腦卒中的康復(fù)治療,安徽省中醫(yī)院 李歡松,中國腦卒中康復(fù)指南,卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對(duì)降低致殘率最有效的方法，是卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會(huì)資源。 國外研究證明，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南進(jìn)行康復(fù)，能明顯提高卒中的康復(fù)水平和康復(fù)質(zhì)量。 -康復(fù)治療是有效的。,中國腦卒中康復(fù)指南,三級(jí)康復(fù)網(wǎng) 目前國內(nèi)適合推廣應(yīng)用三級(jí)康復(fù)網(wǎng) “一級(jí)康復(fù)”是指腦卒中急性期在神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科住院期間進(jìn)行的康復(fù)治療，卒中單元（stroke unit）已經(jīng)成為腦卒中規(guī)范治療的重要組成部分，即將早期規(guī)范的康復(fù)治療與腦卒中急性期治療有機(jī)地結(jié)合，積極防治各種并發(fā)癥，為下一步改善患者受損的功能創(chuàng)造條件； “二級(jí)康復(fù)”是指腦卒中恢復(fù)早期在康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療，盡可能使腦卒中患者受損的功能達(dá)到最大程度的改善，提高患者日常生活活動(dòng)能力；“三級(jí)康復(fù)”是指腦卒中恢復(fù)中后期和后遺癥期在社區(qū)或家庭開展的康復(fù)治療，提高患者參與社會(huì)生活的能力。,中國腦卒中康復(fù)指南,卒中單元的概念： 是卒中住院患者的組織化醫(yī)療管理模式，采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)工作方式，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)治療是其重要內(nèi)容。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦級(jí)別和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn),中國腦卒中康復(fù)指南 康復(fù)目標(biāo),1.預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥：如壓瘡、墜積性或 吸入性肺炎、尿路感染、深靜脈血栓形成等； 2.改善受損的功能：感覺、運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知和心理等； 3.提高腦卒中患者的生活質(zhì)量：提高患者的日常生活活動(dòng)能力和適應(yīng)社會(huì)生活的能力。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-康復(fù)時(shí)機(jī),1.早期康復(fù)：通常主張?jiān)谏w征穩(wěn)定48小時(shí)后，原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或有改善的情況下，開始進(jìn)行康復(fù)治療（級(jí)推薦）。 2.慢性患者：腦卒中康復(fù)是一個(gè)長期的過程，病程較長的腦卒中患者仍可從康復(fù)中受益，但效果較早期康復(fù)者差。 3.其他疾病：對(duì)伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥者，如血壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時(shí)，積極治療合并癥或并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后方可逐步進(jìn)行康復(fù)治療。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-急性期,卒中急性期患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進(jìn)行治療，再經(jīng)過康復(fù)科或康復(fù)中心及社區(qū)康復(fù)，接受系統(tǒng)全面的康復(fù)治療（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)科或卒中單元后，應(yīng)立即給予全面的身體狀況和功能障礙評(píng)估，建議在發(fā)病或入院24h內(nèi)應(yīng)用NIHSS評(píng)價(jià)卒中的缺損情況，并啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防措施（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-肌力差,對(duì)于卒中肌力差的患者，在康復(fù)過程中針對(duì)相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法： （1）適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （2）肌電生物反饋療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （3）功能電刺激治療（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-痙攣,（1）痙攣的治療應(yīng)該是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更多侵入式的療法（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （2）治療痙攣首選無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （3）運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （4）對(duì)局部肌肉痙攣影響功能和護(hù)理的患者，建議使用肉毒素局部注射治療，以緩解痙攣（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （5）對(duì)難治性肌肉痙攣以下肢為主的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或破壞背根入口區(qū)等（ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-運(yùn)動(dòng)功能障礙（1）,康復(fù)訓(xùn)練方法： 