脊柱側(cè)彎的診斷及治療,深圳市南山醫(yī)院骨科,脊柱側(cè)彎,流行病學(xué)特點(diǎn),脊柱側(cè)彎患病現(xiàn)狀及病因： 我國脊柱側(cè)彎發(fā)病率為1%2.7%，如按2%估算，在我國3億兒童和青少年中，患者數(shù)目達(dá)6千萬，在廣東省，脊柱側(cè)彎的發(fā)生率約為3%，尤其在814歲的青少年中常見。且女性患者較多，男女比例大約為1:4。,脊柱側(cè)彎的病因?qū)W,脊柱側(cè)彎的病因?qū)W,1、特發(fā)性脊柱側(cè)彎：占80%以上，其確切病因尚不清楚。,脊柱側(cè)彎的病因?qū)W,2、先天性脊柱側(cè)彎：占總數(shù)的5%10，系先天因素所致，其常見原因是椎體形成不良或分節(jié)不良，如半椎體、蝶形椎等。,脊柱側(cè)彎的病因?qū)W,3、另外還有一些特殊疾病也可引起脊柱側(cè)彎，如：小兒麻痹、腦癱、脊髓空洞癥、神經(jīng)纖維瘤病、馬凡氏綜合癥以及外傷或某些炎癥性病變等。,脊柱側(cè)彎定義,脊柱側(cè)凸（又稱脊柱側(cè)彎），是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段向側(cè)方彎曲，常伴有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形。 國際脊柱側(cè)凸學(xué)會(huì)(SRS)對(duì)脊柱側(cè)凸的定義為：脊柱在冠狀面測(cè)量Cobb角測(cè)量大于10稱為脊柱側(cè)凸。 Cobb角為判斷脊柱側(cè)彎進(jìn)展程度及手術(shù)指征的參考。,脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),端椎：EV (end vertebrae)側(cè)彎的頭端和尾端傾斜度最大的椎體。 中立椎：NV(neutral vertebrae)主彎以下最靠近頭側(cè)的雙側(cè)椎弓根對(duì)稱的椎體。 穩(wěn)定椎：SV(stable vertebrae) 端椎下最靠近頭側(cè)被CSVL中間穿過的椎體。,脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),骶正中線CSVL：是分析脊柱側(cè)凸最重要的一條線，堪稱生命線。 C7鉛垂線C7PL:C7椎體中點(diǎn)垂直向下的直線。,脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),Cobb角法：最常用，頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角即為 Cobb角。 上、下端椎指向脊柱側(cè)彎凹側(cè)傾斜度最大的椎體。 對(duì)于較大的側(cè)彎，上述兩橫線的直接交角即為 Cobb 角。,脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),上端椎選擇：上端傾斜最大的椎體，即主胸彎UEV，其下椎間隙應(yīng)向主胸彎凸側(cè)張開，其上椎間隙應(yīng)向凹側(cè)張開。當(dāng)上端椎區(qū)出現(xiàn)兩個(gè)平行的椎體的時(shí)，其UEV應(yīng)選擇頭側(cè)的椎體。,脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),下端椎選擇：主胸彎下端傾斜最大的椎體即主胸彎LEV。其上椎間隙向主胸彎凸側(cè)張開，其下椎間隙向主胸彎凹側(cè)張開。 當(dāng)出現(xiàn)平行椎體時(shí)應(yīng)選擇尾側(cè)端的椎體。,脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),主彎頂錐的選擇:“是整個(gè)彎曲范圍內(nèi)距離CSVL最遠(yuǎn)、最水平、旋轉(zhuǎn)程度最大、楔形變最明顯的椎體。有時(shí)候可以是椎間盤?！?脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),軀干傾斜測(cè)量:首先確認(rèn)主胸彎的頂錐經(jīng)過頂錐的中點(diǎn)d做一水平線，與兩側(cè)胸廓外緣相交（a，b）。再經(jīng)過這水平線的中點(diǎn)c，做垂直平分線，即軀干垂直參考線VTRL。VTRL與CSVL之間的距離，即軀干傾斜。左為負(fù)，右為正。,脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),肩高的測(cè)量：分別經(jīng)兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)作垂線，其與肩部軟組織影交于一點(diǎn)，在經(jīng)該點(diǎn)做水平線。 上下水平線之間的垂直距離在1cm以內(nèi)定義為肩平衡，1-2cm輕度失衡，2-3cm中度失衡，大于3cm重度失衡。,脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),骨盆傾斜的測(cè)量：站立位X線，兩側(cè)髂棘最高點(diǎn)連線a、b，即為骨盆冠狀面參考線PCRL；骶骨上終板連線c、d，SCRL；兩側(cè)股骨頭最高點(diǎn)的水平切線e、f，即左右股骨水平參考線；雙下肢不等長時(shí)，兩線存在高度差；PCRL與水平參考線HRL的夾角即骨盆傾斜,脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),骨骼發(fā)育度的估計(jì)(Risser征)：Risser將髂嵴分為四等分，骨化由髂前上棘向髂后上棘移動(dòng)，骨骺移動(dòng)25%為1度，50%為2度，75%為3度，移動(dòng)到髂后上棘為4度。骨骺與髂骨融合為5度。Risser征0 或1者，由于有顯著的脊柱生長潛能，因此彎度進(jìn)展屬高危。,脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),脊柱側(cè)凸旋轉(zhuǎn)度的測(cè)定 通常采用Nash-Moe法：根據(jù)正位X線片上椎弓根的位置，將其分為5度。 度：椎弓根對(duì)稱。 度：凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超過第1格，凹側(cè)椎弓根變小。 度：凸側(cè)椎弓根已移至第2格，凹側(cè)椎弓根消失。 度：凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失。 度：凸側(cè)椎弓根越過中線，靠近凹側(cè)。,脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),胸彎：頂錐在T2-T11-12的椎間盤之間 胸腰彎：頂錐在T12椎體或者T12-L1椎間盤，或L1椎體。 腰彎：頂錐在L1-2椎間盤與L4椎體之間 脊柱側(cè)凸中Cobb角度最大的彎稱主彎 主彎一定是結(jié)構(gòu)性彎 典型的AIS主彎通常在主胸部、胸腰段/腰段，或者兩者均有,主彎確定,脊柱側(cè)彎測(cè)量要點(diǎn),主彎確定后，其上下代償彎在仰臥位Bending像25度時(shí)稱結(jié)構(gòu)性彎，25度時(shí)稱非結(jié)構(gòu)性彎.后凸20 攝仰臥位側(cè)彎位片(bending film) 可測(cè)定側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)可以自行校正的度數(shù)。首先固定骨盆，使脊柱盡量彎向凹側(cè)，然后向凸側(cè)彎曲，分別攝前后位X 線片。,結(jié)構(gòu)性非結(jié)構(gòu)性確定,脊柱側(cè)彎的臨床表現(xiàn),雙肩不等高 一側(cè)后背隆起，腰部一側(cè)有皺褶 腰背不平整剃刀背 骨盆不等高 下肢不等長 女孩雙乳發(fā)育不均等，一側(cè)的乳房往往較大。