內(nèi)科護(hù)理學(xué),全國(guó)高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材,第3章 循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理,循環(huán)系統(tǒng)由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)、體液組成，其主要功能是向全身組織器官運(yùn)輸血液，將氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、激素等供給組織，并將組織廢物運(yùn)走，以保證人體正常的新陳代謝。 循環(huán)系統(tǒng)是密閉的管道系統(tǒng)，心臟是中心器官，由右心房、右心室和左心房、左心室構(gòu)成；循環(huán)系統(tǒng)的血管分為：動(dòng)脈，主要功能為輸送血液到組織器官，管壁有肌纖維和彈力纖維，在各種血管活性物質(zhì)的作用下收縮和舒張，改變外周血管阻力，又稱“阻力血管”；毛細(xì)血管，血液及組織液交換營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的場(chǎng)所，又稱“功能血管”；靜脈，主要功能是匯集從毛細(xì)血管來的血液，又稱“容量血管”。阻力血管（后負(fù)荷）與容量血管（前負(fù)荷）對(duì)維持和調(diào)節(jié)心功能有重要的作用。,動(dòng)脈,靜脈,毛細(xì)血管,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊分化的 心肌細(xì)胞構(gòu)成，包括竇房結(jié)、 結(jié)間束、房室交界區(qū)、房室 束、左右束支及浦肯野纖維。 主要功能是產(chǎn)生并傳導(dǎo)激動(dòng)， 維持正常的心臟搏動(dòng)節(jié)律。 調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，交感神經(jīng)興奮時(shí)，心率加快，心臟收縮力加強(qiáng)，外周血管收縮，血管阻力增加，血壓升高；副交感神經(jīng)興奮時(shí)，心率減慢，心臟收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降。 循環(huán)系統(tǒng)還受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、血管內(nèi)皮因子、電解質(zhì)、某些激素和代謝產(chǎn)物等調(diào)節(jié)，其中RAAS是調(diào)節(jié)鈉鉀平衡、血容量和血壓的重要系統(tǒng)。,循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟病和血管病，合稱心血管病，是危害人民健康和影響社會(huì)勞動(dòng)力的重要疾病。 目前，我國(guó)每年約有300萬人死于心血管病（包括腦血管?。?，心血管病死亡率約占總死亡率的40%左右，列第1位。心血管病的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，其中多數(shù)是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素如肥胖、吸煙、高血壓、血脂異常、血糖異常等，采取早期綜合干預(yù)，有助于降低心血管病等發(fā)生率和死亡率。,第1節(jié) 常見癥狀的護(hù)理,一、心源性呼吸困難 心源性呼吸困難(cardiac dyspnea)是指心力衰竭時(shí)，病人自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、端坐呼吸，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。 （一）護(hù)理評(píng)估 1.病因 常見的病因是左心衰竭，由于肺淤血致氣體交換障礙；也可見于右心衰竭、心包炎、心臟壓塞等。 2.臨床表現(xiàn) （1）勞力性呼吸困難：心源性呼吸困難的早期表現(xiàn)。體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息后緩解或消失是其特點(diǎn)。 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性呼吸困難的典型表現(xiàn)，在夜間睡眠中突然憋氣而驚醒，大多在端坐休息、開窗通風(fēng)后逐漸緩解。重者有哮鳴音，稱“心源性哮喘”， （3）端坐呼吸：采取高枕臥位、半坐位，甚至端坐位以緩解呼吸困難，為嚴(yán)重心力衰竭的表現(xiàn)。 （4）急性肺水腫：左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。,（二）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.活動(dòng)無耐力 2.氣體交換受損 （三）護(hù)理措施 1休息與活動(dòng) 根據(jù)病情確定活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間和頻度，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，活動(dòng)中或活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、呼吸困難、頭暈眼花、面色蒼白、極度疲乏時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，就地休息，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。 2.調(diào)整體位 根據(jù)病情取舒適體位。夜間睡眠應(yīng)保持高枕臥位或半臥位。急性左心衰竭時(shí)應(yīng)迅速給予雙腿下垂坐位。 3.保持呼吸道暢通，給予氧氣吸入，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量和選擇濕化液體。 4.密切觀察病情變化 記錄心電圖，測(cè)量血壓、體溫、脈搏，觀察呼吸狀態(tài)和類型。,二、心源性水腫 心源性水腫(cardiac edema)是指由于心力衰竭引起體循環(huán)靜脈淤血，使機(jī)體組織間隙有過多的液體積聚而出現(xiàn)腫脹。 （一）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) 水腫發(fā)展緩 慢，首先出現(xiàn)于身體下垂 部位， 嚴(yán)重者可發(fā)生全 身性水腫。活動(dòng)后出現(xiàn) 或加重，休息 后減輕或消失；水腫呈對(duì)稱性、壓陷性。,（二）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.體液過多 2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) （三）護(hù)理措施 1.休息 臥床休息，伴胸水或腹水者宜取半臥位，并抬高下肢，以利靜脈回流，消除水腫。 2.限制水鈉攝入 低鈉、高蛋白、易消化、少產(chǎn)氣的飲食，進(jìn)液量控制在前1日尿量加500ml左右。 3.皮膚護(hù)理 防止擦傷皮膚，防止壓瘡發(fā)生，防止?fàn)C傷，防止繼發(fā)感染。 4.病情觀察 記錄出入液量，每日測(cè)體重、腹圍1次，觀察水腫的消長(zhǎng)；觀察水腫的部位、范圍，用手指壓水腫部位5秒鐘后放開，觀察壓陷程度和水腫嚴(yán)重程度的變化。 