護理應(yīng)急預(yù)案與程序 咸寧市中醫(yī)醫(yī)院 李娜 2017年6月 應(yīng)急預(yù)案概念 應(yīng)急預(yù)案源自國際 是國家對突發(fā)意外事件的應(yīng)對方案，主 要有公安部、匪警、火警、急救中心等 ，都有突發(fā)事件的應(yīng)對方案及流程。 最典型的是美國的911事件 在我國最典型的案例當(dāng)屬“非典” 什么是護理應(yīng)急預(yù)案？ 護理應(yīng)急預(yù)案是指在醫(yī)院、院區(qū)內(nèi) 發(fā)生意外情況時，護理人員采取的 應(yīng)急措施 突發(fā)應(yīng)急事件中護士的工作職責(zé) 參加搶救的護理人員要及時到位，工作嚴肅認真、分秒必爭、 緊張有序，各級護理人員應(yīng)聽從指揮，明確分工，密切協(xié)作。 護理人員密切配合醫(yī)生，執(zhí)行口頭醫(yī)囑要求及時準(zhǔn)確、清楚， 并及時記錄。 凡經(jīng)搶救的患者應(yīng)有詳細的護理記錄。 病人搶救后，如病情穩(wěn)定或允許移動時，應(yīng)迅速送回病房或監(jiān)護 室、手術(shù)室繼續(xù)治療；病情不允許搬動者，應(yīng)留在原地搶救。 搶救物品使用后，應(yīng)及時歸還原處，清理補充，及保持清潔、整 潔。 護理記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補齊。 搶救中急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血袋等要求集中存放，以 便統(tǒng)計與核對。 住院患者壓瘡應(yīng)急預(yù)案 年老體弱、長期臥床、癱瘓、昏迷、大小便失禁、消瘦、營養(yǎng) 不良、水腫、強迫體位、牽引、石膏固定等為高危人群 填寫“壓瘡監(jiān)控記錄單”，告知家屬并簽名。對家屬進行壓瘡 預(yù) 防知識宣教。 落實壓瘡預(yù)防措施，定時更換體位，翻身，避免拖、拉、推等 動作 護理記錄單及時記錄壓瘡情況及護理措施 風(fēng)險評估 保持皮膚清潔、干燥，床鋪整潔、無碎屑?？捎脷鈮|床和海綿床 墊。骨隆突出墊海棉墊或氣壓圈。密切觀察患者皮膚,促進局部血液 循環(huán)，可用50%乙醇或紅花酒精按摩。 認真交接班，每班查看皮膚受壓情況，一旦出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、水泡等 壓瘡表現(xiàn)，及時處理，并立即匯報。 采取下列措施后匯報護理部，填寫護理不良事件報告單，必要 時請護理會診。 更換體位，落實上述預(yù)防措施。 淺表潰瘍或壞死組織潰瘍期：換藥流程（每1-2天一次） 評估清創(chuàng)無菌生理鹽水沖洗根據(jù)情況選用：潰瘍貼、泡 沫貼、清創(chuàng)膠等紗布覆蓋 水泡者：用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，局部消毒后用無菌 敷料包扎。 配合治療，如紅外線照射。 壓瘡的應(yīng)急程序 藥物引起的過敏 性休克應(yīng)急預(yù)案 過敏性休克的緊急預(yù)案 過敏反應(yīng)預(yù)防措施 護理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史， 按要求做過敏試驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗。 正確實施藥物過敏試驗，過敏試驗藥液現(xiàn)配現(xiàn)用。 皮試觀察期間，囑患者不可隨意離開。注意觀察患者有無不適 ，正確判斷患者皮試結(jié)果，如為陽性或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用 此藥。并在醫(yī)囑單、過敏史單、執(zhí)行單上注明，并告知其家屬。 經(jīng)藥物過敏試驗后凡接受該藥物治療的患者，停此藥3天 以上，應(yīng)重做過敏試驗。 抗生素類藥物應(yīng)配制后第一時間內(nèi)使用。 凡第一次使用會引起過敏的藥物治療盤內(nèi)應(yīng)備有：腎上 腺素1只、尼可剎米、洛貝林等藥液。 過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案 患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止藥物，使患者平臥， 就地搶救并通知醫(yī)生。 立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml，若癥狀不緩解可遵醫(yī)囑 每隔30min再次注射腎上腺素0.5ml，直至脫離危險。 吸氧，保持呼吸道通暢，必要時進行氣管插管或氣管切 開。 建立靜脈通路，補充血容量。遵醫(yī)囑使用升壓藥和抗組織 藥物。 若呼吸，心臟驟停，立即進行心肺復(fù)蘇。 密切觀察患者的意識和生命體征的變化。 做好搶救記錄。 患者發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。 報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。 