1,燕達醫(yī)院住院醫(yī)師培訓課程 人工氣道的建立和呼吸機使用初步,燕達醫(yī)院心臟中心CCU 唐銘 2012 . 11. 15,人工氣道的建立,埃森哲與燕達醫(yī)院2011版權所有 Copyright 2011 Accenture & Yanda Hospital. All Rights Reserved,2,人工氣道概念,是指在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效的連接，以保障氣道通暢。是搶救、麻醉手術和危重病人呼吸支持等的主要措施之一 依據(jù)病情有緊急和擇期建立人工氣道。 可分為確定性人工氣道技術 和非確定性人工氣道技術。,3,適應癥,開放氣道（如心肺復蘇）、控制氣道（如全麻手術）、機械通氣（如有創(chuàng)呼吸機應用）。 臨床上要需要建立人工氣道的常見危重病有： 深昏迷 呼吸衰竭或呼吸停止 心跳驟停 嚴重氣道痙攣 氣道異物梗阻 顱腦或頸部外傷 鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用 誤呼或有誤呼危險 難以控制的上呼吸道出血 出血性上呼吸道梗阻等,4,禁忌癥,無絕對禁忌癥。關鍵是選擇最佳的或最合適的方法。,5,非確定性緊急人工氣道技術,手法開放氣道 常用仰頭抬頦法或推舉下頜法等。 口咽和鼻咽通氣管 其作用是限制舌后墜，維持氣道開放。 面罩-皮囊加壓呼吸器 面罩適用于上呼吸道通暢的呼吸衰竭病人。 在準備建立確定性人工之前通 常用面罩輔助或無創(chuàng)通氣，以增加患者的氧儲備。 喉罩 適用于沒有氣管插管經(jīng)驗的非專業(yè)人員和由于解剖原因造成的困難的氣道致插管困難或不宜搬動頸椎的病人。 氣道-食道聯(lián)合通氣管 為一雙腔管，可在多種場合使用，快速、有效，易于掌握。,6,上呼吸道解剖,7,口咽通氣管,8,鼻咽通氣管,9,面罩-皮囊加壓呼吸器,10,喉罩,11,氣道-食道聯(lián)合通氣管,12,確定性人工氣道技術,經(jīng)口氣管插管： 最經(jīng)典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法。 經(jīng)口直視下氣管插管的關鍵在于用喉鏡暴露聲門。 要點；高流量吸氧， 氣管導管內徑成年男性：7.5-8.5。女性小0.51。 用物：喉鏡，導絲，牙墊，固定材料 導管材料：一般導管、加固導管和異型導管等；有符合人體上氣道的一定弧度。 導管型號：大小以內徑（ID）mm表示，長度cm。 （外徑ODmm*3.1416=F號【法制式】；IDmm*4+2=F號），嬰幼兒應選用無氣異囊導管。 導管氣囊：形狀（橄欖、球、圓柱體），壓力：35ml，常在20-30mmHg；注氣觀察手捏囊，了解壓力。,13,14,15,氣管導管位置:在氣道內還是在食道中或假道內？,可從導管霧氣、管口氣流、胸廓起伏動度、聽診、SpO2、呼末CO2監(jiān)測。呼吸機曲線環(huán)等方法判斷。,16,氣管導管深度,取決于年齡、性別、插管方式等。有無單側通氣？以導管固定深度、聽診、SpO2監(jiān)測等判斷。 口插管：固定門齒距離成人21-23CM 經(jīng)鼻氣管插管：固定門齒距離成人2527CM,17,危重病人建立人工氣道途徑,經(jīng)口，經(jīng)鼻及氣管切開 需長時間維持人工氣道或無法經(jīng)喉氣管插管的，首選氣管切開。,18,注意事項,在建立人工氣道前，可用手法開放氣道，面罩，口咽通氣管等輔助手段，來增加氧供，提高氧儲備，增加人工氣道建立過程中的安全性,19,人工氣道的并發(fā)癥,氣管插管的并發(fā)癥 局部的損傷、唇、舌、齒、咽、鼻、扁桃體、喉聲帶損傷、聲帶麻痹、局部的糜爛、潰瘍等。 反射性嘔吐所致的誤吸 誤入食管可導致最危險的并發(fā)癥死亡 導管扭曲、痰液堵塞引起的呼吸道梗阻 套囊破裂、漏氣、通氣不足,20,人工氣道的并發(fā)癥,氣管切開的并發(fā)癥 傷口滲血、出血 皮下氣腫或縱隔氣腫 氣胸 傷口感染 氣道阻塞 吞咽障礙 食管氣管瘺 氣管無名動脈瘺 切開部位頑固瘺 氣管肉芽腫 氣管狹窄,21,人工氣道的后期處理,脫離呼吸機和拔管 有步驟脫機 撤機標準：神志清晰，循環(huán)穩(wěn)定，肺功能恢復，自主呼吸恢復48h，RR25次min，血流動力學穩(wěn)定，氣道壓30cmH2O，F(xiàn)iO240%，SaO290%,PaO260mmHg，PaCO245mmHg，脫機后以導管給O2，觀察6-12h,有必要時觀察24h后拔管。 拔管時注意事項 拔管順序，先吸引口腔，咽部（口、鼻）分泌物吸純O2吸引氣管內分泌物放開氣囊再吸分泌物吸氧、吸痰，同時拔管給以面罩給O2（50）直至病人呼吸平穩(wěn)。 拔管后出現(xiàn)喉痙攣、呼吸困難，應準備立即重新插管，必要時應做環(huán)甲膜穿刺或做環(huán)甲膜切開。