包括傳統(tǒng)的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、神經(jīng)生理學(xué)方法如Bobath方法、本體感覺性神經(jīng)肌肉促進(jìn)法等，以及新興的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（constraint-induced movement therapy,CIMT）、減重步行訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案等。但是，沒有證據(jù)表明任何一種康復(fù)治療方法優(yōu)于其他方法。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-運(yùn)動(dòng)功能障礙（2）,（1）符合CIMT基本標(biāo)準(zhǔn)的亞急性期和慢性期卒中偏癱患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的CIMT治療方案，每天6小時(shí)，每周訓(xùn)練5天，連續(xù)兩周（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達(dá)到20以上，每個(gè)手指伸展達(dá)到10以上；沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損。 （2）推薦減重步行訓(xùn)練用于卒中3個(gè)月后輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療的一個(gè)輔助方法（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （3）有條件的機(jī)構(gòu)可以在卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-認(rèn)知障礙和情緒障礙,（1）建議應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑（如加蘭他敏、多奈哌齊）來改善卒中后認(rèn)知功能和全腦功能（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （2）應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平來治療卒中后血管性認(rèn)知障礙（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （3）出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（如氟西汀）等抗抑郁治療或心理治療（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-繼發(fā)障礙（1）,常見繼發(fā)障礙：骨質(zhì)疏松、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等，肩痛、肩手綜合癥、肩關(guān)節(jié)半脫位。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-繼發(fā)障礙（2）,（1）建議卒中患者早期加強(qiáng)皮膚監(jiān)測和護(hù)理、床邊關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、定時(shí)體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，盡早下床以預(yù)防骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮和壓瘡等（ 級(jí)推薦）。對(duì)已發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮的患者采用牽拉和應(yīng)用支具擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （2）卒中早期肩關(guān)節(jié)避免用力牽拉、局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、保護(hù)肩關(guān)節(jié)等措施來預(yù)防和治療肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （3）應(yīng)避免過度的肩部屈曲外展運(yùn)動(dòng)和做雙手高舉過頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，防止不可控制的肩部外展而導(dǎo)致肩痛（ 級(jí)推薦）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-繼發(fā)障礙（3）,（4）對(duì)于存在上肢痙攣的肩痛患者，應(yīng)用A-型肉毒素可減輕肩痛（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （5）對(duì)肩手綜合癥的患者建議抬高患肢配合被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)于手腫脹明顯的患者利用外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹（ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （6）對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化（ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