教學(xué)查房 查房?jī)?nèi)容： 宮頸病變的診斷與治療 病例： 婦B-加2床 婦B-4床 目的和要求 掌握宮頸病變?cè)缙谠\斷方法、 臨床分期及治療原則 劉果魚(yú)病史 患者*，女，56歲，主因“陰道不規(guī)則 出血半年”入院。 現(xiàn)病史由同學(xué)匯報(bào)： 患者半年前開(kāi)始出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，1月 前因于#醫(yī)院行TCT：HISL；建議活檢；行 陰道鏡下宮頸活檢病理提示：宮頸腺體及 腺上皮中度非典型增生，可疑間質(zhì)浸潤(rùn)， 考慮高分化粘液腺癌，建議會(huì)診；于# 醫(yī)院會(huì)診：宮頸浸潤(rùn)性腺癌（分化好的宮 頸粘液腺癌） 婦科檢查：宮頸菜花狀病灶直徑6cm，四周穹窿 變淺；宮體中位，常大，三合診左側(cè)主骶韌帶 增厚縮短變硬，未達(dá)盆壁；右側(cè)主骶韌帶略增 厚。 患者可能的診斷是什么？ 子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 TBS分類 不滿意涂片 陰性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期 復(fù)查 陰道鏡檢及組織活檢 （或頸管診刮，HPV檢查） 二年內(nèi)每 36月復(fù)查 陰性 陽(yáng)性 重復(fù)檢查 CIN,宮頸不典型增生及脫落細(xì)胞形態(tài) 人乳頭瘤病毒感染（HPVI） HPVI可分“低危”和 “高?！眱山M ： 低危組主要是HPV-6、HPV-11型，與 性病濕疣有關(guān)，較少惡變； 高危組主要是HPV-16、HPV-18， 與 CIN 關(guān)系密切。 人乳頭瘤病毒( HPV) 生殖道HPVs在有性活動(dòng)的人群中普遍存在 ，每一個(gè)婦女在一生中都有可能暴露于 HPVs的一種或多種亞型。 HPV感染具有明顯的年齡相關(guān)性。 感染的高峰年齡為1733歲 HPV感染 正常人 3mm至5mm，寬度 7mm B 臨床可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，或顯微 鏡下可見(jiàn)病變 A2 B1 臨床可見(jiàn)癌灶最大直徑4cm B2 臨床可見(jiàn)癌灶最大直徑4cm 期 癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及 陰道，但未達(dá)陰道下 A 無(wú)宮旁浸潤(rùn) B 有宮旁浸潤(rùn) 期 癌腫擴(kuò)散盆壁和（或）累及陰道下 ，導(dǎo)致腎盂積水或無(wú)功能腎 A 癌累及陰道下，但未達(dá)盆壁 B 癌已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或無(wú)功能腎 A 癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱粘 膜或直腸黏膜 B 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 還需做哪些輔助檢查幫助診斷？ 血常規(guī) 尿常規(guī) 大便潛血 排胸片以排除肺部轉(zhuǎn)移 膀胱鏡 直腸鏡 B超 CT MRI 淋巴管造影 靜脈腎盂造影 消化道造影 鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（Scc）測(cè)定 應(yīng)與哪些疾病鑒別？ 應(yīng)與哪些疾病鑒別 宮頸糜爛或?qū)m頸息肉 活檢 子宮內(nèi)膜癌 分段診刮 宮頸結(jié)核 宮頸乳頭狀瘤 活檢 應(yīng)采取什么治療措施？ 陰道鏡檢 組織活檢 頸管診刮 宮頸病變 細(xì)胞學(xué) 陰性CIN ICIN IICIN III 重度非典型增生原位癌 錐切或 全子宮切除 LEEP 物理治療 （冷凍、電凝、激光） 定期復(fù)查 診斷結(jié)果處理 鏡下早期浸潤(rùn)癌Ia期： Ia1期多主張子宮全切術(shù)； Ia2期多主張改良根治性子宮全 切術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 浸潤(rùn)癌： 要根據(jù)期別、年齡、全身情況、醫(yī)療條件和水平來(lái)決定。 手術(shù)：IbIIa期行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。 放療：適用于各期患者，包括體外及腔內(nèi)照射。 手術(shù)加放療：病灶大先放射治療，縮小后再手術(shù)，或術(shù)后病理 證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)m旁轉(zhuǎn)移或切除殘端有癌細(xì)胞時(shí),用放療作為 補(bǔ)充治療。放療對(duì)鱗癌較敏感，腺癌稍差。 化療 主要用于中晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者,近 年來(lái)化療作為手術(shù)或放療的輔助治療,可通過(guò) 靜脈或介入化療.如局部腫瘤大可先化療待腫 瘤縮小后再手術(shù).如順鉑,紫杉醇對(duì)放療有增敏 作用,方案有PVB,BIP等聯(lián)合化療方案. 全子宮切除 l高度鱗狀上皮內(nèi)病變，無(wú)浸潤(rùn)癌； l無(wú)生育要求； l合并其它需要手術(shù)治療的婦科疾?。?l宮頸管病變，錐切未凈； l絕經(jīng)后宮頸萎縮，無(wú)法錐切； l隨診條件差等。 該患治療方案： 建議：1.同步放化療治療；2.先期化 療，病灶局限后行手術(shù)治療 本病歷的主要臨床特點(diǎn)（診斷依 據(jù)）是什么？ 本病歷的主要臨床特點(diǎn)（診斷依據(jù)）是： 1 臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則出血 2 ?？撇轶w：宮頸菜花狀病灶直徑6cm，四 周穹窿變淺；宮體中位，常大，三合診 左側(cè)主骶韌帶增厚縮短變硬，未達(dá)盆壁 ；右側(cè)主骶韌帶略增厚。 3 TCT：HSIL 4 陰道鏡下宮頸活檢病理回報(bào)宮頸粘液腺 癌 #病史 患者#，45歲，主因“發(fā)現(xiàn)宮頸病變1 年”入院。 現(xiàn)病史：1年前當(dāng)?shù)貙m頸活檢提示慢性宮 頸炎；1月前TCT：可見(jiàn)DNA倍體細(xì)胞， HPV18型陽(yáng)性，陰道鏡下宮頸活檢病理： 宮頸CINIII累及腺體，于我院會(huì)診病理： 宮頸CINIII累腺 診斷：宮頸CINIII 診斷依據(jù)： TCT：DNA倍體異常細(xì)胞 HPV：18型陽(yáng)性 宮頸活檢病理： CINIII 無(wú)典型臨床癥狀 該患治療方案： 建議宮頸錐切術(shù)，據(jù)術(shù)后病理決定進(jìn) 一步治療方案 思考題 1、宮頸病變篩查方法？ 2、宮頸癌臨床分期？ 2、宮頸癌確診最可靠的依據(jù)？ 3、早期宮頸癌如何治療？ 謝謝