,22,人工氣道的后期處理,長期人工氣道護理 保持呼吸道通暢 保持呼吸道濕化， 注意口腔衛(wèi)生清潔，以防呼吸道感染 保持營養(yǎng)和熱量，鼻飼時應慢、定量供給，鼻飼取半坐位，避免嘔吐和誤吸,23,人工氣道的后期處理,長期人工氣道護理 保持呼吸道通暢 保持呼吸道濕化， 注意口腔衛(wèi)生清潔，以防呼吸道感染 保持營養(yǎng)和熱量，鼻飼時應慢、定量供給，鼻飼取半坐位，避免嘔吐和誤吸,24,機械通氣的臨床應用初步,埃森哲與燕達醫(yī)院2011版權所有 Copyright 2011 Accenture & Yanda Hospital. All Rights Reserved,25,機械通氣的目的,糾正急性呼吸性酸中毒 糾正低氧血癥 降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 防止肺不張 為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障 穩(wěn)定胸壁,26,機械通氣的適應癥,低通氣 低氧血癥 呼吸疲勞 保護氣道,27,機械通氣的目標,提供充分氧合 提供足夠的肺泡通氣 改善人機同步 應用PEEP保證肺泡復張 避免肺泡過渡膨脹 避免內源性PEEP 盡可能使用最低的FiO2,28,機械通氣的相對禁忌癥,氣胸及縱隔氣腫未行引流者； 肺大皰； 低血容量性休克未糾正者； 嚴重肺出血； 急性心肌梗塞合并嚴重心源性休克或心律失常者。,29,呼吸機系統(tǒng),呼吸機依靠氣壓和電能工作 氣流控制 吸氣閥：控制吸氣相氣流和（或）壓力，呼氣相關閉 呼氣閥：控制PEEP，吸氣相關閉 氣體處理 濾器 濕化 霧化,30,機械通氣分類,正壓通氣、負壓通氣 有創(chuàng)通氣、無創(chuàng)通氣 完全通氣、部分通氣 完全通氣：呼吸機提供全部的分鐘通氣量，患者和呼吸機之間沒有相互作用。往往需要鎮(zhèn)靜，甚至肌松。 部分通氣：呼吸機提供部分的分鐘通氣量，剩下的由病人自主呼吸提供。用于中度呼衰，或者恢復期病人（脫機過程）,31,呼吸機使用步驟,連接 呼吸機管道、氣源（氧氣，壓縮空氣）、電源 開機 順序為空氣壓縮機-濕化器-主機。并進行機器自檢。（關機順序與之相反，即先關主機濕化器-空氣壓縮機，再關閉氣源。） 呼吸機參數(shù)設定,32,呼吸機參數(shù)設定,呼吸模式 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation， IPPV）： IPPV也稱機械控制通氣（CMV）。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，按預先設定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當氣道內達到預定壓力時呼吸機停止送氣，通過胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即IPPV. 特點：主要用于呼吸微弱和沒有能力自主呼吸的病人；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能儲備耗竭的病人。如果患者清醒，有自主呼吸，IPPV可造成人機對抗或呼吸機依賴，患者呼吸肌廢用萎縮導致脫機困難。因此，當病人神志恢復，有一定能力的自主呼吸，應該選擇另一種合適的通氣模式。,33,呼吸機參數(shù)設定,呼吸模式 輔助控制通氣（Assist-Control ventilation， ACV）： 是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結合，當患者自主呼吸頻率低于預置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預置頻率進行通氣，即AV.ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。 特點：ACV為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉，逐步降低設置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸同步。,34,呼吸機參數(shù)設定,呼吸模式 同步間歇指令通氣（ Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV）： 是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預設容量（容量控制SIMV）或預設壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。 特點：通過設定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機的對抗，減低正壓通氣的血流動力學影響；通過調整預設的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機的患者的撤機；但不適當?shù)膮?shù)設置（如流速及VT設定不當）可增加呼吸功，導致呼吸肌疲勞或過度通氣。,35,呼吸機參數(shù)設定,呼吸模式 壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation， PSV）： 是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。 