,患兒脫上衣，面對(duì)家長，雙足立于平地上，立正位；雙手掌對(duì)合，置雙手到雙膝之間，逐漸彎腰；檢查者坐于小孩前或后方，雙目平視，觀察患兒雙側(cè)背部是否等高，如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)高，表明可能存在側(cè)彎伴有椎體旋轉(zhuǎn)所致的隆凸。如果彎腰試驗(yàn)異常，應(yīng)到醫(yī)院及時(shí)就診。,脊柱側(cè)彎的臨床表現(xiàn),脊柱側(cè)彎的危害,E,生理方面 脊柱本身不平衡影響身高發(fā)育 軀干整體不平衡負(fù)重力學(xué)改變?nèi)菀滓鹧巢刻弁?、生活質(zhì)量下降 側(cè)彎壓迫心肺致其功能障礙或衰竭 心理方面 側(cè)彎致外觀畸形自卑心理,脊柱側(cè)彎的分型,King-more分型 ：1983年king HA 總結(jié)了該中心以Moe治療原則為指導(dǎo)應(yīng)用Harrington 內(nèi)固定系統(tǒng)治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎405例的經(jīng)驗(yàn)在美國骨關(guān)節(jié)外科雜志發(fā)表了胸椎特發(fā)性側(cè)彎固定節(jié)段的選擇提出了著名的King分型 Lenke分型：2001年Lenke.LG等在骨關(guān)節(jié)外科雜志發(fā)表了Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis公布了Lenke分型 PUMC分型：2003年我國邱貴興院士特發(fā)性脊柱側(cè)凸的新的分型方法，該方法對(duì)特發(fā)性脊柱側(cè)凸常見的類型及相應(yīng)的融合范圍的臨床指導(dǎo)性較強(qiáng)，其可信度、可重復(fù)性遠(yuǎn)高于King-more分型。,脊柱側(cè)彎的King-more分型,胸彎型 I型 腰椎原發(fā)，胸椎代償 II型 胸椎原發(fā)，腰椎代償 III型 胸椎側(cè)彎，腰彎為功能性 IV型 長胸彎，頂椎位于T10，L4向彎內(nèi)傾斜 V型 雙胸彎，T2-T5向反方向旋轉(zhuǎn) 側(cè)彎不能完全矯正 雙主彎型 胸彎與腰彎同時(shí)存在 腰彎具有相似的結(jié)構(gòu)性彎曲 腰彎型 頂椎位于腰椎 胸腰段彎型 頂椎位于胸腰段結(jié)合處,脊柱側(cè)彎的King-more分型,1.King （胸彎腰彎）：該型最早被認(rèn)識(shí)，因?yàn)檠鼜澊笥谛貜?。有時(shí)，胸、腰彎相等，腰彎凸側(cè)bending像上柔韌度小于胸彎。臨床上，腰背部突出大于胸背部突出。,8(0),29(11),46(21),脊柱側(cè)彎的King-more分型,2. King （胸彎腰彎）：該型比其他類型爭(zhēng)議性都大。King把該型定義為單胸彎和單腰彎的混合型。X線上胸彎大于等于腰彎，腰彎必須超過骶骨中線。在凸側(cè)bending像上腰彎柔韌性大于胸彎。臨床檢查時(shí)胸背部肋骨突出大于腰背部的突出。,1999Asher et al.在Ibrahim 和Benson 基礎(chǔ)上提出KingIIA型必須滿足：1.穩(wěn)定椎位于T10或更高2.轉(zhuǎn)向椎位于T11或更高3.轉(zhuǎn)向椎偏向胸腰彎或腰彎凸側(cè)4.胸腰段后凸的存在,并且胸腰彎或腰彎頂椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁偏向側(cè)彎凸側(cè)，胸腰彎或腰彎下端椎傾斜大于或等于100,KingIIB型必須滿足：1.轉(zhuǎn)向椎必須偏離骶骨中心重力參考線2.轉(zhuǎn)向椎在T11或更高3.胸腰連接段后凸的存在,脊柱側(cè)彎的King-more分型,3.King （單胸彎）：該型胸彎合并有未過中線的腰彎。Bending像上腰彎柔軟。臨床檢查胸背部后凸特別明顯。腰背部后凸不明顯或沒有。,脊柱側(cè)彎的King-more分型,4.King （長胸彎）：頂椎位于T10，L4向彎內(nèi)傾斜，該型為長胸彎，L4椎體亦傾斜入長胸彎中，L5椎體平行于骨盆。