冠心病、高血壓科普講座 北京同仁醫(yī)院 郭煒華,何謂冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈分左右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈由左冠狀動(dòng)脈主干分出左前降支和左回旋支。冠狀動(dòng)脈三支即指左前降支，左回旋支和右冠狀動(dòng)脈。,何謂冠心病,由于冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化或痙攣導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞引起心肌缺血，缺氧或壞死的心臟病。,1949年以前，冠心病于我國(guó)的發(fā)病率非常低，但近代30年來(lái)，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口的老齡化，生活節(jié)奏的加快，心理壓力增大，環(huán)境的污染，吸煙人數(shù)增加，飲食結(jié)構(gòu)的改變?nèi)似骄缴?，高血壓的發(fā)病人數(shù)增加我國(guó)冠心病的發(fā)病率步步升高。,冠心病流行病學(xué)情況,1990年全國(guó)疾病檢測(cè)系統(tǒng)報(bào)告資料：疾病死因順位第一至第三分別為心血管疾病，腫瘤和呼吸道疾病，死亡率（/10萬(wàn)）依次為160.35，115.40，82.41,從死亡率和致殘率來(lái)看，在歐美工業(yè)化國(guó)家，冠心病是唯一的最重要的疾病，美國(guó)每年因心血管疾病死亡的將近100萬(wàn)人中，冠心病占一半。,急性心肌梗死病人中有2/3能存活，但其中的2/3不能完全康復(fù)。,冠心病的特點(diǎn),臨床表現(xiàn)多樣：冠心病臨床上大致分為五型，各型不同，即使是同一類(lèi)型的冠心病在每個(gè)人身上的表現(xiàn)也大相徑庭，因此自我識(shí)別較困難。,起病隱蔽，早期診斷困難：從動(dòng)脈粥樣硬化形成到出現(xiàn)冠心病的臨床癥狀有相當(dāng)長(zhǎng)的潛伏期，在無(wú)癥狀階段很難引起患者的重視，這使早期診斷極為困難。,冠心病某些類(lèi)型發(fā)作突然、危害大：冠心病可以因發(fā)生惡性心律失常、大面積心肌梗死而突然致死。慢性心肌缺血也可以使心肌不斷壞死，最后發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭而死亡.,冠心病的表現(xiàn)類(lèi)型,（1）隱匿型（無(wú)癥狀型） （2）心絞痛 （3）心肌梗塞 （4）心力衰竭和心律失常 （5）猝死。,動(dòng)脈粥樣硬化致動(dòng)脈狹窄:,心絞痛發(fā)作,心肌梗塞,心肌梗塞之冠狀動(dòng)脈,梗塞之心肌解剖,梗塞之心肌解剖,室壁瘤及附壁血栓,心室破裂,心力衰竭和心律失常,冠心病某些類(lèi)型發(fā)作突然、危害大：冠心病可以因發(fā)生惡性心律失常、大面積心肌梗死而突然致死。慢性心肌缺血也可以使心肌不斷壞死，最后發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭而死亡.,急性左心衰,右心衰,心肺復(fù)蘇搶救,電擊除顫,直接胸內(nèi)心臟按壓復(fù)蘇,冠心病常發(fā)生于人生職業(yè)生涯最輝煌的時(shí)刻，45%的心肌梗塞發(fā)生于65歲以下，危害極大。,冠心病的危害性：,冠心病嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量。,冠心病加重了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家人的精神負(fù)擔(dān)。,導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素,（1）血脂異常，在所有血脂異常中高膽固醇血癥使冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)增高最為明顯。,（2）吸煙，10支/日心血管死亡率增加31%，比不吸煙者高3倍，不管吸低焦油還是高焦油含量的煙草同樣增加危險(xiǎn)性，戒煙3年則與不吸煙者的危險(xiǎn)相似。,（3）高血壓。 （4）糖尿病。 （5）體力活動(dòng)減少。 （6）肥胖。,（7）家族史。 （8）年齡。 （9）性別，經(jīng)絕期前后。,盡管冠心病的危害之大，發(fā)病率高，但美國(guó)從上世紀(jì)60年代出現(xiàn)了令人鼓舞的冠心病死亡率大幅下降從60-90年代降低了54%，研究結(jié)果正好與60-90年代期間美國(guó)所作降低冠心病的危險(xiǎn)因素的努力相符合。,可以調(diào)整的危險(xiǎn)因素,（1）調(diào)節(jié)脂代謝：應(yīng)根據(jù)您是否冠心病，是否具有其他危險(xiǎn)因素，來(lái)決定膽固醇應(yīng)降低的目標(biāo)。,（2）戒煙：不需要任何花費(fèi)，相反還能節(jié)約您的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支，同時(shí)得到的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能用金錢(qián)來(lái)衡量，戒煙3年后您的危險(xiǎn)已經(jīng)降至從不吸煙者的水平。