特點：適用于有完整的呼吸驅動能力的患者，當設定水平適當時，則少有人-機對抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動力學影響較小，包括心臟外科手術后患者；5-8cmH2O的PSV可克服氣管導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應用于呼吸機的撤離；當出現(xiàn)淺快呼吸患者，應調整PS水平以改善人-機不同步；當管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相。對呼吸中樞驅動功能障礙的患者也可導致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。,36,呼吸機參數(shù)設定,呼吸模式 持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure， CPAP）： 是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，需要患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。 特點：適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，如增加肺泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應性，降低呼吸功，對抗內源性PEEP；設定CPAP應根據(jù)PEEPi和血流動力學的變化，CPAP過高增加氣道壓，減少回心血量，對心功能不全的患者血流動力學產生不利影響。但在CPAP時由于自主呼吸可使胸內壓較相同PEEP時略低。,37,呼吸機參數(shù)設定,呼吸模式 雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure， BIPAP）： 是指給予吸氣和呼氣兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平（ Phigh）和低壓力水平（Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自可調，從Phigh轉換至 Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。 特點：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉換，每個壓力水平，壓力時間均可獨立調節(jié)，可轉化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時患者的自主呼吸少受干擾，當高壓時間持續(xù)較長時，增加平均氣道壓，可明顯改善患者的氧合；BIPAP通氣時可由控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至呼吸機撤離。該模式具有壓力控制模式特點，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣障礙型呼吸衰竭。,38,呼吸機參數(shù)設定,其他參數(shù) 潮氣量：在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常成人依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg，兒童按15-23ml/kg,并結合呼吸系統(tǒng)的順應性、阻力進行調整，避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O.在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預設的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應性決定；最終應根據(jù)動脈血氣分析進行調整。 呼吸頻率：呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標PCO2水平，成人通常設定為12-20次/分；兒童：8-16歲，20-30次/分；8歲，23-35次/分。 流速調節(jié)：理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設置在40-60L/min之間，呼吸疾病病人可設達100L/min，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應性調整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力控制通氣時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。,39,呼吸機參數(shù)設定,其他參數(shù) 吸呼比（I：E）設置：機械通氣患者通常設置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.52；限制性肺疾病患者，一般主張采用稍長的吸氣時間、較大的I：E（通常為1：1.01：1.5），長吸氣時間（1.5s），通常需應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。 