-日常生活能力和生活質(zhì)量,（1）建議使用Barthel指數(shù)及改良Barthel指數(shù)評(píng)定卒中患者的ADL能力（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （2） ADL能力欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者多學(xué)科參與的針對(duì)ADL能力的干預(yù)方法（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （3）卒中后的功能能力是影響卒中患者生活質(zhì)量的重要因素，建議卒中患者進(jìn)行持續(xù)的功能鍛煉，以提高生活質(zhì)量（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （4）建議家屬給予卒中患者更多的關(guān)心和支持，加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，以提高患者的生活質(zhì)量（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-康復(fù)工程和手術(shù)矯形,（1）使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器可以預(yù)防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指內(nèi)收、屈腕等畸形，手指屈肌痙攣嚴(yán)重時(shí)可使用分指板（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （2）為配合早期功能康復(fù)訓(xùn)練可使用通用型AFO矯形器，中、重度小腿三頭肌痙攣可使用踝鉸鏈雙向可調(diào)式AFO（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （3）功能重建手術(shù)應(yīng)慎用，應(yīng)以功能活動(dòng)需要為出發(fā)點(diǎn)（ 級(jí)推薦）。,中國腦卒中康復(fù)指南 推薦意見-中醫(yī),（1）卒中康復(fù)過程中可以在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)療法（級(jí)推薦）。 （2）針灸在卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復(fù)過程，提高運(yùn)動(dòng)功能（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)肢體痙攣嚴(yán)重的患者建議給予按摩治療，以消除疲勞，緩解肌張力（ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （3）建議對(duì)延髓麻痹的患者給予針灸治療（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,物理療法（1）,物理療法概念： 物理療法是將光、電、聲、磁和熱等物理能作用于機(jī)體，使其產(chǎn)生各種相應(yīng)效應(yīng)，藉以達(dá)到防治疾病和促進(jìn)康復(fù)目的的一種治療方法。如光療、電療、聲療、水療、傳導(dǎo)熱療、冷療、磁療等。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的拔罐療法也都屬物理療法。,物理療法（2） 直流電,直流電療法及直流電藥物導(dǎo)入療法： 1.直流電療法 2.10%碘化鉀直流電導(dǎo)入療法：治療時(shí)先將藥物放在陰極處，用眼（）-枕（+）法進(jìn)行。適用于腦震蕩、愈合不良的開放性傷口、瘢痕形成、輕癱、陳舊性出血灶以及感覺和視力障礙等后遺癥。 3.鈣離子直流電導(dǎo)入療法：常用10%氯化鈣作傷區(qū)或全身導(dǎo)入治療。適用于自主神經(jīng)功能障礙和外傷性癲癇等。 4.抗生素直流電導(dǎo)入療法：可選用適當(dāng)抗生素在傷口部位進(jìn)行治療。適用于頭皮感染、顱骨骨髓炎和顱內(nèi)膿腫術(shù)后。,物理療法（3）,1.低、中頻電療法：電睡眠療法，電興奮療法，功能性電刺激療法，調(diào)制中頻電療法 2.高頻電療法 3.紫外線療法 4.超聲波療法 5.磁療法 6.水療法：全身淋浴，全身浸浴或松脂奶浴，雙腳浸浴，水中運(yùn)動(dòng)療法 7.激光療法,體育療法（1）,防止失用性綜合癥又稱運(yùn)動(dòng)不足癥：傷肢完全不動(dòng)，只需14d肌肉體積即可減少1/4。通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能防止關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松、褥瘡、呼吸道和尿路感染及其他并發(fā)癥。,體育療法（2）,1.姿勢治療 2.按摩 3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4.被動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：又稱助力運(yùn)動(dòng)，肌力在12度時(shí)，助動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而非被動(dòng)運(yùn)動(dòng)； 5.主動(dòng)運(yùn)動(dòng),腦卒中康復(fù)治療原則,1.上肢多練肩關(guān)節(jié)伸，肘關(guān)節(jié)伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)伸，手指張開。盡量少練上述相反的運(yùn)動(dòng)。 2.下肢多練屈髖屈膝，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)。 3.患者臥位時(shí)應(yīng)及時(shí)擺放抗痙攣的體位。 4.患者盡量少練力量型的訓(xùn)練，少練可引起肌張力增高，痙攣加重的項(xiàng)目。 5.患者功能改善后，應(yīng)定期進(jìn)行維持性的康復(fù)訓(xùn)練。