何為發(fā)熱？- 兒童發(fā)熱的正確認(rèn)識 1 兒童的正常體溫及體溫的測量 發(fā)熱的定義和分類 發(fā)熱的流行情況和常見病因 發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評估 發(fā)熱的處理 發(fā)熱的病理生理機(jī)制 - 發(fā)熱的病理機(jī)制 - 發(fā)熱對機(jī)體的影響 目 錄 2 正常體溫范圍受年齡和測量部位影響 正常體溫的波動(dòng)范圍隨年齡和測量部位的不同而不同 Age Temperature(Celcius) 3 months37.5 6 months37.5 1 year37.7 3 years37.2 5 years37.0 7 years36.8 9 years36.7 11 years36.7 13 years36.6 Table 1: Normal temperatures in children This table was published in Growth and development of children, 8th edition, Lowery, GH, Copyright Elsevier (1986) 38 37 36 35 34 37.8 34.4 37.0 35.5 37.4 35.6 37.6 36.0 37.3 36.1 37.9 36.8 (Adapted from Crawford et al 2005) Figures 1: Normal temperature ranges for measurement sites 3 體溫測量的方法 兒童體溫測量可通過不同部位、應(yīng)用不同溫度計(jì)進(jìn)行測量： l體溫測量部位: 口腔、直腸、腋下、額部和耳道。 l體溫測量儀器: l電子體溫計(jì)具有測體溫準(zhǔn)確和快速的優(yōu)點(diǎn), 在發(fā)達(dá)國家逐漸取代玻璃水銀體溫 計(jì)用于兒童測量體溫 王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(1):60-64 4 體溫測量的建議 l直腸測溫雖然適用于嬰幼兒，結(jié)果準(zhǔn)確，但出于安全性和耐受性的 考慮，新生兒測體溫還是應(yīng)采用腋下電子體溫計(jì)；而1個(gè)月至5歲兒 童可采用腋下電子體溫計(jì)或紅外線測溫儀 l化學(xué)標(biāo)點(diǎn)(相變)測溫(額貼) 方法不可靠, 不主張采用 l口腔、直腸采用電子測溫計(jì)測體溫最為經(jīng)濟(jì)有效 王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(1):60-64 5 不同部位測得體溫與核心溫度的差距 測測量部位其它特征 與核心溫度 的差距 (核心溫度-局 部溫度) 參考發(fā)熱發(fā)熱 溫度* 腋下1 新生兒0.17C37.8C 年長兒0.92C37.1C 口腔2 靜息狀態(tài)0.50C37.5C 非靜息狀態(tài)0.58C37.4C 耳溫3無029C37.7C 前額化學(xué)測溫4無1.2C36.8C 1. BMJ. 2000; 320(7243):1174-8 2. J Athl Train. 2011; 46(5):566-73 3. Lancet. 2002; 360(9333):603-9 4. 王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(1):60-64 *發(fā)熱定義：直腸溫度38 6 發(fā)熱的流行情況和常見病因 發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評估 發(fā)熱的處理 發(fā)熱的病理生理機(jī)制 - 發(fā)熱的病理機(jī)制 - 發(fā)熱對機(jī)體的影響 發(fā)熱的定義和分類 兒童的正常體溫及體溫的測量 目 錄 7 發(fā)熱的定義 在研究文獻(xiàn)中，有幾種不同的發(fā)熱定義，中國兒童急性發(fā)熱指南采 用的發(fā)熱定義是指：體溫升高超出1天中正常體溫波動(dòng)的上限 目前大多采用直腸溫度38定義為發(fā)熱 中國兒科循證雜志, 2009;4(1):60-64 8 發(fā)熱的分度 以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將 發(fā)熱分為： 陳文彬.診斷學(xué)（第8版）.北京:人民衛(wèi)生出版社.2013:8-9 發(fā)熱 低熱（37.538） 超高熱（41 ） 中熱（38.139） 高熱（39.141 ） 9 發(fā)熱的類型 不明原因發(fā)熱的定義是：在經(jīng)過初步的臨床檢查和病史回顧后未能 確認(rèn)感染原因的發(fā)熱，根據(jù)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間又分為 - 急性發(fā)熱 （發(fā)熱持續(xù)時(shí)間7天） - 長期發(fā)熱 （發(fā)熱持續(xù)時(shí)間710天） Paediatr Drugs. 