阻塞性肺疾病患者，宜適當延長呼氣時間，減小I：E，以利于充分呼氣和排出二氧化碳，通常采用的I：E為1：2.01：3.0.但應注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。 觸發(fā)靈敏度調節(jié)：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5-2.0cmH2O，流速觸發(fā)常為15L/min，合適的觸發(fā)靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調；若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關的誤觸發(fā)，若設置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。 吸入氧濃度（FiO2）：機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設法維持SaO290%，若不能達上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當PEEP 和MAP可以使SaO290%，應保持最低的FiO2。,40,呼吸機參數(shù)設定,其他參數(shù) 呼氣末正壓（PEEP）的設定：設置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復張、增加平均氣道壓、改善氧合、減輕肺水腫，但同時影響回心血量，及左室后負荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。PEEP常應用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設置在參照目標PaO2和氧輸送的基礎上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設置的上限沒有共識，但臨床上通常將PEEP設定在520cmH2O。最初可將PEEP設定在35cmH2O，隨后根據(jù)血氣分析和血氧飽和度適當增加35cmH2O，直至能獲得較滿意的血氧飽和度。原則是達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響的最小PEEP.高水平的PEEP應注意監(jiān)測血液動力學的變化。 報警界限的設置：每分通氣量：報警的上、下界限一般應分別設置在病人預置每分通氣量上、下20%-30%；氣道壓力：報警上限一般應設置在維持病人正常潮氣量所需吸氣峰壓之上10-15cmH2O；吸入氧濃度：上、下報警界限應為預置吸氧濃度的上、下10%-20% 。 調節(jié)濕化器：加溫濕化效果最好，出口處氣體溫度即濕化器溫度，一般設置在3035，濕度9899%.濕化液只能用蒸餾水。高溫報警設置不能高于37 ，低溫報警設置不能低于30。 PIP：初始15-20cmH2O,根據(jù)潮氣量調整,41,參數(shù)設置完,設置參數(shù)的同時，應該給病人查一次動脈血氣分析。血氣分析是我們調整機械通氣參數(shù)最具指導意義的檢查。病人開始通氣20-30分鐘后應再查一次血氣分析。 病人開始通氣后應在病人床旁觀察5-10分鐘，直至病人平穩(wěn)。主要觀察項目：病人的生命體征，機械通氣的各項監(jiān)測參數(shù)以及脈搏血氧飽和度。,42,兩個指數(shù),氧合指數(shù) 動脈氧分壓/吸入氧濃度 呼吸淺快指數(shù) 呼吸頻率/潮氣量,43,機械通氣的并發(fā)癥,呼吸機誘發(fā)肺損傷 過度膨脹 限制潮氣量、限制氣道壓 肺泡萎陷 PEEP水平不足 氧中毒 長期吸入高濃度氧可以肺損傷，甚至肺不張 不能因為害怕氧中毒而不給不合適的FiO2,44,機械通氣并發(fā)癥,氣壓傷 肺泡破裂 張力性氣胸 對血流動力學影響 增加胸腔內壓，減少靜脈回流，可能改善左室射血分數(shù)、每搏輸出量 肺泡壓肺靜脈壓時，肺血管阻力增加 右室輸出量下降，左室充盈受限 右室擴大，室間隔左移 補充血管內容量可抵消PEEP的影響 肺炎,45,撤除呼吸機治療指征,導致機械通氣的病因好轉或去除； 如果是術后恢復病人，鎮(zhèn)靜4-6小時后可停鎮(zhèn)靜劑，用異丙酚應在停藥后半小時，咪唑安定最遲應在停藥4小時后，病人意識恢復（體重超過理想體重20%以上、肝腎功能障礙除外）-可主動睜眼、遵囑做動作。 咪唑安定可使用氟馬西尼拮抗作用促醒。,46,撤除呼吸機治療指征,氧合指標 氧合指數(shù)150-200（0.5須有二線值班醫(yī)生意見）,pH7.3 血流動力學穩(wěn)定，血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺80需有二線值班醫(yī)生意見） 呼吸頻率應8次/分，6ml/kg（95%（95%脫機需有二線值班醫(yī)生意見）,47,撤除呼吸機治療指征,氣道保護能力評估 吸痰時咳嗽的力度 有無過多分泌物和需要吸痰的頻率（應可達到2小時/次） 有無神經(jīng)肌肉病變或脊髓損傷（檢查肌力-可抬頭、舉上肢、握拳檢查）,48,謝 謝,49,