,脊柱側(cè)彎的King-more分型,5. King（雙胸彎）：該型為結(jié)構(gòu)性雙胸彎。T1或T2傾斜與上部側(cè)彎的凹側(cè)相延續(xù)，在側(cè)向彎曲位片上顯示為結(jié)構(gòu)性的。,脊柱側(cè)彎的King-more分型,雙主彎型,腰彎型,胸腰段型,脊柱側(cè)彎的King-more分型,融合原則: S型雙彎， 一般需融合胸側(cè)彎和腰側(cè)彎直至尾端穩(wěn)定椎，或其上一個(gè)椎體 S型雙彎， 選擇性融合胸椎下端直至旋轉(zhuǎn)中立椎或穩(wěn)定椎 胸段側(cè)彎，腰彎末偏離骶骨中央線；胸部剃刀背明顯，腰部一般無剃刀背 僅融合胸段側(cè)彎至穩(wěn)定椎或其上一個(gè)椎體（不是后凸的頂椎） 長弧胸側(cè)彎延伸至下腰椎，僅L5平衡中立在骶椎上，而L4傾斜融合胸側(cè)彎下端直至L4(或有條件至L3) 雙胸段側(cè)彎，TI傾斜上一個(gè)胸弧的凹側(cè)，上一個(gè)胸彎常為結(jié)構(gòu)性 般需融合上下兩個(gè)側(cè)彎，從T2直至下胸側(cè)彎的穩(wěn)定椎（T12或L4）,脊柱側(cè)彎的Lenke分型,第一步，根據(jù)主側(cè)彎的位置和次要側(cè)彎的結(jié)構(gòu)性特征來確定側(cè)凸類型（共 6 型）。,脊柱側(cè)彎的Lenke分型,脊柱側(cè)彎的Lenke分型,第三步，根據(jù)矢狀面胸椎（T512）后凸的特點(diǎn)確定了 3 種胸彎修正型。,胸椎矢狀面后凸角度（T5-T12） 胸椎修正（-） 40,脊柱側(cè)彎的Lenke分型,原則上，融合范圍必須包括主彎和結(jié)構(gòu)性彎曲。腰彎修正型對(duì)于決定融合范圍也很重要，對(duì)于A型和B型來說，除非胸腰段后凸20，融合范圍不需要包括腰椎，C型則需要融合到腰椎。,脊柱側(cè)彎PUMC分型,單彎 ：a 胸彎,頂點(diǎn)位于T2T11、12椎間盤 b 胸腰彎,頂點(diǎn)位于T12L1椎間盤 c 腰彎,頂點(diǎn)位于L1、2L4、5椎間盤,脊柱側(cè)彎PUMC分型,PUMC IIb,PUMC IIc,PUMC IId,PUMC IIa,a 雙胸彎 b 胸彎+胸腰彎或腰彎,胸彎胸腰彎或腰彎(Cobb角差值10) c 胸彎胸腰彎或腰彎(Cobb角差值10 ) d 胸彎胸腰彎或腰彎(Cobb角差值10),脊柱側(cè)彎PUMC分型,a 遠(yuǎn)端彎符合b1條件 b 遠(yuǎn)端彎符合b2條件,符合下列條件者為b1: 無胸腰段或腰段后凸 胸腰段或腰段Cobb角45 胸腰段或腰段旋轉(zhuǎn)度 45 胸腰彎或腰彎旋轉(zhuǎn)度度 胸腰段或腰段柔韌性70%,脊柱側(cè)彎PUMC分型,a 型：此型側(cè)凸宜行后路矯形融合胸彎，遠(yuǎn)端至穩(wěn)定椎。 b、c型：由于后路矯形融合常需較長節(jié)段，并且后路去旋轉(zhuǎn)以及矢狀面生理曲度重建不如前路，故建議行前路矯形融合。 a ：型為雙胸彎，故需融合雙彎，近端不超過T2，遠(yuǎn)端融合至下胸彎穩(wěn)定椎。 b1：型由于腰彎或胸腰彎度數(shù)小，柔韌性好，故宜選擇性融合胸彎至穩(wěn)定椎。b2 ：由于腰彎或胸腰彎雖然小于胸彎，但側(cè)彎度數(shù)較大，柔韌性較差，故需融合兩個(gè)彎曲。 c1：僅前路單純?nèi)诤舷聫澕纯?，上彎可自?dòng)矯正。 c2：宜后路融合雙彎。若下彎旋轉(zhuǎn)度 度，或Cobb65o 角，則應(yīng)先前路矯形融合下彎，再后路融合雙彎。 c3：應(yīng)參考b型的標(biāo)準(zhǔn)，選擇性融合胸彎或融合雙彎。 d1：需融合雙彎，以避免術(shù)后胸彎出現(xiàn)失代償。 a：選擇性融合近端兩彎 b：由于腰端符合b2型條件，因此必須融合三彎。,脊柱側(cè)彎的治療,總的治療原則為觀察、支具和手術(shù)。 早期診斷和治療的重要性越早越好 不同類型、不同年齡階段的治療原則完全不同目前最具有挑戰(zhàn)性的疾病 一旦發(fā)現(xiàn)，必須咨詢專業(yè)的脊柱外科醫(yī)師,1,脊柱側(cè)彎的治療,脊柱側(cè)彎的治療,密爾沃基(Milwaukee)型矯形器：年齡較小、彎曲曲線為2050度、病情進(jìn)展緩慢的病人。