2001;3(4):247-62 10 目 錄 發(fā)熱的病理生理機(jī)制 - 發(fā)熱的病理機(jī)制 - 發(fā)熱對機(jī)體的影響 發(fā)熱的流行情況和常見病因 發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評估 發(fā)熱的處理 兒童的正常體溫及體溫的測量 發(fā)熱的定義和分類 11 發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制 感染 T,B細(xì)胞 單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞等 內(nèi)熱源 細(xì)胞因子 IL-1，TNF,IL-6，IFNS 花生四烯酸，PG 下丘腦 體溫調(diào)定點(diǎn) 產(chǎn)熱增加 散熱減少 發(fā)熱 12 發(fā)熱的臨床過程、特點(diǎn)與病理生理的關(guān)系 金惠銘, 王建枝主編. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93. 體溫上升期高熱期體溫下降期 體溫調(diào)定降 回到正常水 平 體溫逐漸上升到 上移的溫度調(diào)定 點(diǎn)水平 體溫上升達(dá)到或 略高于上移的提 問調(diào)定點(diǎn)水平 體溫中樞 發(fā)出沖動(dòng) 體溫中樞停止發(fā)出“ 冷反應(yīng)”沖動(dòng) 體溫中樞 發(fā)出沖動(dòng) 交感 N 皮膚血管收縮 淺層血流 皮膚蒼白 皮溫 散熱 產(chǎn)熱散熱 體溫 刺激皮膚冷 覺感受器 畏寒 運(yùn)動(dòng) N 傳至運(yùn) 動(dòng)終版 骨骼肌收縮 寒戰(zhàn)及豎毛肌收 縮，皮膚出現(xiàn)“ 雞皮” 產(chǎn)熱 寒戰(zhàn) 消失 皮膚 血管 舒張 心跳 呼吸 出汗 漸多 皮膚發(fā)紅并有 灼熱感 皮溫R 體表水蒸發(fā) 皮膚 口唇干燥 產(chǎn)熱 散熱 引起散熱 反應(yīng) 出汗多 皮膚潮濕 散熱產(chǎn)熱 體溫下降 13 發(fā)熱對機(jī)體的影響 1.World Health Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993 2.金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93. 可能有害2 改變神經(jīng) 系統(tǒng)功能 影響 消化功能 增加 心肺負(fù)荷 可能有益1 增強(qiáng)免疫 反應(yīng) 增加 不適癥狀 增加 基礎(chǔ)代謝率 14 發(fā)熱的免疫促進(jìn)作用 World Health Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993 導(dǎo)致發(fā)熱的內(nèi)生致熱源 發(fā)熱過程本身 增強(qiáng)免疫細(xì)胞 和免疫因子的 趨化性 促進(jìn)嗜中性 粒細(xì)胞釋放 乳鐵蛋白 促進(jìn)B-淋巴 細(xì)胞的增殖 和抗體生成 促進(jìn)輔助性T淋 巴細(xì)胞增殖 增強(qiáng)T-淋巴 細(xì)胞殺傷力 15 體溫升高對病原體的抑制作用 World Health Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993 體溫升高 減少體內(nèi)病 毒負(fù)載 抑制肺炎鏈球 菌等病原體的 增殖 減少病毒 排出量 縮短病毒 排出時(shí)間 16 發(fā)熱對機(jī)體的負(fù)面影響 發(fā)熱使機(jī)體新陳代謝加快，耗氧量加 大，水分喪失增加，可致脫水、心率 加快、心臟負(fù)荷加重、呼吸急促。 金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93. 17 體溫升高，代謝加快 體溫每升高1 基礎(chǔ)代謝率提高13% 糖、脂肪和蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng) 水份、電解質(zhì)丟失 消瘦、體重降低 金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 37 3839 溫度 基 礎(chǔ) 代 謝 率 提 高 百 分 比 % 18 體溫升高，神經(jīng)系統(tǒng)功能改變 1.