,腦卒中的康復(fù) 急性期的康復(fù)治療（1）,腦卒中的急性期通常是指發(fā)病后的12周，相當(dāng)于Brunnstrom分期12期，此期患者從患側(cè)肢體無主動(dòng)活動(dòng)到肌張力開始恢復(fù)，并有弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)。 本期康復(fù)治療為一級(jí)康復(fù)，其目標(biāo)是通過被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)參與，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體肌張力的恢復(fù)和主動(dòng)活動(dòng)的出現(xiàn)，以及肢體正確的擺放和體位的轉(zhuǎn)換（如翻身等），預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、尿路感染和呼吸道的感染等并發(fā)癥。對(duì)偏癱側(cè)的各種感覺刺激、對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，以及其他相關(guān)的床邊康復(fù)治療（如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等），有助于腦卒中患者受損功能的改善。同時(shí)，積極控制相關(guān)的危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血糖、高血脂和心房纖顫等），做好腦卒中的二級(jí)預(yù)防。,腦卒中的康復(fù) 急性期的康復(fù)治療（2）,1.體位與患肢的擺放： 患側(cè)臥位：為增加偏癱側(cè)的感覺刺激，多主張患側(cè)臥位，此時(shí)偏癱側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)應(yīng)前屈90，伸肘、伸指、掌心向上；偏癱側(cè)下肢應(yīng)伸髖、膝稍屈、踝背伸90。健側(cè)肢體放于舒適的位置。 仰臥位：偏癱側(cè)肩胛骨和骨盆下應(yīng)墊薄枕，防止日后的后縮，偏癱側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)應(yīng)稍外展，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢屈髖、屈膝、足踩在床面上（必要時(shí)給予一定的支持或幫助），或伸髖、伸膝、踝背伸90（足底可放支持物或穿丁字鞋，痙攣期除外）。健側(cè)肢體放于舒適的位置。 健側(cè)臥位：偏癱側(cè)上肢有支撐（墊枕），肩關(guān)節(jié)前屈90，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢有支撐（墊枕），呈邁步狀（屈髖、屈膝、踝背伸90，患足不可懸空）。,腦卒中的康復(fù) 急性期的康復(fù)治療（3）,2.偏癱肢體的被動(dòng)活動(dòng)：活動(dòng)順序?yàn)閺慕岁P(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，宜在無痛或少痛的范圍內(nèi)進(jìn)行?；颊哳^轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)。在被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，偏癱側(cè)肱骨應(yīng)呈外旋位，即手掌向上（仰臥位），以防肩部軟組織損傷產(chǎn)生肩痛。 3.床上活動(dòng)：雙手叉握上舉運(yùn)動(dòng)；翻身；橋式運(yùn)動(dòng)。 4.物理因子治療： 5.傳統(tǒng)療法：常用的有按摩和針刺治療等。,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)早期的康復(fù)治療（1）,腦卒中恢復(fù)早期（亞急性期）是指發(fā)病后的34周，相當(dāng)于Brunnstrom分期23期，患者從患側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)到痙攣明顯，能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)。 本期的康復(fù)治療為二級(jí)康復(fù)，其目標(biāo)除前述的預(yù)防并發(fā)癥和腦卒中二級(jí)預(yù)防外，還應(yīng)抑制肌痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，注意減輕偏癱側(cè)肌痙攣的程度，避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式）。同時(shí)，針對(duì)患者其他方面的功能障礙配合相應(yīng)的康復(fù)治療。,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)早期的康復(fù)治療（2）,1.床上與床邊活動(dòng)：上肢上舉運(yùn)動(dòng)；床邊坐與床邊站：床邊坐時(shí)雙腳不能懸空；雙下肢交替屈伸運(yùn)動(dòng)：休息時(shí)應(yīng)避免足底刺激，防止跟腱攣縮與足下垂；橋式運(yùn)動(dòng)。 2.坐位活動(dòng)：坐位平衡訓(xùn)練；患側(cè)上肢負(fù)重：偏癱側(cè)上肢于體側(cè)伸肘、腕背伸90、伸指，重心稍偏向患側(cè)。上肢功能活動(dòng)；下肢功能活動(dòng)。 3.站立活動(dòng)：站立平衡訓(xùn)練；偏癱側(cè)下肢負(fù)重（單腿負(fù)重）：健腿屈髖屈膝，足踏在矮凳上，偏癱腿伸直負(fù)重，髖膝部從有支持逐步過渡到無支持。上下臺(tái)階運(yùn)動(dòng)。 4.減重步行訓(xùn)練 5.平行杠內(nèi)行走,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)早期的康復(fù)治療（3）,6.室內(nèi)行走與戶外活動(dòng) 7.物理因子治療 8.傳統(tǒng)康復(fù)療法 9.作業(yè)治療：日常生活活動(dòng)；運(yùn)動(dòng)性功能活動(dòng)；輔助用具使用訓(xùn)練。 10.步行架與輪椅的應(yīng)用 11.