2019/5/12,冠心病診治新進(jìn)展,嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科 董建新,2019/5/12,2019/5/12,中國(guó)疾病死亡率統(tǒng)計(jì)資料,運(yùn)用MONICA方法 1991-1995年在150萬人群中的調(diào)研,男性,女性,2019/5/12,冠心病的流行程度和分布特征,（一）冠心病的死亡率： 2005年城市居民：46.3/10萬 農(nóng)村居民：22.2/10萬 與年齡的關(guān)系：65-69歲(城市)142.9 /10萬 (農(nóng)村)81.0 /10萬 是45-49歲的9倍 而且男性均高于女性,2019/5/12,冠心病的流行程度和分布特征,（二）冠心病的發(fā)病率： 35-74歲1984年男146/10萬 女：62/10萬 1997年男244/10萬 女：112/10萬 而且有逐年上升的趨勢(shì),2019/5/12,冠心病的危險(xiǎn)因素調(diào)查,1、吸煙率：男性 53.9%，女性 3.1% 2、超重和肥胖23.2% 3、高血壓18.8%（1.6億） 4、血脂異常18.6%（1.6億） 5、糖尿病9.7%（1億）（2010-11最新公布） 6、城市無體育鍛煉的78.4%,2019/5/12,冠心病的預(yù)防,1、原始預(yù)防：目標(biāo)人群：青少年，目的是有效地防止或減少高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、不吸煙、限酒、心理平衡）、健康消費(fèi)品健康的環(huán)境等。,2019/5/12,冠心病的預(yù)防,2、一級(jí)預(yù)防：目標(biāo)人群：已經(jīng)具有一種或多種心血管病危險(xiǎn)因素，目的是去除、減少和控制現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素，防止新的危險(xiǎn)因素的發(fā)生。方法：提高心血管病危險(xiǎn)因素的檢出率、治療率、和控制率（達(dá)標(biāo)率）。,2019/5/12,冠心病的預(yù)防,3、二級(jí)預(yù)防：目標(biāo)人群：明確診斷的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已經(jīng)存在的動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防各種急性事件的發(fā)生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒吸煙、限酒、心理平衡）、控制各種危險(xiǎn)因素，積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病等。,2019/5/12,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,2019/5/12,內(nèi)皮功能損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素,內(nèi)皮細(xì)胞激活 通透性 粘附性 血管舒張,內(nèi)皮細(xì)胞,單核細(xì)胞,粘附分子,巨噬細(xì)胞,細(xì)胞因子,平滑肌細(xì)胞,自由基,2019/5/12,動(dòng)脈粥樣硬化最終導(dǎo)致心腦血管疾病,ST段抬高心肌梗塞、,2019/5/12,冠狀動(dòng)脈疾病的機(jī)制遠(yuǎn)未清楚,今天 動(dòng)脈粥樣化形成是許多危險(xiǎn)因子的相互作用 動(dòng)脈壁各種細(xì)胞、各種血細(xì)胞相互作用 分子信使相互作用 炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化形成的各個(gè)階段均起主要作用： 參與動(dòng)脈粥樣硬化的各種并發(fā)癥（局部、心肌、全身） 動(dòng)脈內(nèi)皮接觸各種各樣的危險(xiǎn)因素 脂質(zhì)異常 參與高血壓的種種促血管收縮物質(zhì) 高血糖者的糖氧化產(chǎn)物 肥胖組織的促炎細(xì)胞因子,2019/5/12,過去 對(duì)CAD病理生理的主要認(rèn)識(shí)是冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度 我們根據(jù)狹窄的程度來判斷發(fā)生事件的危險(xiǎn) 視動(dòng)脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或?yàn)榫衷钚约膊?2019/5/12,動(dòng)脈粥樣硬化是彌漫性病變,今天 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展中，大部分病變向外生長(zhǎng)，而不是內(nèi)向生長(zhǎng) 雖有相當(dāng)大負(fù)荷而不產(chǎn)生狹窄 狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化的“冰山之尖” 病變進(jìn)展到造成狹窄之時(shí)，內(nèi)膜的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布 到處都可能有不限制血流的粥樣病變,2019/5/12,發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義,昨天 冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病，只需要簡(jiǎn)單地用冠脈搭橋或PCI處理 今天 病人常見到不止一個(gè)易損斑塊 系列IVUS研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一個(gè)破裂斑塊 血管重建不能解決所有問題,2019/5/12,易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ),2019/5/12,易損斑塊的特點(diǎn),管腔,管腔,不穩(wěn)定病變,穩(wěn)定病變,外膜,纖維帽,脂核,脂核,纖維帽薄 脂核大 大量的炎癥細(xì)胞 管腔狹窄不嚴(yán)重,斑塊呈隱藏狀態(tài)“隱藏” ，不但血管影像無法發(fā)現(xiàn)，且在觸發(fā)血栓形成之前無癥狀，不造成缺血,2019/5/12,冠心病的分型,昨天 冠心病的分型是以后果來定義的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死， 治療強(qiáng)調(diào)局部 今天 分型是以病理生理為基礎(chǔ)的，強(qiáng)調(diào)前瞻性， 治療強(qiáng)調(diào)局部和全身結(jié)合,2019/5/12,冠心病的分型,傳統(tǒng)： 心絞痛、心肌梗塞、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、猝死 現(xiàn)在： 急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脈?。ǚ€(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征）,2019/5/12,冠心病的檢查方法,昨天 更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素、冠脈造影 針對(duì)心肌損傷的生化不特異：心肌酶 有創(chuàng)：冠脈造影 今天 更強(qiáng)調(diào)易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織成像、斑塊MRI 更特異、出現(xiàn)更早的心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、炎性標(biāo)志物 無創(chuàng)：多層CT、MRI,2019/5/12,冠心病的檢查方法,炎性標(biāo)志物: 1、hs-CRP：作為一種炎性標(biāo)志物，近年來廣泛應(yīng)用于心血管疾病，利于識(shí)別易損性斑塊，應(yīng)用于冠心病的危險(xiǎn)分層。,2019/5/12,冠心病的檢查方法,一、炎性標(biāo)志物: 2、髓過氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能是催化氯化物及過氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和低密度脂蛋白的過氧化，應(yīng)激時(shí)，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞穿入內(nèi)皮下分泌基質(zhì)金屬蛋白酶和髓過氧化酶，降解膠原層使纖維帽變薄，因此近年來應(yīng)用于心血管疾病，提示易損性斑塊存在，應(yīng)用于冠心病的危險(xiǎn)分層。,2019/5/12,冠心病的檢查方法,一、炎性標(biāo)志物: CD40配體 可以活化粥樣斑塊內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)斑塊破裂和后續(xù)的血栓形成，臨床價(jià)值需進(jìn)一步商討。