,（3）抗高血壓：降壓藥物的選擇需要?？漆t(yī)生綜合考慮，包括某些降壓藥物對(duì)血糖，血脂的影響。舒張壓升高7.5mmHg，冠心病的危險(xiǎn)增高29%。,（4）糖尿病的控制：糖尿病常與其他可以調(diào)整的危險(xiǎn)因素同時(shí)存在如:高血壓，血脂異常，肥胖。要積極消除胰島素抵抗和減肥。,（5）體力勞動(dòng)和減肥：減肥要求，腰圍/臀圍： 男0.9，女0.8。,冠心病的診斷方法,認(rèn)為沒(méi)有“胸悶”等心絞痛癥狀就沒(méi)有冠心病是常見(jiàn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，因?yàn)楣谛牟〕ｋ[匿起病，個(gè)人對(duì)心絞痛的感受差異也很大。,選擇性冠脈造影的出現(xiàn)為冠心病診斷的劃時(shí)代進(jìn)展，避免了以前臨床診斷的誤診、漏診。,冠心病的治療,藥物治療：-阻滯劑 、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林等藥物的應(yīng)用可以緩解心絞痛癥狀，改善冠心病的遠(yuǎn)期預(yù)后。,心電監(jiān)護(hù)的應(yīng)用，CCU病房的建立，除顫器、心臟起搏的應(yīng)用開(kāi)展，提高了心肌梗死的搶救成功率，極大的減少了急性期死亡。,急性心肌梗死急性期緊急靜脈內(nèi)溶栓，可以改善冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及存活率。胸痛發(fā)生后盡快入院，爭(zhēng)取溶栓時(shí)間窗極為重要。,溶栓治療可使AMI短期病死率較未溶栓者下降18%。 接受溶栓的病人，相關(guān)冠狀動(dòng)脈有30%在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生再次閉塞，有7%一年內(nèi)再次心肌梗塞。,PTCA、冠脈內(nèi)支架置入為目前冠心病治療的最新手段，它彌補(bǔ)了藥物治療的局限性。同時(shí)，由此產(chǎn)生了一門(mén)嶄新的學(xué)科介入心臟病學(xué)。,PTCA,支架植入術(shù),術(shù)前、術(shù)后冠脈造影對(duì)比：,術(shù)前造影,術(shù)后造影,患者術(shù)前、術(shù)后造影比較：,患者術(shù)前、術(shù)后造影比較：,高血壓病防治,高血壓流行病學(xué)情況：,世界衛(wèi)生組織報(bào)告成人高血壓患病率為8-18%，美國(guó)17.5%。 我國(guó)80年全國(guó)普查，20歲以上成人患病率9.1%，并有逐年增多趨勢(shì)。,年期 1958-1959 1979-1980 1990-1991 高血壓患病率 5.11% 7.73% 11.19% 高血壓病人數(shù)目 3千萬(wàn) 5千萬(wàn) 9千萬(wàn) 專家分析:至20世紀(jì)末,中國(guó)將有超過(guò)一億的高血壓患者.,中國(guó)高血壓流行情況:,高血壓知曉率 高血壓治療率 高血壓控制率 140/90 160/95 140/90 160/95 140/90 160/95 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg 35.6% 55.1% 17.1% 33.6% 4.1% 15.6% 摘自:高血壓雜志1995年第三卷,中國(guó)高血壓疾病流行情況(病者年齡15歲),（一）高血壓的定義及分類(lèi),高血壓病是一種以動(dòng)脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。,1999年2月公布的WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓大于或等于140mmHg和舒張壓大于或于90mmHg稱為高血壓。,中國(guó)高血壓聯(lián)盟基本上采用WHO/ISH高血壓治療指南的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，按不同水平分類(lèi)如下表：,高血壓分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：,類(lèi)別 收縮壓mmHg 舒張壓mmHg 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130-139 85-90,類(lèi)別 收縮壓mmHg 舒張壓mmHg 1級(jí)高血壓（輕度） 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 2級(jí)高血壓（中度） 160-179 100-109 3級(jí)高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：收縮期高血壓 140-149 90,應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：患者血壓增高，決定應(yīng)否給予降壓治療時(shí)，不僅要根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)其危險(xiǎn)因素的數(shù)量與程度；“輕度高血壓”只與重度血壓升高相對(duì)而言，并不意味著預(yù)后必然良好。