言語治療,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)中期的康復(fù)治療（1）,腦卒中恢復(fù)中期一般是指發(fā)病后的412周，相當(dāng)于Brunnstrom分期34期，此期患者從患肢肌肉痙攣明顯，能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)到肌肉痙攣減輕，開始出現(xiàn)選擇性肌肉活動(dòng)。 本期的康復(fù)治療為二級(jí)康復(fù)向三級(jí)康復(fù)過渡，目標(biāo)是以加強(qiáng)患者的協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為主，并結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)抑制異常的肌張力。,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)中期的康復(fù)治療（2）,1.上肢和手的治療性活動(dòng)：偏癱上肢和手功能的恢復(fù)較偏癱側(cè)下肢相對(duì)滯后；酌情選用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法；先降低患肢的屈肌張力，常用的方法為反射性抑制模式（RIP）：患者仰臥，被動(dòng)使其肩關(guān)節(jié)稍外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展；要重視“由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)”的恢復(fù)規(guī)律。 2.下肢的治療性活動(dòng)：降低下肢肌張力的方法（臥位）有：腰椎旋轉(zhuǎn)（動(dòng)作同骨盆旋轉(zhuǎn)）、偏癱側(cè)軀干肌的持續(xù)牽伸（通過患髖及骨盆內(nèi)旋牽拉該側(cè)腰背?。?、跟腱持續(xù)牽拉（可在屈膝位或伸膝位進(jìn)行被動(dòng)踝背伸）?；甲愕母吭诮⊥鹊南?、脛前、內(nèi)踝上進(jìn)行有節(jié)律的、協(xié)調(diào)的、隨意的選擇性運(yùn)動(dòng)（稱跟膝脛踝運(yùn)動(dòng)）。由于下肢肌張力增高主要為伸?。ㄅc上肢相反），因此，在使用推拿、針灸等方法時(shí)，應(yīng)以促進(jìn)下肢屈肌（如脛前?。┕δ艿幕謴?fù)為主。 3.作業(yè)性治療活動(dòng) 4.認(rèn)知功能訓(xùn)練,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)后期的康復(fù)治療,腦卒中恢復(fù)后期一般是指發(fā)病后的46月，相當(dāng)于Brunnstrom分期56期，此期患者大多數(shù)肌肉活動(dòng)為選擇性的，能自主活動(dòng)，從不受肢體共同運(yùn)動(dòng)影響到肢體肌肉痙攣消失，分離運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，協(xié)調(diào)性良好，但速度較慢。 本期的康復(fù)治療為三級(jí)康復(fù)，目標(biāo)是抑制痙攣，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，改善運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)速度和實(shí)用性步行能力，掌握日常生活活動(dòng)技能，提高生存質(zhì)量。,腦卒中的康復(fù) 恢復(fù)慢性期的康復(fù)治療,腦卒中恢復(fù)慢性期是指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過各種治療，受損的功能在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)不會(huì)有明顯的改善，此時(shí)為進(jìn)入恢復(fù)慢性期，臨床上有的在發(fā)病后612月，但多在發(fā)病后12年。 此期的康復(fù)治療為三級(jí)康復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)殘存和已有的功能，即代償性功能訓(xùn)練，包括矯形器、步行架和輪椅等的應(yīng)用，以及環(huán)境改造和必要的職業(yè)技能訓(xùn)練，以適應(yīng)日常生活的需要。同時(shí)，注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重，避免廢用綜合癥、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，注意多與患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動(dòng)參與的意識(shí)，發(fā)揮家庭和社會(huì)的作用。,腦卒中特殊臨床問題的處理（1）,1.肩部問題：有70%左右的腦卒中患者在發(fā)病13個(gè)月發(fā)生肩痛及其相關(guān)功能障礙，限制了患側(cè)上肢的功能活動(dòng)和功能改善，常見的有肩手綜合癥、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩部軟組織損傷（肩袖損傷、滑囊炎、腱鞘炎）等。 肩手綜合癥表現(xiàn)為肩痛、肩部運(yùn)動(dòng)障礙、手腫痛，后期出現(xiàn)手部肌肉萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，常用的治療方法有抬高患側(cè)上肢、腕關(guān)節(jié)背屈、鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)受限或無主動(dòng)活動(dòng)時(shí)加用被動(dòng)活動(dòng)、向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療、手部冷遼、糖皮質(zhì)激素制劑局部注射治療等。 