,脊柱側(cè)彎的治療,波士頓(Boston)式脊柱矯形器用以矯正或防止腰椎、胸腰椎以及頂點(diǎn)在胸5以下、主凸頂點(diǎn)在T8以下的脊柱側(cè)凸患者,脊柱側(cè)彎的治療,支具治療的目的是阻止畸形的繼續(xù)發(fā)展，對(duì)已存在的側(cè)彎不能起到矯形作用。 支具治療的效果非常有限，僅適用于少部分特發(fā)性脊柱側(cè)凸兒童，其它類型側(cè)凸基本不起作用。,脊柱側(cè)彎的治療,脊柱側(cè)彎的治療,手術(shù)時(shí)機(jī)： 先天性脊柱側(cè)凸，應(yīng)該盡快手術(shù)治療。 特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的最佳年齡一般是10-20歲，生長發(fā)育高峰結(jié)束時(shí)。 Cobb角40，每年進(jìn)展5，應(yīng)盡早手術(shù)。,脊柱側(cè)彎的治療,1特發(fā)性側(cè)凸，青春期發(fā)展較快，Cobb角大于40者 應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療，先天性側(cè)凸，特別是僵硬型，或神經(jīng)肌肉型側(cè)凸致脊柱塌陷者，應(yīng)當(dāng)早期手術(shù)，因病程越長，發(fā)展愈嚴(yán)重矯正愈難。 2年齡 一般器械矯形固定融合手術(shù)在12歲以后施行，對(duì)先天性側(cè)凸，為防止側(cè)凸加重的局部融合應(yīng)早期 手術(shù)。 3.側(cè)凸程度 目前國內(nèi)外一般規(guī)定在Cobb角40以上者行手術(shù)治療，40以下者行非手術(shù)治療。 4.側(cè)凸部位 旋轉(zhuǎn)較重的胸椎側(cè)凸，伴有明顯胸廓畸形或駝背畸形者，比腰椎側(cè)凸要提前手術(shù)，以防影響呼吸功能加重。 5.側(cè)凸并有早期截癱者應(yīng)早期手術(shù)，進(jìn)行減壓解除截癱因素，矯正和防止畸形進(jìn)一步加重。,脊柱側(cè)彎的治療,手術(shù)目的： 阻止側(cè)彎進(jìn)展 矯正脊柱畸形、恢復(fù)脊柱功能 手術(shù)方法： 依靠內(nèi)固定器械強(qiáng)力矯形,脊柱側(cè)彎的治療,前路矯形有融合節(jié)段少、假關(guān)節(jié)發(fā)生率低、神經(jīng)并發(fā)癥低、術(shù)后外觀改善滿意等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，在腰椎有容易誘發(fā)后突畸形的傾向。 前路松解術(shù)：通過脊柱前入路切除椎間盤、前縱韌帶等組織可以松解脊柱、改善后路矯形術(shù)效果和降低神經(jīng)并發(fā)癥。主要用于Cobb角大于7080的脊柱側(cè)彎。術(shù)后行Halo股骨（或骨盆）牽引周，二期再行后路矯形術(shù)。 可延長皮下置棒術(shù)（又稱“生長型內(nèi)固定矯形術(shù)”）：對(duì)于支具治療失敗的病例或初診時(shí)畸形就嚴(yán)重而不適宜支具治療的病例，則需要提前行后路矯形手術(shù)。如果病人還遠(yuǎn)離骨骼生長的成熟期，如Risser1等，則不適合行單純后路矯形植骨融合術(shù)（即終末性手術(shù)），為預(yù)防該并發(fā)癥，可進(jìn)行不融合的后路矯形術(shù)。以后每隔個(gè)月或Cobb氏角每增加進(jìn)行一次小切口下的再撐開，到病人生長接近Risser或月經(jīng)后年時(shí)，即可在拆除皮下棒的同時(shí)行最后一次的內(nèi)固定矯形融合術(shù)（即終末性手術(shù)）,南山醫(yī)院脊柱外科,南山醫(yī)院骨科,南山醫(yī)院脊柱外科,脊柱側(cè)彎矯形,南山醫(yī)院脊柱外科,脊柱側(cè)彎矯形,南山醫(yī)院脊柱外科,脊柱側(cè)半椎體畸形矯形,南山醫(yī)院脊柱外科,脊柱側(cè)半椎體畸形矯形,謝謝大家！,