情況嚴重者就地搶救，必要時行心肺復(fù)蘇。 記錄生命體征、一般情況和搶救過程。 填寫輸液反應(yīng)卡，及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中 心、護理部 保留輸液器和藥液分別送供應(yīng)中心和藥劑科，收集同批號的 液體、輸液器分別送檢。 家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M行封存。 輸液中發(fā)生急性肺水腫 應(yīng)急預(yù)案 預(yù)防措施： 1.輸液前認真評估病情、年齡、藥物性質(zhì)。 2.嚴格控制輸液滴速，尤其對老年、小兒、心臟病患者滴速不宜過 快，液體量不宜過多。 3.詳細告知患者不可隨意調(diào)節(jié)滴速。 4.經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢輸液滴 速。 處理流程 評估病情，通知醫(yī)生 停止輸液，保留靜脈通道 端坐位，雙腿下垂，四肢輪流扎止血帶 20%-30%酒精濕化高流量吸氧 心電監(jiān)護 鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、平喘 檢測、記錄 患者發(fā)生自傷、自殺處 理流程 風(fēng)險評估： 有精神病史、情緒和行為異常、精神狀態(tài)明顯異常者進行評估， 及時報告醫(yī)生，一起與患者溝通 交代家屬必須24h陪護，護理記錄單記錄。 檢查病人物品，除去周圍環(huán)境中危險物品 加強巡視，主動與患者交流，觀察其心理狀態(tài) 仔細交接班，切實做到服藥到口 發(fā)生自殺 發(fā)現(xiàn)患者自殺 立即通知醫(yī)生，攜帶搶救物品奔赴現(xiàn)場 判斷患者情況測量生命體征 配合醫(yī)生搶救 報告科主任、護士長、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院總值班 通知家屬 搶救無效、保護現(xiàn)場、配合有關(guān)部門調(diào)查 記錄 患者猝死應(yīng)急預(yù)案 1.發(fā)現(xiàn)患者在病房內(nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不 要離開患者，應(yīng)立即進行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時 請旁邊的患者或家屬幫忙呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。 2.立即根據(jù)患者情況，采取心肺復(fù)蘇搶救配合醫(yī)生采取各項搶救 措施。 3.搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩 條靜脈通路。 4.發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房外的環(huán)境猝死，迅速做出判斷， 立即就地搶救，行心肺復(fù)蘇等急救措施，并呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。 5.其他醫(yī)務(wù)人員到達后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù) 蘇，及時將患者搬至病床上，搬運過程中不可間斷搶救。 6.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴格 查對，及時做好各項記錄，并認真做好與家屬的溝通、安慰等 心理護理。 7.在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。 8.搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運走，向醫(yī)務(wù)科或總值班匯 報搶救過程及結(jié)果；在搶救過程中，要注意對同病室患者進行 安慰。 猝死后立即搶救 通知醫(yī)生 繼續(xù)搶救 告知家屬 記錄搶救過程 患者發(fā)生猝死 流程 住院患者跌倒、墜床預(yù)案 年老體弱、行動不便、步態(tài)不穩(wěn)、神志障礙、手術(shù)后、產(chǎn)后等身 體虛弱的病人為高危跌倒人群 護士填寫“跌倒預(yù)防宣教單”，對家屬進行預(yù)防跌倒宣教 保證病室地面無積水、雜物，病室走廊拖地后要有防滑標(biāo)志 床頭牌上必須插有“小心跌倒”警示標(biāo)識 對昏迷、躁動患者入院及檢查途中須有兩名護理人員陪送，并加 以護欄或約束帶 風(fēng)險評估 心、腦血管疾病等易發(fā)生意外摔傷事件的患者，護理人員須做 好健康宣教，避免其單獨下床活動 夜間護士加強病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)，告知陪護者不應(yīng)與患者同 床休息，以免發(fā)生墜床事件 將患者常用的物品擺放在隨手可及的地方 1.立即通知醫(yī)生 2.初步評估患者病情，神志、瞳孔、肢體活動、生命體征的 變化，檢查有無外傷、骨折，有無頭部著地 3.