5.用藥護(hù)理,三、心前區(qū)疼痛 心前區(qū)疼痛（precordial pain）是指循環(huán)系統(tǒng)病變引起的缺血、缺氧、炎癥等刺激了支配心臟、主動(dòng)脈的交感神經(jīng)及肋間神經(jīng)，所致的心前區(qū)或胸骨后疼痛。 （一）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) 注意心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式；胸痛與活動(dòng)和呼吸的關(guān)系，伴發(fā)的癥狀。 （二）主要護(hù)理診斷及合作性問題 疼痛：心前區(qū)疼痛 （三）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 2.藥物止痛 3.病情觀察 密切觀察病情變化，尤其注意疼痛發(fā)作時(shí)的心率、血壓與心電圖變化。 4.健康指導(dǎo),四、心 悸 心悸（palpitation）是指病人自覺心跳或心慌，并伴有心前區(qū)不適感。 （一）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) 心悸的嚴(yán)重程度并不一定與病情成正比。嚴(yán)重心律失常時(shí)，可伴發(fā)胸痛、呼吸困難、黑蒙，甚至?xí)炟省⒊榇せ蜮?。緊張、焦慮。 （二）主要護(hù)理診斷及合作性問題 焦慮 （三）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 保持環(huán)境安靜，協(xié)助生活護(hù)理，避免左側(cè)臥位，保持情緒穩(wěn)定，建立良好的生活習(xí)慣。 2.治療護(hù)理 按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，配合做好起搏、電復(fù)律、消融術(shù)等治療的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。 3.病情觀察 密切觀察心率和心律的變化。,五、心源性暈厥 心源性暈厥（cardiac syncope）是指心臟疾病引起的心排血量驟減或中斷，使腦組織一時(shí)性缺血、缺氧而導(dǎo)致的突發(fā)的可逆性短暫意識(shí)喪失。又稱心源性腦缺血綜合征或阿-斯綜合征(Adams-Stokes syndrome)。 （一）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 重點(diǎn)評(píng)估心源性暈厥的原因、誘因。 2.臨床表現(xiàn) 活動(dòng)或用力時(shí)發(fā)生短暫意識(shí)喪失或伴有抽搐，一般在12分鐘內(nèi)恢復(fù)；發(fā)作前可有心悸、乏力、出汗、頭昏、黑蒙等先兆癥狀；發(fā)作時(shí)可伴有發(fā)紺、呼吸困難、心律不齊、血壓下降等。嚴(yán)重發(fā)作者可猝死。,（二）主要護(hù)理診斷 有受傷的危險(xiǎn) （三）護(hù)理措施 1.休息與活動(dòng) 頻繁發(fā)作應(yīng)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)和改變體位時(shí)動(dòng)作過快等誘發(fā)暈厥；避免單獨(dú)外出，以防發(fā)生意外。 2.應(yīng)急處理 有暈厥先兆時(shí)，立即下蹲或平臥；發(fā)作時(shí)，安置平臥于空氣流通處，頭低位，松開衣領(lǐng)，以改善腦供血、促使蘇醒。 3.治療配合 按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，配合人工心臟起搏、電復(fù)律、消融術(shù)治療。,重點(diǎn)提示,1.心源性呼吸困難最常見的病因是左心衰竭，典型的表現(xiàn)是夜間陣發(fā)性呼吸困難，安置減輕心臟負(fù)荷的體位是重要的護(hù)理措施。 2.心源性水腫最常見的病因是右心衰竭，特征是下垂性、壓陷性水腫，護(hù)理的重點(diǎn)是皮膚護(hù)理。 3.心前區(qū)疼痛最常見的病因是冠心病。 4.心悸最常見的原因是心律失常。 5.心源性暈厥是指心臟疾病引起的心排血量驟減或中斷，使腦組織一時(shí)性缺血、缺氧而導(dǎo)致的突發(fā)的可逆性短暫意識(shí)喪失。又稱心源性腦缺血綜合征或阿-斯綜合征(Adams-Stokes syndrome)。,第2節(jié) 心力衰竭患者的護(hù)理,案例31 男性，60歲。逐漸加重的活動(dòng)后呼吸困難5年，病情加重伴下肢浮腫1個(gè)月。5年前，劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶，約休息1小時(shí)后緩解；以后體力逐漸下降，活動(dòng)后感氣短、胸悶，夜間有憋醒，無心前區(qū)疼痛。1個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，下肢浮腫。高血壓史20余年，未正規(guī)治療；吸煙40年，不飲酒。T 37.1, P 72次/分，R 20次/分，Bp 160/96mmHg，神志清楚，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈反流征(+)，兩肺叩診清音，兩肺底聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律齊，心率92次/分，心前區(qū)聞及/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下2.5cm，有壓痛，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，雙下肢明顯壓陷性水腫。 問題： 主要護(hù)理問題？ 主要護(hù)理措施？,心力衰竭（heart failure）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損引起的一組綜合征。心室收縮功能減弱使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性2種，以慢性居多；按其發(fā)生的部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。,一、慢性心力衰竭 （一）概述 慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。 基本病因：原發(fā)性心肌損害。心臟負(fù)荷過重。 常見誘發(fā)因素：感染，以呼吸道感染最常見；心律失常，以心房顫動(dòng)最常見；血容量增加；治療不當(dāng)；原有心臟病病情加重或并發(fā)其他疾病。 發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程。代償機(jī)制包括：增加心臟前負(fù)荷。心肌肥厚。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。3種因素互相關(guān)聯(lián)、互為因果。通過以上機(jī)制心臟能維持足夠的心排血量時(shí)，心功能處于代償期；若不能滿足機(jī)體所需，則出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。,（二）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 評(píng)估心力衰竭的基本病因和誘因。 2.