進(jìn)食后胃排空過快，胃內(nèi)容物迅速進(jìn)入腸腔，吸收過快（30-60min），刺激胰島素釋放增加，導(dǎo)致餐后2h低血糖。 鑒別：傾倒綜合征：胃腸吻合術(shù)后大量滲透性負(fù)荷通過胃腸引起體液迅速移動，發(fā)生在餐后1525分鐘，表現(xiàn)為上腹不適、惡心、軟弱、頭暈、出汗、低血糖。 治療：少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進(jìn)食消化慢的糖類（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。,胰外腫瘤性低血糖,間質(zhì)組織腫瘤 ：胸、腹部巨大腫瘤 包括：纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤、間皮細(xì)胞瘤等 上皮組織腫瘤： 肝細(xì)胞癌（22%）、 腎上腺皮質(zhì)癌（9%） 、 胰及膽管腫瘤（10%） 、 其他（17%）：肺支氣管癌、卵巢癌、消化道 類癌、胃腸癌、神經(jīng)細(xì)胞癌、血管外皮 細(xì)胞癌等,