,2019/5/12,肌鈣蛋白在AMI患者中的應(yīng)用,在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白 在36小時(shí)，敏感性50% 在1016小時(shí)，敏感性基本上為100% 持續(xù)約710天 但要注意： 肌鈣蛋白不是完美的檢查 單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI 第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者 假陽性率為3-13%,2019/5/12,尋找更早、更特異的標(biāo)記物,缺血修飾白蛋白,2019/5/12,穩(wěn)定型冠心病治療,藥物治療 一、預(yù)防心肌梗塞和死亡的藥物 （1）抗血小板治療（阿司匹林 二磷酸腺苷受體拮抗劑） （2）-受體阻滯劑 （3）HMG-CoA還原酶抑制劑 （4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,2019/5/12,穩(wěn)定型冠心病治療,藥物治療 二、抗心絞痛和抗缺血治療 （1） -受體阻滯劑 （2）硝酸酯類藥物 （3）鈣通道阻滯劑 （4）曲美他嗪,2019/5/12,穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較 （薈萃分析circulation.2005;111:2906-2912）,11項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，共計(jì)2950例（PCI組1476例，保守治療組1474例） 隨訪時(shí)間：1-7年 觀察終點(diǎn)：總死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI,穩(wěn)定型冠心病 PCI治療,2019/5/12,穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較,2019/5/12,穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較,對(duì)于無近期心肌梗死的慢性穩(wěn)定性冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要隨后的血運(yùn)重建治療方面提供任何益處。 循環(huán)（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18， 閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校,2019/5/12,急性冠脈綜合癥的治療,2019/5/12,一、溶栓治療,總體評(píng)價(jià),簡(jiǎn)便易行，便于開展 僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療 最高的開通率也僅為7080% 至多3555達(dá)到TIMI-3級(jí)血流 成功溶栓后36個(gè)月有6070保持通暢 殘余狹窄較重，約1530的患者有復(fù)發(fā)心肌缺血 0.35%1.13%發(fā)生顱內(nèi)出血,2019/5/12,溶栓開始時(shí)間與挽救生命數(shù)量,個(gè)/1000次溶栓,起病在12h以上的患者，溶栓治療的好處未得到廣泛證實(shí) 在所有AMI患者中，每1000人接受溶栓可以挽救18個(gè)生命 加用阿司匹林后，每治療1000個(gè)病人則可以挽救50個(gè)生命,時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,2019/5/12,個(gè)/1000次溶栓,伴有ST段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡率降低21 伴有BBB和前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者接受接受溶栓治療的得益最大,心電圖與挽救生命數(shù)量,2019/5/12,溶栓藥物,阿替普酶（愛通立 ）：重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA） 用法：90分鐘加速給藥： 首先15mg/iV 后5omgiVdrip/30min 剩余35mgiVdrip/60min,2019/5/12,溶栓藥物,瑞替普酶 （派通欣 ）：第三代重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA） 用法：150MU溶于510ml注射用水，靜脈推注2min 30min后重復(fù)上述劑量。,2019/5/12,溶栓藥物,尿激酶 ： 用法: （一）150（2.2萬U/kg）萬U溶于100ml注射用水，3060min （二）50萬U溶于20ml注射用水/IV10min，100萬U溶于100ml注射用水/30min。