臨床表現(xiàn) （1）左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。 1）呼吸困難：早期為勞力性呼吸困難，典型表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸；急性肺水腫是最嚴(yán)重的表現(xiàn)。 2）咳嗽、咳痰、咯血 3）心排血量降低的癥狀 4）體征：呼吸加快，兩肺底可聞及濕啰音，有時(shí)伴哮鳴音。交替脈，第1心音減弱，舒張期奔馬律等。原發(fā)心臟病的體征。,（2）右心衰竭 主要表現(xiàn)為體 循環(huán)淤血。 1）主要癥狀：消化道癥狀是最 常見的表現(xiàn)。 2）體征：水腫：出現(xiàn)于身體 最低部位的壓陷性、對(duì)稱性 水腫。頸靜脈充盈或怒張 是右心衰竭的主要體征，肝 頸靜脈反流征陽性是特征性 體征。肝大。心臟體征： 右心室顯著增大，三尖瓣區(qū) 收縮期吹風(fēng)樣雜音。,（3）全心衰竭：同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭發(fā)展至全心衰竭時(shí)，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀有所減輕，但發(fā)紺加重。,3.心功能分級(jí) 根據(jù)患者自覺活動(dòng)能力分為4級(jí)。 I級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)不受限制，日常活動(dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。 級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般日?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。 級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限。輕于一般日?；顒?dòng)即可出現(xiàn)上述癥狀，需休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。 IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦可出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。 4.輔助檢查 胸部X線檢查；超聲心動(dòng)圖；放射性核素檢查；心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；心導(dǎo)管檢查。 5.心理狀態(tài) 焦慮、內(nèi)疚、絕望或恐懼。,（三）治療要點(diǎn) 治療目的：緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。 1.病因治療 基本病因的治療。消除誘因。 2.減輕心臟負(fù)荷 （1）休息 （2）控制鈉鹽攝人 （3）利尿劑的應(yīng)用：心力衰竭治療中最常用的藥物，用藥原則是：最小劑量長(zhǎng)期維持。噻嗪類利尿劑。袢利尿劑。保鉀利尿劑。 3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑 包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）和醛固酮受體拮抗劑?？筛纳菩牧λソ叩挠傺Y狀、限制心肌和小血管的重塑的作用，維護(hù)心肌功能、推遲心衰的進(jìn)展、改善遠(yuǎn)期預(yù)后和降低死亡率。 4.受體阻滯劑的應(yīng)用,5.增加心排血量 正性肌力藥物是治療心力衰竭的主要藥物。 （1）洋地黃類藥物：增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，直接興奮迷走神經(jīng)減慢心率，改善血流動(dòng)力學(xué)；但大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)和心室但自律性，在血鉀過低時(shí)，易發(fā)生各種快速性心律失常。常用制劑有：地高辛，毛花苷C和毒毛花苷K。 洋地黃中毒的表現(xiàn)：包括胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和心臟反應(yīng)。各類心律失常為洋地黃中毒最重要的反應(yīng)，以室性期前收縮二聯(lián)律最常見，快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。 洋地黃中毒的處理：立即停藥；快速性心律失常時(shí)立即補(bǔ)鉀，血鉀正?？捎帽酵子⑩c或利多卡因；有傳導(dǎo)阻滯和緩慢性心律失常者，用阿托品。 （2）非洋地黃類正性肌力藥物：腎上腺能受體興奮劑：如多巴胺、多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑：如為米力農(nóng)。,（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.氣體交換受損 2.體液過多 3.活動(dòng)無耐力 4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。 （五）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 （1）休息：根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量。 I級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。 級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。 級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。 級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取坐位或半臥位，將病人所需用物如茶杯、餐具、眼鏡、書報(bào)等置于伸手可及之處，照顧其在床上或床旁使用便器。,（2）吸氧：根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，一般為2 4L/min，肺心病心衰應(yīng)為12L/min持 續(xù)吸氧。 （3）飲食：低熱量、低鹽、清淡、易消化、產(chǎn)氣 少、富含維生素和纖維素的食物。 熱量以每日50216270KJ為宜。 每日食鹽的攝入量在5g以下，如心功能為 級(jí)、級(jí)，食鹽的攝入量應(yīng)分別在2.5g和1g 以下。 注意少量多餐，產(chǎn)氣食物不宜食用。 根據(jù)血鉀的水平調(diào)整飲食中鉀的含量。 加強(qiáng)口腔護(hù)理，以增進(jìn)食欲。 保持大便通暢，以防便秘誘發(fā)心力衰竭。,2.用藥護(hù)理 （1）應(yīng)用利尿劑的護(hù)理：正確使用利尿劑，記錄24h出入 液量，觀察和預(yù)防利尿劑的副作用。袢利尿劑和 噻嗪類利尿劑最主要的副作用是低鉀血癥，可誘發(fā) 心律失常或洋地黃中毒。保鉀利尿劑可出現(xiàn)高鉀 血癥，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀及觀察有無心率減慢、心音 低鈍等高血鉀所致的心肌收縮功能降低的表現(xiàn)。 利尿劑的應(yīng)用以早晨或日間為宜，避免夜間用藥后 排尿過頻而影響病人休息。 （2）應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑的護(hù)理： 副作用有體位性低血壓、血管神經(jīng)性水腫、咳等， 告知患者避免體位突然改變，出現(xiàn)不能耐受的咳嗽 或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)停藥。 （3）應(yīng)用受體阻滯劑的護(hù)理：主要副作用是負(fù)性肌力 作用，心率低于50次/分，應(yīng)立即暫停給藥。,（4）應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)給藥。 每次給藥前后監(jiān)測(cè)有無洋地黃中毒表現(xiàn)， 如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或成人心率 60次/分或心率突然明顯增快、律由規(guī)則變 為不規(guī)則或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則，可能是洋 地黃中毒，應(yīng)暫緩給藥。不能與鈣劑、奎尼 丁、維拉帕米、硝苯地平、抗甲狀腺藥同用， 以免增加毒性；使用毛花苷C或毒毛花苷K時(shí)， 務(wù)必稀釋后緩慢靜脈注射。注意觀察療效。 監(jiān)測(cè)心電圖、血鉀及血中地高辛濃度。出 現(xiàn)洋地黃中毒，立即停用洋地黃及排鉀利尿劑， 補(bǔ)充鉀鹽和應(yīng)用糾正心律失常的藥物。 （5）靜脈輸液的護(hù)理：輸液速度一般為每分鐘20 30滴。,5.病情觀察 注意觀察心力衰竭的表現(xiàn)有無減輕或病情突然加重的表現(xiàn)。正確記錄24小時(shí)出入液量，觀察每日出入液量是否平衡及水腫的消長(zhǎng)情況。注意觀察有無呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥征象。定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及酸堿平衡情況，防止低鉀血癥誘發(fā)洋地黃中毒或加重心力衰竭。 6.心理護(hù)理 減輕患者精神負(fù)擔(dān)與限制體力活動(dòng)同樣重要，指導(dǎo)自我心理調(diào)整，鼓勵(lì)家屬幫助穩(wěn)定患者的情緒。 （六）健康教育 闡明慢性心力衰竭的病因及常見誘因，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。指導(dǎo)自我護(hù)理，自我病情監(jiān)測(cè)，定期門診隨訪。,二、急性心力衰竭 （一）概述 急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。臨床上最常見的是急性左心衰竭，主要表現(xiàn)為急性肺水腫和/或心源性休克。 常見病因： 與冠心病有關(guān)的急性廣泛性前壁心肌梗死、乳 頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。 感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致 的瓣膜性急性反流。 高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上 發(fā)生快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸 液過多、過快等。,（二）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 既往心臟病史及急性心力衰竭的誘因。 2.臨床表現(xiàn) （1）主要癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率3040次/ 分，強(qiáng)迫坐位，面色青灰、發(fā)紺、大汗淋漓、皮膚濕 冷，頻繁咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰；嚴(yán)重者神志 模糊。 （2）體征：心尖部第1心音減弱、 心率增快及舒張期奔馬律， 肺動(dòng)脈瓣第2心音亢進(jìn)；兩肺 滿布濕啰音和哮鳴音；早期 血壓一過性升高，隨后下降， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。 （4）心理狀態(tài)：瀕死恐懼心理。 3.輔助檢查,（三）治療要點(diǎn) 1.協(xié)助患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回心血量。 2.保持呼吸道通暢，及時(shí)協(xié)助患者排痰。 3.給予68Lmin的高流量吸氧，同時(shí)使用抗泡沫劑，一般用1二甲基硅油或3050乙醇濕化吸氧。病情特別嚴(yán)重者給予加壓吸氧，機(jī)械通氣輔助呼吸。 4.迅速建立靜脈通道，正確使用藥物，觀察藥物副作用。 （1）嗎啡510mg靜脈注射，3min內(nèi)推完，必要時(shí)每隔 15min重復(fù)1次，共23次。應(yīng)注意有無呼吸抑制等。 （2）快速利尿，呋塞米2040mg靜注，2min內(nèi)推完，必 要時(shí)4h后可重復(fù)1次。 （3）使用血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油。硝普鈉。重組 人腦鈉肽（rhBNP）。 （4）使用正性肌力藥：毛花苷C，首劑0.40.8mg稀釋后 靜脈注射，推注速度宜慢，2小時(shí)后可酌情再給0.2 0.4mg。其他可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)。,（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.氣體交換受損 與急性肺水腫有關(guān)。 2.恐懼 與突發(fā)病情加重而擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。 （五）護(hù)理措施 1.病情觀察 密切觀察患者呼吸、脈搏、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，以及時(shí)判斷病情變化。 2.心理支持 鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受，分析產(chǎn)生恐懼的原因，簡(jiǎn)要介紹救治措施及使用監(jiān)測(cè)設(shè)備的必要性；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)守護(hù)在患者身邊，搶救時(shí)保持鎮(zhèn)靜自若、態(tài)度熱情、操作認(rèn)真熟練、工作忙而不亂。,重點(diǎn)提示,1.心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損引起的一組綜合征。 2.慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因?；静∫?yàn)樵l(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，最常見的誘因是呼吸道感染。左心衰竭的主要表現(xiàn)是呼吸困難，以夜間陣發(fā)性呼吸困難為典型表現(xiàn)；消化道癥狀是右心衰竭最常見的表現(xiàn)，靜脈充盈是右心衰竭的主要體征，特征性的體征是肝頸靜脈反流征陽性。