金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93 2.World Health Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993 發(fā)熱 神經(jīng)系統(tǒng) 興奮性增高 患者出現(xiàn) 煩躁、譫 妄、幻覺1 小兒高熱易引 起抽搐，這可 能與小兒中樞 神經(jīng)系統(tǒng)尚未 發(fā)育成熟有關(guān)1 體溫超過42 將導(dǎo)致患兒神 經(jīng)系統(tǒng)受損2 19 體溫升高，心血管系統(tǒng)功能改變 體溫每升高1 熱血刺激竇房結(jié) 心率增加18次/分 增加心臟負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)心力衰竭 代謝增強(qiáng) 金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93. 100 110 120 130 37 3839 溫度 心率（次/分） 140 20 體溫升高，呼吸系統(tǒng)功能改變 體溫 升高 熱血刺激 呼吸中樞 呼吸中樞對 CO2 的敏感性增高 呼吸加快加強(qiáng) 代謝增強(qiáng) CO2生成增多 增加呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān) 金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93. 21 體溫升高，消化系統(tǒng)功能改變 金惠銘, 王建枝. 病理生理學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93. 發(fā)熱 消化液分泌減少 消化酶活性降低 食欲減退 ， 腹脹、便 秘等 22 體溫升高，酶活性下降 http:/www.bbc.co.uk/education/guides/z4n82hv/revision/2 酶是在生物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的催化劑。 酶在正常體溫條件下活性最強(qiáng)。 體溫過低或過高，酶都無法正常 工作。 酶的活性隨著體溫的升高而升高 ，在37時(shí)達(dá)到峰值，之后變隨 著體溫的升高而急劇下降。 23 小結(jié) 發(fā)熱是機(jī)體對內(nèi)環(huán)境的變化所產(chǎn)生的一種反應(yīng) 發(fā)熱可能有一定的益處，如增強(qiáng)免疫細(xì)胞的活性，促進(jìn)抗體形成等免 疫促進(jìn)功能，并抑制病原體的繁殖 發(fā)熱也可能存在一定的危害：如增加基礎(chǔ)代謝率、改變神經(jīng)系統(tǒng)功能 、增加心肺負(fù)擔(dān)、影響消化功能 24 發(fā)熱的流行情況和常見病因 發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評估 發(fā)熱的處理 兒童的正常體溫及體溫的測量 發(fā)熱的定義和分類 發(fā)熱的病理生理機(jī)制 - 發(fā)熱的病理機(jī)制 - 發(fā)熱對機(jī)體的影響 目 錄 25 發(fā)熱是兒科患者常見就診原因 急性發(fā)熱是年齡小于5歲小兒 最常見的急診就診與住院原 因1 兒童平均每年經(jīng)歷3.7次發(fā)熱1 1.萬朝敏小兒急性發(fā)熱的常見病因分析中華兒科雜志2009，16(1)：1-3 2.NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may 發(fā)生率 月齡 26 兒科發(fā)熱病因構(gòu)成 我國三級醫(yī)院兒科門診中，呼吸道感染是導(dǎo)致患兒發(fā)熱的首位病因。 1. 徐保平,申昆玲,江載芳,姚德秀. 中華兒科雜志2000;38(9): 549-552 27 不同年齡組發(fā)熱患兒病因構(gòu)成 呼吸道感染占全部發(fā)熱原因的83.97%，它是兒童發(fā)熱的主要原因（P 0.01）；其中，幼兒組、嬰兒組及學(xué)齡前組患兒以下呼吸道感染為主，學(xué) 齡組患兒以上呼吸道感染為主。 構(gòu)成比（%） 1. 曲國香,王漢彬,崔小芹等.兒童發(fā)熱性疾病的診治體會(huì).世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2014,(25):133-134 28 呼吸道疾病春冬季節(jié)易流行 MP各季節(jié)檢出率都很高，2011年春季更為明顯 FluB在2010年的夏季和2011、2012年的春冬季節(jié)有過小流行 RSV在2010年的冬季和2011年的春季檢出率較高1 1. 吳澤剛, 等. 兒童急性呼吸道感染病毒和非典型病原體的檢測. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014; 35(18): 2432-2434 29 小結(jié) 急性發(fā)熱是兒科患者最常見的就診原因 而感染性疾病是引起發(fā)熱最常見的致病因素 在感染性疾病中，呼吸道感染又是兒科發(fā)熱的最主要原因。