,2019/5/12,二、抗血栓藥物治療,抗血小板藥物 阿司匹林 (ASA) ADP受體拮抗劑(噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷) GP IIb/IIIa 抑制劑 (阿昔單抗, tirofiban, lamifiban, eptifibatide，xemilofiban, lafradafiban),主要抗血栓藥物,2019/5/12,二、抗血栓藥物治療,抗凝藥物 普通肝素 (UFH) 低分子量肝素 (LMWH) 磺達(dá)肝癸鈉（人工合成2.5mg qd ih） 直接凝血酶抑制劑 (水蛭素, 重組水蛭素),主要抗血栓藥物,2019/5/12,GP IIb/IIIa 抑制劑,臨床試驗(yàn)匯總分析,使用GP IIb/IIIa抑制劑的能降低30日死亡與MI的風(fēng)險(xiǎn),2019/5/12,30日死亡率匯總分析結(jié)果,合并DM的UA/NSTEMI患者使用GP IIb/IIIa抑制劑能降低30日死亡率,2019/5/12,UA/NSTEMI合并糖尿病,30日死亡率(%),合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更應(yīng)使用GP IIb/IIIa抑制劑,2019/5/12,抗凝治療,UFH與LMWHTIMI 11B與ESSENCE試驗(yàn)薈萃分析,死亡+MI+緊急血運(yùn)重建(%),使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件發(fā)生率低于普通肝素(UFH),2019/5/12,UA/NSTEMI與溶栓治療,Thrombolytic Therapy in UA/NSTEMI,It Does not work !,2019/5/12,他汀類藥物,逆轉(zhuǎn)或消退動(dòng)脈粥樣硬化研究,常規(guī)藥物行為干預(yù),他汀類藥物能有效逆轉(zhuǎn)或消退動(dòng)脈粥樣硬化,2019/5/12,他汀類藥物與PCILIPS試驗(yàn),入選1996-1998年歐洲、加拿大與巴西共77個(gè)中心的1677名合并穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院時(shí)分別給予Fluvastatin 80mg/d和安慰劑3-4年,MACE：心臟死亡、非致死MI、再次TVR 亞組分析：糖尿病、多支病變患者M(jìn)ACE發(fā)生率降低,PCI后使用他汀類藥物顯著降低MACE發(fā)生率,2019/5/12,三、介入治療,心臟導(dǎo)管的奠基人(德國(guó)),Werner Forssmann 1929年首次在人體進(jìn)行心導(dǎo)管檢查,1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),2019/5/12,Coronary Intervention,德國(guó)人Andreas Grntzig, 1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴(kuò)張了一例冠狀動(dòng)脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開始,2019/5/12,2019/5/12,2019/5/12,正常的冠狀動(dòng)脈,2019/5/12,2019/5/12,2019/5/12,2019/5/12,2019/5/12,介入治療,直接PCI,適于90以上的AMI患者 即刻操作成功率可達(dá)8397 90以上的患者達(dá)到TIMI-3級(jí)血流 36個(gè)月通暢率8791 殘余狹窄較輕(約為溶栓治療的1/2) 并發(fā)癥發(fā)生率較低 需要一定的技術(shù)與設(shè)備,2019/5/12,直接PCI的時(shí)機(jī),典型AMI (伴ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB) 癥狀發(fā)作12小時(shí) 癥狀發(fā)作12小時(shí)，但缺血癥狀持續(xù)存在 AMI合并心源性休克 發(fā)病時(shí)間36小時(shí) 休克發(fā)生18小時(shí),時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,2019/5/12,ACC/AHA開展直接PCI的建議,能在入院后9030min內(nèi)開始 有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者(個(gè)人年P(guān)TCA75例) 有良好冠脈基礎(chǔ)的醫(yī)院 醫(yī)院年P(guān)TCA200例 最好有CABG能力,2019/5/12,直接PCI與院前溶栓 CAPTIM研究,入選840名6h、伴有ST段抬高、首診于移動(dòng)急救單元的AMI患者 隨機(jī)分為加速alteplase溶栓和直接PCI組，然后全部轉(zhuǎn)入有急診PCI條件的中心 溶栓組有26%行挽救性PCI,結(jié)論：直接PCI與院前溶栓并行挽救性PCI的近期結(jié)果相當(dāng),2019/5/12,就地溶栓還是轉(zhuǎn)院PCI？,在無PCI條件的醫(yī)院，AMI (包括高危AMI) 轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于就地溶栓治療,*高危AMI患者,2019/5/12,涂層支架有關(guān)的臨床試驗(yàn),TAXUS II 試驗(yàn) (Paclitaxel涂層支架 ) TAXUS III 試驗(yàn) (Paclitaxel涂層支架 ) PRESENT 試驗(yàn) (Tacrolimus涂層支架 ) EVIDENT 試驗(yàn) (Tacrolimus涂層支架 ) SIRIUS 試驗(yàn) (Sirolimus涂層支架 ) DELIVER 試驗(yàn) (Paclitaxel涂層支架 ),涂層支架可能使整個(gè)冠心病的治療模式徹底改寫！