心力衰竭的治療原則是減輕心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮力；護(hù)理重點(diǎn)是不同心功能病人的休息與活動(dòng)的原則，利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑及洋地黃用藥護(hù)理要點(diǎn)。 3.急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。最常見的是急性左心衰竭，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。臨床特點(diǎn)是突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。,案例31分析 1.主要護(hù)理問題：氣體交換受損。 體液過多。 活動(dòng)無耐力。 2.主要護(hù)理措施：安置患者于半臥位，給氧。 給予低熱量、低鹽、清淡、易消 化、產(chǎn)氣少、富含維生素的食 物。遵醫(yī)囑給予利尿劑、ACE 抑制劑和地高辛，以降低血壓和 控制心力衰竭。密切觀察藥物 治療效果和副作用。正確記錄 24小時(shí)出入液量。,第3節(jié) 心律失?；颊叩淖o(hù)理,心律失常（cardiac arrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。正常心臟的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，并以一定范圍的頻率和一定的順序，順次經(jīng)由結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希氏束）、左、右束支以及普肯耶纖維網(wǎng)傳導(dǎo)至心房和心室。 心律失?？捎善髻|(zhì)性心臟病、藥物和電解質(zhì)影響、心外因素及迷走神經(jīng)張力增高等引起；劇烈運(yùn)動(dòng)、過度勞累、情緒緊張激動(dòng)、過度飲茶、飲咖啡、飲酒及吸煙等為常見的誘發(fā)因素。,心律失常分類 1.沖動(dòng)形成（起源）異常 （1）竇房結(jié)（竇性）心律失常：竇性心動(dòng)過速；竇性 心動(dòng)過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。 （2）異位心律：主動(dòng)性異位心律，包括期前收縮（房 性、房室交界區(qū)性、室性），陣發(fā)性心動(dòng)過速（房 性、房室交界區(qū)性、室性），心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、 心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。被動(dòng)性異位心律，包括逸搏 （房性、房室交界區(qū)性、室性）和逸搏心律（房性、 房室交界區(qū)性、室性）。 2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 （1）生理性：干擾及房室分離。 （2）病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯；房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；房室 傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分 支傳導(dǎo)阻滯）。 （3）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥。,一、竇性心律失常 （一）概述 正常竇性心律心電圖： P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 PR間期0.120.20s 頻率為60100次/分 竇房結(jié)沖動(dòng)形成過快、過慢或不規(guī)則或竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙所致心律失常稱為竇性心律失常（sinus cardiac arrhythmia）。,（二）護(hù)理評(píng)估 1.竇性心動(dòng)過速（sinus tachycardia） 成人竇性心律的頻率超過100次分，是最常見的一種心動(dòng)過速。 （1）健康史 （2）臨床表現(xiàn)：有心悸、頭昏、眼花、乏力等癥狀。 （3）心電圖特征：竇性心律，頻率100次分。,竇性心動(dòng)過速,2.竇性心動(dòng)過緩（sinus bradycardia） 成人 竇性心律的頻率低于60次分。 （1）健康史 （2）臨床表現(xiàn):大多無自覺癥狀，心率過慢時(shí) 可有胸悶、頭暈甚至?xí)炟实取?（3）心電圖特征:竇性心律,頻率60次分。,竇性心動(dòng)過緩,3.竇性心律不齊（sinus arrhythmia） 竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)不規(guī)則，引起心房及心室的節(jié)律不齊。 （1）健康史 （2）臨床表現(xiàn)：2次心搏間隔時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可有心悸感。 （3）心電圖特征：竇性P波；同一導(dǎo)聯(lián)不同的PP間期差異 0.12s。,竇性心律不齊,4.竇性停搏或竇性靜止（sinus pause or sinus arrest） 竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)，使心臟暫時(shí)停搏，或由低位起搏點(diǎn)（如房室交界處或心室）發(fā)出逸搏或逸搏心律控制心室。 （1）健康史 （2）臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)頭暈、黑矇、短暫意識(shí)喪失或暈 厥，嚴(yán)重者可發(fā)生Adams-Stokes綜合征，甚至死亡。 （3）心電圖特征：在竇性心律中，在一段較正常PP間期顯 著長(zhǎng)的間期內(nèi)無P波出現(xiàn)，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)， 長(zhǎng)的PP間期與正常的PP間期無倍數(shù)關(guān)系，竇性停搏后 可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。,竇性停搏,5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS，簡(jiǎn)稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退所致的多種心律失常的綜合病征。 （1）健康史 （2）臨床表現(xiàn)：發(fā)作性頭暈、黑矇、乏力，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥；如有心動(dòng)過速發(fā)作，則可有心悸、心絞痛等癥狀。 （3）心電圖特征：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（心率50次分）。竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯。竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存。心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征（慢-快綜合征），是指心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常（心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過速）交替發(fā)作。