呼吸道 感染的發(fā)病具有明顯的季節(jié)特征 30 發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評估 發(fā)熱的處理 兒童的正常體溫及體溫的測量 發(fā)熱的定義和分類 發(fā)熱的病理生理機(jī)制 - 發(fā)熱的病理機(jī)制 - 發(fā)熱對機(jī)體的影響 發(fā)熱的流行情況和常見病因 目 錄 31 兒科發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評估 縱使大部分出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的兒童最終被診斷為輕微的、自愈性的疾 病，仍然有部分兒童是嚴(yán)重疾病引起的發(fā)熱 臨床醫(yī)生需要通過早期評估識別出危險(xiǎn)患兒，以便及時(shí)開始治療， 降低疾病危害，并減少過度的醫(yī)療行為 32 不明原因發(fā)熱患兒嚴(yán)重感染發(fā)生情況 年齡組齡組發(fā)熱發(fā)熱 頻頻率 導(dǎo)導(dǎo)致感染的病原體 （按發(fā)發(fā)生率排序） 發(fā)熱發(fā)熱 患 兒 嚴(yán)嚴(yán)重細(xì)細(xì) 菌感染 發(fā)發(fā)生率 3天的新生兒少見鏈球菌，大腸桿菌，金葡萄菌，克雷伯菌 ，腸球菌，鏈球菌(A+C)，單核細(xì)胞增生 李斯特氏菌，真菌，單純皰疹病毒（來自 產(chǎn)婦陰道菌群） 約10% 3天的新生兒少見凝固酶陰性葡萄球菌，假單胞菌屬，腸桿 菌，枸櫞酸桿菌，沙雷氏菌，克雷伯菌， 沙門氏菌，流感嗜血桿菌 3個(gè)月的嬰兒常見呼吸道合胞病毒，流感病毒A（冬季），腸 桿菌（夏季），GBS，單增李斯特菌，腸 炎沙門氏菌，大腸桿菌，腦膜炎奈瑟菌， 肺炎球菌，B型流感嗜血桿菌，金黃色葡萄 球菌 約5% 3個(gè)月到6歲的嬰幼兒很常見病毒，肺炎鏈球菌，B型流感嗜血桿菌，腦 膜炎奈瑟氏菌，沙門氏菌 0.5%1% 1. Dtsch Arztebl Int. 2013 Nov 8;110(45):764-73 33 兒科常用發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)評估工具 評評價(jià)指標(biāo)標(biāo)適用年齡齡段 耶魯觀察評分1-2癥狀表現(xiàn)336個(gè)月 NICE交通燈系統(tǒng)3癥狀表現(xiàn)+體征5歲 Rochester評估法4臨床表現(xiàn)+病史+體格檢查+實(shí) 驗(yàn)室指標(biāo) 060天 1.Pediatrics. 1982 Nov;70(5):802-9 2.Indian J Pediatr. 2009 Jun;76(6):599-604 3.NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may 4.Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Mar;(205):1-29 34 耶魯觀察評分 耶魯觀察評分(Yale observation scale YOS)是耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科專家 在1980s年代制訂的。 由于嬰幼兒患者不善于語言表達(dá)，兒科醫(yī)生在接診嬰幼兒患者時(shí)，會(huì) 首先對小患者的一般情況進(jìn)行仔細(xì)的觀察，然后才進(jìn)行病史采取、體 格檢查。 耶魯觀察評分正是針對這樣的工作特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了一個(gè)癥狀觀察量表， 對能夠預(yù)測嚴(yán)重疾病的關(guān)鍵癥狀表現(xiàn)進(jìn)行評估和記錄，方便醫(yī)生迅速 區(qū)分“正?！薄ⅰ爸形！焙汀案呶！钡幕純?。 1. Pediatrics. 1982 Nov;70(5):802-9 35 耶魯觀察評分 (Yale observation scale YOS)1-2 觀觀察指標(biāo)標(biāo)正常（1分 ） 中等癥狀 （3分） 嚴(yán)嚴(yán)重癥狀 （5分） 哭聲正?？蘼暬虿豢蕹槠蚩奁撊趸蛏胍骰蚣饴暱?泣 刺激反應(yīng)短暫哭泣或不哭哭聲時(shí)斷時(shí)續(xù)持續(xù)哭泣無反應(yīng) 狀態(tài)清醒或刺激后立即清 醒 持續(xù)刺激后睜眼或清 醒狀態(tài)下不時(shí)閉眼 對外界刺激無反應(yīng)， 持續(xù)昏睡 皮膚顏色膚色正常蒼白或肢端發(fā)紺蒼白或發(fā)紺、皮膚灰 白或有瘀斑 脫水癥狀皮膚、黏膜和眼睛濕 潤 皮膚和眼睛正常，嘴 唇稍干 皮膚干燥，黏膜干燥 ，眼睛凹陷 反應(yīng)（說、笑）保持微笑或警覺短暫的微笑或警覺不笑，淡漠，躁動(dòng)， 無社交反應(yīng) 1.Pediatrics. 