醫(yī)生到場后，為醫(yī)生提供信息，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，遵醫(yī) 囑進行處理 4.確認病情允許時，將患者抬到搶救室或病床上，匯報護士 長、科主任，填寫意外事故報告單，必要時報告醫(yī)院總值班 5.通知患者家屬，做好家屬的安撫工作 發(fā)生跌倒/墜床應(yīng)急程序 8.持續(xù)加強跌倒宣教，使病人、家屬加深預(yù)防跌倒意識 6.上報護理部，詳細報告事情經(jīng)過。 7.記錄患者墜床/跌倒的過程及搶救措施 發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案 拒絕置管 意識不清 躁動不安 難以耐受 自行拔管 患者因素 對管道護理 認知不足 評估不到位，對導(dǎo) 管滑脫預(yù)見性差 重視程度不夠 管道護理知識缺乏 認知因素 管道放置，固定不妥當(dāng) 防范措施落實不到位護理人員不足， 溝通宣教不到位 置管時間長 材質(zhì)差 置管數(shù)量、種類多 行為因素其它原因 導(dǎo) 管 脫 落 原 因 分 析 預(yù)防導(dǎo)管滑脫： 1.各類導(dǎo)管均要有明顯標(biāo)志。 2.妥善固定，協(xié)助患者翻身時先松開管道的固定結(jié)，然后翻身。 3.按時巡視及觀察導(dǎo)管情況，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異常情況。 4.做好宣教工作，讓患者及家屬了解引流的目的，注意保護導(dǎo)管， 防止脫落。 1.如發(fā)生導(dǎo)管滑脫，應(yīng)立即妥善處理，并通知醫(yī)生。 2.導(dǎo)管脫落出如有滲血、滲液現(xiàn)象，應(yīng)用無菌紗布按壓傷口。 3.滲血、滲液較多時要監(jiān)測患者的生命體征。 4.準(zhǔn)備用物重新置管或配合醫(yī)生重新置管。 5.及時更換污染的床單、被服。 6.做好各項記錄。 導(dǎo)管滑脫應(yīng)急程序 處理流程： 發(fā)生導(dǎo)管脫落 立即通知醫(yī)生 及時妥善處理（必要時備用物并配合醫(yī)生重新置管） 安撫患者情緒，及時觀察、記錄生命體征 更換污染的被服、床單、衣服 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 應(yīng)急處理流程 被針頭或銳器刺傷時，立即在傷口旁擠壓，盡可能擠出損傷處 的血，用肥皂和流動水清洗傷口，之后用75%乙醇或0.5%碘伏 消毒，包扎。 皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液分泌物、排泄物時，用皂液 和流動水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 向科室負責(zé)人及院感科報告并填寫職業(yè)暴露登記表。 核實病人的帶病情況，暴露者必要時檢查相應(yīng)的抗原及抗體。 暴露后6個月、一年追蹤。 如發(fā)現(xiàn)陽性，及時治療。 意外事故緊急狀態(tài) 下的護理應(yīng)急程序 發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急程序 1.發(fā)現(xiàn)火情后立即呼叫周圍人組織滅火，同時報告院保衛(wèi)科及上級 領(lǐng)導(dǎo)，夜間報告總值班。 2.根據(jù)火勢，使用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極施救。 3.火情無法撲救時，立即撥打“119”，并告知準(zhǔn)確方位。 4.關(guān)好臨近房間的門窗，減慢火勢的擴散速度。 5.將患者撤離至安全地帶，穩(wěn)定患者情緒。 6. 切斷電源，撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備。 7. 撤離時使用安全通道，勿乘電梯。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻， 降低身姿快速前進。 2017年4月19日 我院組織消防安全知 識培訓(xùn)、滅火演練及疏散預(yù)案演練 突然停電的應(yīng)急程序 突然停電采取措施保證急救儀器的運轉(zhuǎn) 開啟應(yīng)急燈與總值班（電工班）聯(lián)系 查詢停電原因加強巡視病房 安撫患者防火、防盜 突然停水應(yīng)急程序 接到停水通知 做好停水的準(zhǔn)備 突然停水 與后勤總值班聯(lián)系 查詢停水原因 向患者做好解釋工作 總結(jié) 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴謹工作作風(fēng)，避免應(yīng)急預(yù)案的使用 發(fā)生緊急情況鎮(zhèn)靜！有條不紊！ 立即按照應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行，確保護理服務(wù)安全性及治療有效性 安撫患者及做好家屬溝通 嚴格執(zhí)行上報制度 及時做好記錄工作 THANK YOU VERY MUCH 謝謝謝謝