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,（三）治療要點(diǎn) 1.竇性心動(dòng)過速 治療病因和消除誘因。心悸 癥狀明顯者，可選用受體阻滯 劑減慢心率。 2.竇性心動(dòng)過緩 無癥狀者，一般不需要治療；必 要時(shí)可用阿托品、麻黃堿或異丙 腎上腺素等藥物以提高心率，或 心臟起搏治療。 3.竇性心律不齊 通常不必治療。 4.竇性停搏 有暈厥史者，應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起 搏器。 5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病因治療。藥物治療。 安裝人工心臟起搏器。,二、期前收縮 （一）概述 期前收縮(premature beats)是臨床上最常見的心律失常，一種起源于竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)提早發(fā)出沖動(dòng)的異位心律。 根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位不同，分為房性期前收縮、房室交界區(qū)性期前收縮和室性期前收縮，以室性最多見。 根據(jù)發(fā)生的頻率，分為頻發(fā)性期前收縮（每分鐘超過5次）和偶發(fā)性期前收縮，如每隔1、2、3次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)1次期前收縮者，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律。 （二）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) 偶發(fā)期前收縮可無明顯不適或僅有心臟停跳感，頻發(fā)期前收縮可有心悸、心前區(qū)不適和乏力等。在規(guī)則的心律中出現(xiàn)提早的心搏，其第1心音增強(qiáng)、第2心音減弱，之后有一較長(zhǎng)的間歇，同時(shí)可伴有該次脈搏的減弱或消失（脈搏短絀）。,3.心電圖特征 （1）房性期前收縮：提前出現(xiàn)的房性P波，與竇 性P波形態(tài)不同。P波后的QRS波群正常，或 在P波后無QRS波群。PR間期0.12s。代 償間歇不完全。,房性期前收縮,（2）房室交界區(qū)性 期前收縮： 提前產(chǎn)生的逆行性P波（、aVF的P波倒置，aVR的P波直立），P波可在QRS之前（PR間期0.12s）、之中或之 后(PR間期0.20s)。 交界區(qū)性QRS波群與竇性QRS波群形態(tài)相同或略有變異。 有完全性代償間歇。,房室交界區(qū)性期前收縮,（3）室性期前收縮：提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS-T 波群，QRS時(shí)限0.12s。期前的QRS波群前 無相關(guān)的P波。T波多與主波方向相反。有 完全性代償間歇。室性期前收縮又可分單源 性期前收縮和多源性期前收縮；如提前出現(xiàn)的 室性期前收縮落在前一竇性心律的T波上，稱 R-on-T現(xiàn)象。,室性期前收縮,（三）治療要點(diǎn) 主要治療引起期前收縮的病因和誘因，癥狀明顯者，給予相應(yīng)的抗心律失常藥物。 1.房性期前收縮和交界區(qū)性期前收縮 常用藥物有普羅帕酮和受體阻滯劑等。 2.室性期前收縮 無器質(zhì)性心臟病者如無明顯癥狀，一般不用抗心律失常藥物，必要時(shí)選用受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等藥物治療。急性心肌梗死出現(xiàn)頻發(fā)、聯(lián)律、多源、成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮及R-on-T型室性期前收縮等致命性室性心律失常先兆時(shí)（易誘發(fā)短陣室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)），應(yīng)首選利多卡因靜脈注射，或早期應(yīng)用受體阻滯劑以減少發(fā)生心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。,三、陣發(fā)性心動(dòng)過速 （一）概述 期前收縮快速而規(guī)則地連續(xù)發(fā)生，稱為陣發(fā)性心動(dòng)過速（paroxysmal tachycardia）。特點(diǎn)是陣發(fā)性，突然發(fā)作和突然終止，心率快而心律規(guī)則或比較規(guī)則。根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位不同，分為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速和陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。臨床上將陣發(fā)性房性心動(dòng)過速和陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速合稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多見，常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速中9095的患者有器質(zhì)性心臟病，尤多見于冠心病急性心肌梗死。誘因多為情緒激動(dòng)、突然體位改變、用力或飽餐等。,（二）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：心動(dòng)過速發(fā)作常突然 開始與突然終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。常見心 悸、胸悶、頭暈和焦慮不安，嚴(yán)重者可有暈 厥、心絞痛、心力衰竭和休克等。心率多在 150250次分，心律絕對(duì)規(guī)則，第1心音強(qiáng) 度恒定。 （2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：有血壓降低、呼吸困 難、少尿、暈厥、心絞痛、急性左心衰竭等表 現(xiàn)，甚至出現(xiàn)阿一斯綜合征、猝死。心率多在 100250次/分，心律輕度不規(guī)則，第1心音 強(qiáng)度輕度不等。,3.心電圖特征 （1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：3個(gè)或以上連續(xù)而 迅速的QRS波群出現(xiàn)，QRS波時(shí)限與形態(tài)正常。 P波不易辨認(rèn)。心室率150250次分， 節(jié)律規(guī)則。起始突然，常由1個(gè)期前收縮觸 發(fā)，下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過 速發(fā)作。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：3個(gè)或以上的室性期 前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限 0.12s，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。 