1982 Nov;70(5):802-9 2.NICE clinical guideline。Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may 36 YOS用于發(fā)熱兒童的風(fēng)險(xiǎn)評估 YOS畢竟僅僅是對患兒臨床表現(xiàn)的觀察評分，單靠YOS，無法準(zhǔn)確 預(yù)測發(fā)熱兒童患嚴(yán)重疾病的可能性 但若結(jié)合病史和體格檢查，則能使危重患兒的檢出率增加，YOS的 敏感度由86%增至8993%，陰性預(yù)測值由8597%增至9698% 當(dāng)YOS評分為10分、15分和15分時(shí)，嚴(yán)重疾病發(fā)生率分別為2.7% 、26%和92.3% 1.王藝.中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457 2.王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(2):135-141 37 NICE交通燈系統(tǒng) NICE針對兒童發(fā)熱性疾病的臨床指南在2007年推出了“交通燈系統(tǒng)” ，協(xié)助兒科醫(yī)生對發(fā)熱患兒的臨床表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)警分級 NICE的交通燈系統(tǒng)借鑒了YOS的部分內(nèi)容，并在大量證據(jù)的支持下 ，加入了更多對癥狀和體征的評價(jià)條目，形成了更為完備的風(fēng)險(xiǎn)分 層體系 2013年，NICE兒童發(fā)熱疾病臨床指南更新，在5年證據(jù)累積的基礎(chǔ) 上重新修訂了交通燈系統(tǒng) 1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may 38 2013版NICE交通燈系統(tǒng) 1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may 39 NICE指南對小于3個(gè)月嬰兒的評估建議 1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may 對于所有小于3個(gè)月的發(fā)熱嬰兒均應(yīng)： - 測量并記錄體溫、心率和呼吸頻率 - 進(jìn)行一下實(shí)驗(yàn)檢查：全血檢查、血培養(yǎng)、GRP、尿液檢查 - 有呼吸道癥狀需拍胸片 - 有腹瀉癥狀需做糞便菌培養(yǎng) 對以下發(fā)熱患兒行腰椎穿刺（有禁忌癥除外） - 小于1個(gè)月的嬰兒 - 所有出現(xiàn)病容的1-3個(gè)月嬰兒 - 1-3個(gè)月嬰兒：WBC 15109/L - 及時(shí)行腰椎穿刺，最好是在給予抗生素之前 40 NICE指南對3個(gè)月嬰幼兒的評估建議 1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may 1種“紅紅色臨臨 床表現(xiàn)現(xiàn)” 1種“黃色臨臨 床表現(xiàn)現(xiàn)” “綠綠色臨臨床表 現(xiàn)現(xiàn)” 全血檢查 血培養(yǎng) CRP 尿液檢查 尿液檢查 血液檢查：全血檢查、CRP 、血培養(yǎng) 腰椎穿刺：如果嬰兒1歲 胸片：體溫20109/L 尿液檢查 對肺炎癥狀和體征進(jìn)行評估 不要對該組嬰 幼兒常規(guī)行血 液檢查和胸片檢查 根據(jù)臨床判斷行以下檢查： 腰椎穿刺（如無禁忌癥） 胸片（不考慮體溫和WBC） 血清電解質(zhì)和血?dú)夥治?41 交通燈系統(tǒng)用于發(fā)熱兒童的風(fēng)險(xiǎn)評估 1. Pediatr Emerg Care. 2014 Jun;30(6):373-80 一項(xiàng)實(shí)施于20002005年的病例對照研究，使用NICE的交通燈系統(tǒng)對發(fā)熱患兒 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。 研究共納入857名患兒，其中50名患兒患有敗血癥或腦膜炎，另外807名患兒作 為對照組。 研究結(jié)果顯示：任何黃色和紅色癥狀的靈敏度很好，但特異度很差，陽性似然 比接近1。僅用紅色癥狀來判斷發(fā)熱兒童是否患有嚴(yán)重疾病，靈敏度和特異度都 較好。 NICE交通燈敏感度特異度陽性似然比 任何黃色或紅色癥狀100(92.9100)0.12(0.000.69)0.99(0.971.02) 僅紅色癥狀62.0(47.275.3)74.5(71.377.4)2.43(1.903.11) 42 交通燈系統(tǒng)可能漏診尿路感染患兒 一項(xiàng)納入15781名5歲以下發(fā)熱兒童的 回顧性分析顯示： 交通燈系統(tǒng)對三種嚴(yán)重感染的識別具有中 等的敏感性和較差的特異性。 在1140名最終確診為嚴(yán)重感染的兒童中， 有157名(13.8%)被分類為“低?！