肩關(guān)節(jié)半脫位表現(xiàn)為肩部運(yùn)動(dòng)受限、局部有肌肉萎縮、肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯凹陷，常用的治療方法包括糾正肩胛骨的后縮、刺激三角肌和岡上肌的主動(dòng)收縮（如關(guān)節(jié)擠壓、局部拍打或冰刺激、電針治療等），Bobath肩托有利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防肩部損傷。 肩部軟組織損傷表現(xiàn)為肩部主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩痛，后期可有局部肌肉萎縮，治療上應(yīng)在肱骨外旋位做肩部活動(dòng)，可加用局部理療、中藥外用和口服非甾體抗炎藥等。,腦卒中特殊臨床問題的處理（2）,2.肌痙攣與關(guān)節(jié)攣縮：主要是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后引起的牽張反射亢進(jìn)所致，表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高。 抗肌痙攣方法的原則是放松。有藥物、手術(shù)松解、各種放松練習(xí)和協(xié)調(diào)訓(xùn)練。,抗痙攣 放松練習(xí)（1）,1.被動(dòng)運(yùn)動(dòng) ：由治療師或病人家屬運(yùn)動(dòng)患肢，完成關(guān)節(jié)全幅活動(dòng)，有利于痙攣肌放松。 2.對(duì)比法：由于肌肉在作強(qiáng)力收縮后可以轉(zhuǎn)入較好的放松，故要求病人先作用力的等長收縮，緊接著作主動(dòng)放松，同時(shí)配合呼氣，如此反復(fù)進(jìn)行。 3.牽伸法：用健手或治療師幫助作痙攣肌的持續(xù)被動(dòng)牽伸，有較好的放松作用。 4.交替法：欲放松痙攣肌，可先作其拮抗肌肉的抗阻收縮。如完成有困難時(shí)，可以用助力運(yùn)動(dòng)幫助，稱為交替訓(xùn)練法。,抗痙攣 放松練習(xí)（2）,5.暗示法：暗示法是心理治療的一種方法。類似于傳統(tǒng)的放松氣功練習(xí)。是一種利用安靜的環(huán)境、舒適的姿位、平穩(wěn)的呼吸、輕松的音樂或一定的語言來誘導(dǎo)全身肌肉放松的一種治療方法。 6.生物反饋法：肌電生物反饋法既可幫助訓(xùn)練增強(qiáng)肌力，也可幫助放松肌緊張，只是信號(hào)相反，方法是同樣的。 7.屈拇反射：此為促進(jìn)技術(shù)。當(dāng)患側(cè)下肢出現(xiàn)緊張性的伸肌緊張，不能主動(dòng)完成屈膝時(shí)，可被動(dòng)屈曲該側(cè)拇趾的跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)，能降低伸肌緊張，促進(jìn)屈膝。 8.對(duì)稱性頸反射：此為促進(jìn)技術(shù)。指頭頸后仰時(shí)可促進(jìn)兩側(cè)上肢屈肌放松，有利伸展。同時(shí)也有利于兩下肢伸肌放松，有利于屈曲。非對(duì)稱性頸反射指當(dāng)頭向患側(cè)努力旋轉(zhuǎn)時(shí)，可促進(jìn)患側(cè)上下肢的屈肌放松，有利于伸展。,抗痙攣 放松練習(xí)（3）,9.按摩：用輕柔的揉法、滾法、抹法、擦法、搓法、掌切法等按摩痙攣肌和相應(yīng)的穴位，有放松作用。 10.熱療或冷療：熱敷或冷療對(duì)痙攣肌群均有放松作用。冷療可在運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行，即將手足置于冰水中15s左右，然后擦干，反復(fù)56次致皮膚發(fā)紅。熱療在運(yùn)動(dòng)前后進(jìn)行均可，將手足置于4045溫水中10min左右，擦干后再浸泡1次。也可用蠟療方法。 11.水?。簻厮菀灿欣诩’d攣的松解，通常水溫宜在2730。,腦卒中特殊臨床問題的處理（3）,3.吞咽困難： 基礎(chǔ)訓(xùn)練： 咽部冷刺激與空吞咽 屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣。此時(shí)胸廓固定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。 唇、舌、頰：漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練,吞咽障礙的康復(fù),攝食訓(xùn)練： 1.體位：30仰臥位，頭部前屈，患側(cè)肩部墊枕，輔助者位于患者健側(cè)。 2.食物的形態(tài)：密度均一、有適當(dāng)?shù)恼承?、不易松散、通過咽及食管時(shí)容易變形、不在黏膜上殘留。此外，還有兼顧食物的色、香、味及溫度等。 3.一口量：正常人約為20ml。一般先以少量試之（34ml），然后酌情增加。 空吞咽與交互吞咽：每次進(jìn)食后，空吞咽或少量飲水（12ml），可除去咽部殘留食物 。 側(cè)方吞咽：讓患者下頦分別作左、右轉(zhuǎn)，作側(cè)方吞咽，可除去“梨狀隱窩”的殘留食物。 點(diǎn)頭樣吞咽：頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作，可除去“會(huì)厭谷”的殘留食物。,腦卒中特殊臨床問題的處理（4）,4.下肢深靜脈血栓形成： 早期預(yù)防的常用方法：下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；抬高下肢（臥床時(shí)）和穿壓力長筒襪；下肢外部氣壓循環(huán)治療；主動(dòng)活動(dòng)差時(shí)進(jìn)行下肢肌肉功能性電刺激。 5.肺炎 6.壓瘡 7.抑郁：腦卒中后抑郁的發(fā)生率為30%60%，常用的治療方法有：心理康復(fù)治療；藥物治療：可應(yīng)用三環(huán)類或四環(huán)類抗抑郁藥（如多慮平、米安舍林）、5-羥色胺再攝取抑制劑（如氟西?。?腦卒中預(yù)后的預(yù)測,相關(guān)的影響因素有助于腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測，Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分期、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、FIM量表和Barthel指數(shù)，以及反映神經(jīng)功能缺損的腦卒中量表如NIHSS等多元回歸數(shù)學(xué)模型等方法均可預(yù)測腦卒中的預(yù)后。,