心室率100250次分，心律基本規(guī)則或略 不規(guī)則。心房P波獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無固定 關(guān)系，形成房室分離。出現(xiàn)心室奪獲和室性 融合波是確立室性心動(dòng)過速的重要依據(jù)。,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,（三）治療要點(diǎn) 1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 （1）急性發(fā)作的治療：刺激迷走神經(jīng)：治療室上性心動(dòng) 過速的首選方法?？刹捎肰alsalva動(dòng)作、按摩頸動(dòng)脈 竇、壓迫眼球或?qū)⒚娌拷]于冰水中。藥物治療： 首選腺苷，無效時(shí)改用維拉帕米、普羅帕酮、洋地黃 等靜脈給藥。同步電復(fù)律。食管心房調(diào)搏術(shù)。 （2）預(yù)防復(fù)發(fā)：控制發(fā)作的藥物。射頻消融治療。 2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 （1）急性發(fā)作的治療：首選利多卡因。有明顯血流動(dòng) 力學(xué)障礙時(shí)，首選同步電復(fù)律。積極治療基礎(chǔ)心臟 病和補(bǔ)充血鉀。 （2）預(yù)防發(fā)作：靜脈滴注利多卡因或口服美西律、普羅帕 酮、胺碘酮等。,四、心房顫動(dòng) （一）概述 心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）簡(jiǎn)稱房顫，是由心房?jī)?nèi)多個(gè)異位節(jié)律點(diǎn)各自以不同的速率發(fā)放快速而不協(xié)調(diào)的沖動(dòng)所引起，心房失去了有效的收縮功能。根據(jù)心室率的快慢分為快速性房顫和緩慢性房顫。 絕大多數(shù)見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄，以及冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；也可見于正常人，在情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、飲酒或手術(shù)后發(fā)生。,（二）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) 心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病 時(shí)，可無癥狀；心室率稍快時(shí)可有心前區(qū)不 適、心悸和氣促；有嚴(yán)重心臟病且心室率 150次/分者，可出現(xiàn)心絞痛、暈厥或心力衰 竭。心臟聽診第1心音強(qiáng)弱不等、心律極不 規(guī)則，脈搏短絀。易發(fā)生心房?jī)?nèi)血栓形 成，引起體循環(huán)栓塞，以腦栓塞最為常見。 3.心電圖特征 P波消失，代之以小而不規(guī)則的基 線波動(dòng)，形態(tài)、間隔與振幅絕對(duì)不規(guī)則，稱 為f波，頻率約350600次/分。心室率為 100160次/分，心室節(jié)律極不規(guī)則（RR間 隔絕對(duì)不等）。QRS波群形態(tài)大多正常。,（三）治療要點(diǎn) 1.病因治療 2.控制心室率 可選用受體阻滯劑、鈣通道阻滯 劑、洋地黃等藥物，使安靜休息時(shí) 心室率保持在6080次分，輕微 運(yùn)動(dòng)后100次分。 3.預(yù)防栓塞 抗凝治療。 4.轉(zhuǎn)復(fù)心律 同步電復(fù)律、藥物復(fù)律、導(dǎo)管射頻消 融術(shù)等。,心房顫動(dòng),五、心室顫動(dòng) （一）概述 心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation）為心室肌快而微弱的不協(xié)調(diào)的亂顫，是最嚴(yán)重的致命性心律失常，嚴(yán)重影響排血功能，常為臨終前的表現(xiàn)。多見于缺血性心臟病。 （二）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) 突然意識(shí)喪失、抽搐，心音和脈搏消 失，血壓無法測(cè)到，繼而呼吸停止。 3.心電圖特征 出現(xiàn)形態(tài)、振幅、頻率極不規(guī)則的 低小波形，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段 與T波，頻率為200500次分。,（三）治療要點(diǎn) 心室顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，按心肺腦復(fù)蘇原則進(jìn)行，迅速建立有效呼吸和循環(huán)?，F(xiàn)場(chǎng)搶救步驟包括：A（airway）：保持呼吸道通暢，清除呼吸道異物。B（breathing）：建立有效呼吸，首先進(jìn)行人工呼吸。C（circulation）：建立有效循環(huán)，心前區(qū)叩擊和人工心臟按壓。,心室顫動(dòng),六、房室傳導(dǎo)阻滯 （一）概述 房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricullar block，AVB，簡(jiǎn)稱房室阻滯）是指心房沖動(dòng)傳導(dǎo)到心室的過程中，傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)到心室。房室阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等部位。 房室阻滯分為3度：第一度為房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，但心房沖動(dòng)全部能傳到心室；第二度為部分心房沖動(dòng)被阻不能傳至心室，又可分為第二度型（莫氏型、文氏型）和第二度型（莫氏型）；第三度則為全部心房沖動(dòng)均不能傳至心室，又稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 房室傳導(dǎo)阻滯常見于器質(zhì)性心臟病，以各種原因的心肌炎癥最常見。,（二）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）第一度房室阻滯：常無癥狀，心尖部第1心音減弱。 （2）第二度房室阻滯：心悸，也可無癥狀。第二度 型房室阻滯，第1心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏；第 二度型房室傳導(dǎo)阻滯，第1心音強(qiáng)度恒定，有間歇性 心搏脫漏。 （3）第三度（完全性）房室阻滯：心室率較快（4060次 分）者，無癥狀或感頭暈、乏力、心悸、憋氣等； 心室率慢（40次分以下）者，可有暈厥、心 絞痛、 心力衰竭癥狀；當(dāng)?shù)谝?、二度房室阻滯突然進(jìn)展為第 三度房室阻滯時(shí)，可出現(xiàn)Adams-Stokes綜合征，嚴(yán)重 者可猝死。心率慢而規(guī)則，第1心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，偶 可聽到響亮的第1心音（大炮音）。,3.心電圖特征 （1）第一度房室阻滯：每個(gè)心房沖動(dòng)均能傳入心 室，房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，PR間期超過正常最 高值（0.20s）。