比后w。 在這157名患兒中，有108名(68.8%)最終被 診斷為尿路感染。 研究者認(rèn)為：如果在交通燈系統(tǒng)中加入尿 液檢查的項(xiàng)目可增加對嚴(yán)重疾病識別的敏感 性。 患病兒童 (n=3653) 黃色或紅紅 色 癥狀體征 所有嚴(yán)重細(xì)菌感染： 敏感度 特異性 80.7(76.983.9) 25.0(23.526.5) 尿路感染 敏感度 特異性 78.5(73.982.4) 24.5(23.125.9) 敗血癥 敏感度 特異性 81.5(63.391.8) 24.3(22.925.7) 肺炎 敏感度 特異性 88.9(82.193.4) 24.7(23.326.1) 1. BMJ. 2013 Feb 13;346:f866 43 小嬰兒專用的Rochester評估法 對于3個(gè)月的小嬰兒，其所表現(xiàn)出的癥狀往往是不典型的。在臨床上 ，醫(yī)生很難將輕微的、自限性的疾病和嚴(yán)重疾病區(qū)分開來 經(jīng)典的處理流程是接受一次針對敗血癥的全面評估，包括腰椎穿刺，并 住院至少48小時(shí)，在靜脈輸注抗生素的情況下等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 這種方法最大限度地減少感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)導(dǎo)致不必要的住院 治療和潛在的醫(yī)源性傷害 Rochester評估法結(jié)合了臨床表現(xiàn)、既往病史、體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)果，專門用于060天嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)分層 1. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Mar;(205):1-297 44 Rochester評估法 1. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Mar;(205):1-297 低?；純旱脑u評判標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 1）看起來沒有病容 2）既往健康 足月（37孕周） 從未接受過抗生素治療，包括圍產(chǎn)期 沒有任何慢性或潛在疾病 住院時(shí)間沒有長于母親 3）沒有任何局部感染（皮膚、軟組織 、骨骼、關(guān)節(jié)或耳朵） 4）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié) 果： 外周WBC5.015.0109/L (500015000/mm3) ABC1.5109/L (1500mm3) UA10WBC/hpf 糞便：白細(xì)胞5/hpf涂片（如果有必要檢查的話） 處理策略： 低危：門診處 理，隨訪觀察 高危：住院，經(jīng)驗(yàn)性抗生素 45 Rochester評估法用于發(fā)熱嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)評估 在一項(xiàng)納入250名發(fā)熱新生兒的研究中1： - 16.4%的發(fā)熱新生兒患有嚴(yán)重細(xì)菌感染 - 經(jīng)過Rochester評估法分層，在低?；純褐校瑑H有0.8%最終診斷為 細(xì)菌感染；而在高?；純褐校?3.6%診斷為細(xì)菌感染 - Rochester對嚴(yán)重細(xì)菌感染的陰性預(yù)測值達(dá)到了99.2% 另一項(xiàng)研究表明，Rochester用于3個(gè)月以下發(fā)熱嬰兒，對嚴(yán)重細(xì)菌感 染識別的陰性似然比為0.032。也就是說，真陰性率/假陰性率=0.03 1. Pediatr Infect Dis J. 1997 Jan;16(1):59-63 2. J Pediatr. 1992 Nov;121(5 Pt 1):671-6 46 發(fā)熱癥狀與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性 發(fā)熱程度 - 發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素 - 但當(dāng)3個(gè)月的嬰兒體溫38或36個(gè)月嬰兒體溫39時(shí)，即可 作為嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素之一 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間 - 由于文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果的不一致，目前認(rèn)為發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不作為預(yù)示 嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素 1. 