,2019/5/12,冠狀動(dòng)脈搭橋的發(fā)展趨勢(shì),全動(dòng)脈化完全血運(yùn)重建 新技術(shù)與新器械 微創(chuàng)CABG 智能CABG 相關(guān)藥物,2019/5/12,血管再生治療方法,經(jīng)心肌激光血運(yùn)重建 (TMR) 經(jīng)皮心肌激光血運(yùn)重建 (PMR) 透視下PMR 非透視下PMR (NOGA標(biāo)測(cè)系統(tǒng)) 治療性血管再生 (Therapeutic Angiogenesis) 血管生長(zhǎng)因子 (VEGF, bFGF，HGF) 基因治療,2019/5/12,治療性血管再生的給藥方式,目前尚臨床研究階段 經(jīng)皮心肌內(nèi)給藥(PIMD)系統(tǒng)正處于實(shí)驗(yàn)研究階段,2019/5/12,干細(xì)胞移植治療心肌梗死,目前尚臨床研究階段 有很大的爭(zhēng)議,2019/5/12,此數(shù)據(jù)來源于中國(guó)心血管病報(bào)告2008-2009,2019/5/12,PCI數(shù)量,2006年112580例 2007年144673例，增加28.5% 2008年約180000例，增加24.4% 2009年約240000例，增加33.3%,2019/5/12,然而： 井噴之勢(shì)！,中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006),標(biāo)化死亡率 1/10萬,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,腦血管病,冠心病,年,中國(guó)心血管病死亡率,2019/5/12,不是所有的冠狀動(dòng)脈狹窄都需直接干預(yù) 穩(wěn)定性 狹窄程度 缺血范圍及心肌存活 與非創(chuàng)傷方法比較之優(yōu)劣 PCI主要解決急-重的情況！,2019/5/12,TIMI IIIB,Conservative,Invasive,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS- TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR- COOL,不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I,主要臨床試驗(yàn)結(jié)果: 早期侵入優(yōu)于早期保守？,2019/5/12,抗炎治療 冠心病的機(jī)遇,急性冠脈綜合征： 強(qiáng)效免疫抑制劑或抗炎劑 長(zhǎng)期預(yù)防：疾病相關(guān)抗原的疫苗,2019/5/12,目前可作為抗炎治療的藥物,降脂藥：他汀類 PAARs激動(dòng)劑：曲格列酮（PPAR在脂肪形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起關(guān)鍵作用） RAS阻斷劑：ACEI，ARB， 類固醇激素：糖皮質(zhì)激素 COX2抑制劑 非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥,2019/5/12,他汀類抗炎作用的臨床證據(jù),他汀類藥物能降低高膽固醇血癥患者M(jìn)CP-1和MMP-9 他汀類藥物降低冠心病患者CRP 他汀能降低ASC患者血漿MCP-1和MMP-9，同時(shí)抑制外周血單核細(xì)胞分泌MCP-1和MMP-9,2019/5/12,炎癥與冠心病的困惑（一）,炎癥與AS發(fā)生機(jī)制 是因？或是果？ 是伴隨？還是有致病作用？,2019/5/12,炎癥與冠心病的困惑（二）,抗炎治療： 有無臨床效益？ 有哪些風(fēng)險(xiǎn)？ 如何防范可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)？,2019/5/12,炎癥與冠心病的困惑（三）,有效治療+抗炎治療 臨床獲益有無增加？ 選用哪類抗炎藥物？,2019/5/12,一級(jí)預(yù)防,改善生活方式,降壓,調(diào)脂,抗栓治療 阿司匹林,降糖,有效的心血管事件一級(jí)預(yù)防措施,2019/5/12,三項(xiàng)制度：認(rèn)證制度 培訓(xùn)制度 質(zhì)控制度,三項(xiàng)制度: 構(gòu)成中國(guó)心血管介入診療規(guī)范化的框架,2019/5/12,猝死的預(yù)防,中國(guó)每年54萬人發(fā)生猝死 預(yù)防： 1、篩查高危人群：缺血性性心臟病、大心臟、寬QRS、EF35%、持續(xù)性室速 2、ICD或CRT-D治療,2019/5/12,謝謝大家,