,患者收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)取兩者中較高的級(jí)別分類(lèi)； 患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90 mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。,（二）影響高血壓預(yù)后的因素,用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素： 收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí)) 男性55歲 女性65歲 吸煙 總膽因醇5。72mmol/L 糖尿病 早發(fā)心血管病家族史 發(fā)病年齡男55歲；女65歲,（1）心血管疾病的危險(xiǎn)因素,加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素 高密度脂蛋白膽因醇降低 低密度脂蛋白膽固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量減低 肥胖 以靜息為主的生活方式 血漿纖維蛋白原增高,（1）心血管疾病的危險(xiǎn)因素,（2）靶器官損害,左室肥厚（CDFI或X線） 蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高106177mmol/L 超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈） 視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄,（3）并存的臨床情況,腦血管疾病 缺血性腦卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心肌梗塞 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭（Cr177 mmol/L） 血管疾病 夾層動(dòng)脈瘤 癥狀性動(dòng)脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,按危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及并存臨床情況的合并作用將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危、極高危四檔。每一檔反映疾病的絕對(duì)危險(xiǎn)性。,危險(xiǎn)因素和病史 血壓1級(jí) 血壓2級(jí) 血壓3級(jí),1，無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 2，1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3，3個(gè)危險(xiǎn)因素或 高危 高危 極高危 靶器官損害或糖尿病 4，并存臨床情況 極高危 極高危 極高危,高血壓危險(xiǎn)程度分級(jí)：,（三）高血壓病的治療,無(wú)癥狀的病人常不愿意改變生活方式或服藥來(lái)阻止遠(yuǎn)期的、不易覺(jué)察的危險(xiǎn)，依從性是當(dāng)今高血壓治療的最大困難之一。,治療目標(biāo),主要目的是最大限度的降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。故要求在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素，并處理病人存在的各種臨床情況。,危險(xiǎn)因素越多、其程度越重、若還兼有臨床情況，其心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)性就越高，而治療這些危險(xiǎn)因素的力度就越大。,治療方針,監(jiān)測(cè)病人血壓和各種危險(xiǎn)因素 改變生活方式 藥物治療,非藥物治療：,包括改變生活方式、消除不良的心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到降壓和減少高血壓及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)性。,具體包括：減輕體重、建議體重指數(shù)24；減少鈉鹽攝入，WHO建議每人每日食鹽量6克；減少膳食脂肪，多吃蔬菜；限制飲酒；增加體力活動(dòng)；減輕精神壓力，保持平衡心理；戒煙。,藥物治療,個(gè)體化原則，低劑量聯(lián)合用藥。 一般要求血壓控制在140/90mmHg以下。 教育病人樹(shù)立長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備。,利尿劑 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 鈣離子拮抗劑 受體阻滯劑,謝謝大家！,