王藝. 中國循證兒科雜志,2009,4(2):135-141 47 患兒對退熱劑的反應(yīng)與疾病嚴(yán) 重程度的相關(guān)性 對退熱劑的反應(yīng)是指應(yīng)用退熱劑后的退熱情況和臨床癥狀的改善情況1 有5項(xiàng)前瞻性研究觀察了發(fā)熱患兒使用退熱劑體溫下降程度與嚴(yán)重疾病和 自限性疾病的關(guān)系 這些研究表明，使用退熱劑12 h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴(yán) 重程度，而使用退熱劑12 h后用YOS重新評估發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重疾病組YOS明 顯低于非嚴(yán)重疾病組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。這表明在退 熱劑使用之后，患兒癥狀得到了明顯的緩解 王藝. 中國循證兒科雜志,2009,4(2):135-141 48 小結(jié) 原因不明發(fā)熱患兒的評估： 評評估方法適用 人群 優(yōu)優(yōu)缺點(diǎn) YOS336個(gè)月 YOS僅是對患兒臨床表現(xiàn)的觀察評分，單靠YOS，無法準(zhǔn) 確預(yù)測發(fā)熱 兒童患嚴(yán)重疾病的可能性。 但若結(jié)合病史和體格檢查，則能使危重患兒的檢出率增加 交通燈系統(tǒng) 5歲 僅用紅色癥狀來判斷發(fā)熱兒童是否患有嚴(yán)重疾病，靈敏度 和特異度都較好 有可能漏診尿路感染患兒 Rochester評估法 60天 薈萃分析顯示，Rochester評估法在用于新生兒的評估時(shí)， 比用于較大嬰兒評估時(shí)，更為準(zhǔn)確 49 發(fā)熱的處理 兒童的正常體溫及體溫的測量 發(fā)熱的定義和分類 發(fā)熱的病理生理機(jī)制 - 發(fā)熱的病理機(jī)制 - 發(fā)熱對機(jī)體的影響 發(fā)熱的流行情況和常見病因 發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評估 目 錄 50 退熱的目的 1.萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理J.中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309 2.NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years. 2013.may 3.Clin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43 4.S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):948-54. 退熱的目的不應(yīng)僅僅是降低 患兒體溫1-4，最主要的目的 應(yīng)是緩解患兒因發(fā)熱引起的 不適。 51 指南對物理降溫的推薦意見 應(yīng)應(yīng)用 范圍圍 指南推薦 中國指南15歲 急性發(fā)熱時(shí) 推薦選選用溫?zé)釤岵肷砗?或)減少衣物等物理降溫方法 不推薦用冰水灌腸退熱，除非臨床出現(xiàn)超高熱 物理降溫退熱效果不及退熱劑，可作為輔助退熱方法 物理降溫與退熱劑聯(lián) 合應(yīng)用時(shí)，體溫下降速度快于單用退熱劑 高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑同時(shí)聯(lián)合溫?zé)岵肷淼奈锢斫禍胤椒?英國指南25歲 不推薦使用溫水擦浴 不推薦減少衣物 反對過度包裹 意大利指南35歲 不推薦使用物理降溫 僅對高熱患兒推薦物理降溫 澳大利亞 NSW指南4 3月5歲 不推薦任何形式的物理降溫，包括溫水擦浴 過度包裹的患兒應(yīng)減少衣物 南非指南5所有兒童不推薦使用溫水擦浴和減少衣物的方式降溫 1.萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理J.中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309 2.NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may 3.Clin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43 4.NSW Department of Health. Infants and children: Acute Management of Fever second edition. 