.,心力衰竭患者的護(hù)理,.,心力衰竭,.,疾病概要,概念【心力衰竭】（heartfailure）簡(jiǎn)稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。,.,疾病概要,主要臨床特征：肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血組織血液灌注不足是多種病因所致心臟疾病的終末階段。,.,肺循環(huán)和體循環(huán),.,疾病概要,心力衰竭的分類,按發(fā)生速度分,按發(fā)生部位分,按性質(zhì)分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭較常見,左心衰,右心衰,全心衰,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,.,慢性心力衰竭,chronicheartfailure,.,一、病因及病理生理,.,（一）病因,缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病,1、原發(fā)性心肌損害,壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）-如高血壓等容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）-如心瓣膜反流性疾病,2、心臟負(fù)荷過重,.,（二）誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多過度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢原有心臟病加重,思考：二尖瓣狹窄是心衰的病因還是誘因？,.,LOREMIPSUMDOLOR,心力衰竭,治療不當(dāng),壓力過大,妊娠和分娩,高動(dòng)力循環(huán),血容量增加,LOREMIPSUM,LOREMIPSUM,LOREMIPSUM,LOREMIPSUM,LOREMIPSUM,LOREMIPSUM,LOREMIPSUM,.,（三）發(fā)病機(jī)制,各種病因,心肌收縮力下降,心臟負(fù)荷增加,心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化,心功能正常,心力衰竭,心功能代償方式,.,左心衰發(fā)病機(jī)理,左心壓力增高,肺循環(huán)瘀血心排血量減少,.,右心衰發(fā)病機(jī)理,右心壓力增高,體循環(huán)瘀血,.,（四）病理生理,一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑（3）其他體液因子,.,（四）病理生理,二、心肌收縮性減弱收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等三、心臟舒張功能不全1、心臟主動(dòng)舒張異常2、心室順應(yīng)性降低四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào),.,二、臨床表現(xiàn),.,（一）左心衰竭,1、癥狀（1）呼吸困難勞力性呼吸困難-早期癥狀夜間陣發(fā)性呼吸困難-典型表現(xiàn)端坐呼吸-反應(yīng)心衰程度急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少,.,（一）左心衰竭,2.體征：原心臟病體征HR奔馬律P2兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）,.,（二）右心衰竭,1.癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少呼吸困難,.,（二）右心衰竭,2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性心臟體征,頸靜脈怒張,下肢凹陷性水腫,.,（三）全心衰竭,左心衰表現(xiàn)+右心衰表現(xiàn),.,（四）心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià),.,三、輔助檢查及診斷,.,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高15cmH2O,.,（二）診斷要點(diǎn),肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)器質(zhì)性心臟病體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn),右心衰竭,左心衰竭,.,四、治療要點(diǎn),.,（一）治療目的,緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量延長壽命-防止心肌損害加重,.,（二）治療方法,病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ARB）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植,.,（三）藥物治療,1、減輕心臟負(fù)荷利尿劑-降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯血管擴(kuò)張劑-降低前負(fù)荷或后負(fù)荷擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯噠嗪擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉,.,（三）藥物治療,2、強(qiáng)心劑增強(qiáng)心肌收縮力洋地黃類藥物靜脈：西地蘭0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片非洋地黃類正性肌力藥1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng),.,藥物治療-洋地黃類藥物,機(jī)制：直接增強(qiáng)心肌收縮力-提高心排血量電生理作用-抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性興奮迷走神經(jīng)-對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證：心力衰竭，同時(shí)伴有快速房顫者最佳心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫及房撲伴快速心室率可改善癥狀，但不能降低死亡率,.,藥物治療-洋地黃類藥物,禁忌證-預(yù)激合并房顫肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)病態(tài)竇房結(jié)綜合征度或度房室傳導(dǎo)阻滯二尖瓣狹窄呈竇性心律洋地黃中毒及過敏是絕對(duì)禁忌癥,.,（三）藥物治療,3、改善心室重構(gòu)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)受體阻滯劑血管緊張素受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑4、改善心肌能量代謝5、其他治療血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等,.,五、實(shí)施護(hù)理,.,（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題,1、氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)2、活動(dòng)無耐力與心排出量下降有關(guān)3、體液過多與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)4、焦慮與病程長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂,.,（三）護(hù)理目標(biāo),呼吸困難減輕血?dú)饨Y(jié)果正常心排出量增加水腫、腹水減輕或消失焦慮減輕無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂,.,（四）護(hù)理措施,1、休息與活動(dòng),.,（四）護(hù)理措施,.,（四）護(hù)理措施,2、飲食低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。限鹽、限水輕度心衰食鹽在5g/d以下中度心衰食鹽在2.53g/d以下重度心衰限制食鹽在1g/d以下。大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。,.,（四）護(hù)理措施,3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧一般：2-4L/min肺心?。?-2L/min,注意觀察那些內(nèi)容？,.,（四）護(hù)理措施,6、用藥護(hù)理（1）洋地黃類藥的護(hù)理?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)）毒性反應(yīng)主要有（1）胃腸道反應(yīng)（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（3）視覺異常（4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯,.,（四）護(hù)理措施,監(jiān)測(cè)使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理立即停用洋地黃為首要措施；有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對(duì)緩慢型心律失常可試用阿托品治療或安置臨時(shí)起搏器；洋地黃特異抗體。,.,（四）護(hù)理措施,（2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理給藥時(shí)間：盡量白天觀察記24小時(shí)出入量（尿量）有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）有無高尿酸體重是否減輕,.,（四）護(hù)理措施,（3）-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、避光輸液，避免長期大劑量使用。（5）ACEI的應(yīng)用及護(hù)理觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能,.,（四）護(hù)理措施,7、心理支持8、健康指導(dǎo)避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo),.,急性心力衰竭,Acuteheartfailure,.,概念,【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征,思考：最常見的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？,.,（一）病因,1、急性彌漫性心肌損害2、急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加3、嚴(yán)重心律失常,.,（二）發(fā)病機(jī)制,心排血量急劇下降,肺毛細(xì)血管壓力突然增高,肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出,急性肺水腫,.,（一）癥狀,1、表情恐懼2、突發(fā)極度呼吸困難常被迫取端坐位3、頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰,.,（一）體征,1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音2、心臟體征心率增快，可聞及舒張期奔馬律3、皮膚濕冷4、血壓早期，病情如不緩解可持續(xù)，甚至休克,.,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查,1X線檢查：雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影2動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓降低3血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)：肺毛細(xì)血管楔壓增高,.,搶救與護(hù)理,1、體位:立即端坐位，雙腿下垂2、酒精吸氧：6-8L/min，50%酒精濕化3、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱绕は禄蜢o脈注射（呼吸功能障礙者禁用)4、用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、平喘5、止血帶輪流結(jié)扎四肢，靜脈放血6、病因治療7、病情觀察、心理護(hù)理、健康指導(dǎo),思考：為什么采取上述措施,.,THANKYOU,