2010 5.S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):948-54. 52 退熱藥物的選擇 應(yīng)應(yīng)用 范圍圍 指南推薦 中國指南15歲 推薦使用對對乙酰酰氨基酚和布洛芬 不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥物應(yīng)用于兒童 尼美舒利作為兒童退熱劑的使用還有待積累更多的證據(jù) 反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應(yīng) 用于兒童退熱 英國NICE指南25歲 推薦使用對對乙酰酰氨基酚或布洛芬 意大利指南35歲 僅僅推薦對對乙酰酰氨基酚和布洛芬 對對乙酰酰氨基酚是唯一可以用于新生兒的退熱藥熱藥物 不推薦使用阿司匹林 不推薦使用糖皮質(zhì)激素 澳大利亞 NSW指南4 3月5歲推薦對對乙酰酰氨基酚和布洛芬 南非指南5所有兒童推薦對對乙酰酰氨基酚、布洛芬和甲芬那酸 1.萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理J.中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309 2.NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may 3.Clin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43 4.NSW Department of Health. Infants and children: Acute Management of Fever second edition. 2010 5.S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):948-54. 53 退熱藥物的使用劑量 常規(guī)劑規(guī)劑 量最大治療劑療劑 量超劑劑量和中毒劑劑量 中國指南1 對乙酰氨基酚1015mg/kg?？诜?，間隔時(shí)間 4 h，每天最多4次 布洛芬5-10 mg/kg口服，每6 h 1 次，每天最多4次 對乙酰氨基酚每次口服用藥 600 mg;最大劑量為 2.4g/d，用藥不超過3 d 布洛芬口服400 mg/d 對乙酰氨基酚超劑量使用：6 歲兒童單次劑量超過200 mg/kg；或150 mg/kg/d，超 過2d；100 mg/kg/d，超過3 d 意大利指南2 口服對乙酰氨基酚的標(biāo)準(zhǔn)治療劑 量 是：1015mg/kg/次，每天46次 口服布洛芬，標(biāo)準(zhǔn)劑量是 10mg/kg/次（最多800mg/次）， 每天34次 對乙酰氨基酚：最大治療劑 量為：3個(gè)月的嬰兒， 60mg/kg/d；3個(gè)月的嬰兒 ，80mg/kg/d（最多1g/次 ，3g/d） 布洛芬：最大治療劑 量為 30mg/kg/d，（最多1.2g/d ） 對乙酰氨基酚：中毒劑量是 150mg/kg/次 布洛芬：中毒劑量為 100mg/kg/d 澳大利亞 NSW指南3 撲熱息痛15mg/kg，q4h，24小時(shí) 內(nèi)最多給藥 4次 布諾芬10 mg/kg, q6h，24小時(shí)內(nèi) 最多給藥 4次 無推薦無推薦 1.萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理J.中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309 2.Clin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43 3.NSW Department of Health. Infants and children: Acute Management of Fever second edition. 2010 54 小結(jié) 退熱的最主要的目的應(yīng)是緩解患兒因發(fā)熱引起的不適 物理降溫退熱效果有限，可作為藥物降溫的輔助手段 在使用退熱藥物時(shí)，應(yīng)選擇被各國指南廣泛推薦的常用藥，并注意 預(yù)防用藥過量，減少不良反應(yīng) 55 總結(jié) 發(fā)熱是兒科患者的常見癥狀。這一癥狀可能由輕微的、自愈性的疾病 引起，也可能由嚴(yán)重的疾病引起 可通過風(fēng)險(xiǎn)評估的工具協(xié)助判斷發(fā)熱患兒的危險(xiǎn)程度：如用于336個(gè) 月嬰兒的YOS、5歲嬰幼兒的NICE交通燈系統(tǒng)和專用于60天小嬰兒 的Rochester評估法 在處理兒科發(fā)熱時(shí)，退熱的主要目的應(yīng)是減輕發(fā)熱引起的不適。在選 擇退熱藥物時(shí)，應(yīng)選擇目前被各國指南廣泛推薦的常用藥物。 56 Thank you 57