,第一度房室阻滯,（2）第二度房室阻滯型房室阻滯：PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至1個(gè)P波受阻不能下傳心室，而后PR間期縮短，之后逐漸延長(zhǎng)直至P波受阻，周而復(fù)始，稱文氏現(xiàn)象。相鄰RR間期逐漸縮短，直至1個(gè)P波不能下傳心室。包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的2倍。,二度型房室阻滯,（2）第二度型房室阻滯：P波下傳突然受阻，而使QRS波群脫落，但PR間期恒定不變。房室傳導(dǎo)比例一般為5:4、4:3、3:2、3:1、2:1等；若半數(shù)以上的P波受阻未下傳，稱為高度房室阻滯。,二度型房室阻滯,（3）第三度房室阻滯：P波與QRS波群無固定時(shí)間 關(guān)系，P波頻率快于QRS波頻率，PP間隔與RR間 隔各有其固定規(guī)律。?？梢姷礁]性P波。 阻滯部位高，QRS波群接近正常，心室率35 50次分，阻滯部位低，QRS波群寬大畸形， 心室率35次分以下。,第三度房室阻滯,（三）治療要點(diǎn) 1.針對(duì)不同病因進(jìn)行治療。 2.對(duì)癥治療 （1）第一度與第二度型房室阻滯：無需特殊處理；心室率 低于40次分時(shí)首選阿托品。 （2）第二度型房室阻滯：QRS波群增寬畸形、癥狀明顯者， 尤其是發(fā)生Adams-Stokes綜合征者，應(yīng)起搏治療。 （3）第三度房室阻滯：心室率在40次分以上，無癥狀者， 可不必治療；心室率過緩可試給阿托品、異丙腎上腺 素；癥狀明顯或發(fā)生過Adams-Stokes綜合征者，應(yīng)安置 人工心臟起搏器。 七、主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.活動(dòng)無耐力 2.焦慮 3.潛在并發(fā)癥：暈厥、心絞痛、腦栓塞、猝死。,八、護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 休息。給氧。飲食。 2.心理護(hù)理 3.用藥護(hù)理 4.治療和搶救配合 準(zhǔn)備好搶救藥物和設(shè)備。室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速，配合醫(yī)生采用刺激迷走神經(jīng)的方法以終止發(fā)作。嚴(yán)重心律失常，應(yīng)立即建立靜脈通道，準(zhǔn)按醫(yī)囑及時(shí)給予抗心律失常藥物，或配合施行電復(fù)律、心導(dǎo)管射頻消融、人工心臟起搏器植入等，并做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理。 5.心電監(jiān)護(hù) 發(fā)現(xiàn)有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常，如室性陣發(fā)性心動(dòng)過速、第三度房室阻滯、心室顫動(dòng)等，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合緊急處理。,6.病情觀察 密切觀察心律、心率、脈搏、血壓、 呼吸、神志及癥狀變化，測(cè)量脈搏和心率的時(shí)間不少于1min，心房顫動(dòng)應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率。 （1）觀察心律：有以下任何一種心律失常，應(yīng)及時(shí) 與醫(yī)師聯(lián)系，并準(zhǔn)備急救處理。危險(xiǎn)的頻發(fā) 室性期前收縮、室性期前收縮呈聯(lián)律出現(xiàn)、連 續(xù)出現(xiàn)2個(gè)以上多源性室性期前收縮、伴R on T情況。反復(fù)發(fā)作的短陣室性心動(dòng)過速。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心室撲動(dòng)、心室顫 動(dòng)。心率40次分或心率160次分。 （2）觀察血壓。 （3）觀察有無Adams-Stokes綜合征或心臟驟停。 九、健康教育,重點(diǎn)提示,心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。心電圖是診斷心律失常最重要的無創(chuàng)性檢查技術(shù)，應(yīng)掌握常見心律失常（竇性心律、期前收縮、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)）的心電圖特征。護(hù)理的重點(diǎn)是警惕和早期發(fā)現(xiàn)致命性心律失常的先兆，正確使用抗心律失常藥物和配合搶救嚴(yán)重心律失常。,心臟電復(fù)律術(shù)的護(hù)理 心臟電復(fù)律是將一定強(qiáng)度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，消除異位快速性心律失常，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)（通常是竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療技術(shù)。 同步電復(fù)律：適用于心室顫動(dòng)以外的各種快速 性心律失常。 非同步電復(fù)律：不啟用同步觸發(fā)裝置，可在任 何時(shí)間放電，僅用于心室顫動(dòng)和 撲動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)。,【護(hù)理措施】 1.術(shù)前準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備?；颊邷?zhǔn)備。 2.術(shù)中配合 術(shù)前描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，選R波高聳的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察同步性能。應(yīng)用丙泊酚或咪達(dá)唑侖靜脈注射麻醉。按心律失常類型選擇同步或非同步電復(fù)律，按需要量充電。準(zhǔn)備放電。放電后立即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。 3.術(shù)后護(hù)理 臥床休息24小時(shí)，清醒后2小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，注意心律、心率變化，密切觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓、皮膚及肢體活動(dòng)情況，有無因電擊而致的各種心律失常及栓塞、局部皮膚灼傷、肺水腫等并發(fā)癥。,人工心臟起搏術(shù)的護(hù)理 人工心臟起搏術(shù)是應(yīng)用人工心臟起搏器發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使心臟按電脈沖的頻率激動(dòng)和收縮，用以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。 起搏器由脈沖發(fā)生器、電極及其導(dǎo)線、電源三部分組成。根據(jù)起搏電極所在心腔位置的不同，分為單心腔起搏和雙心腔起搏，單心腔起搏又可分為心房起搏和心室起搏；按起搏脈沖與病人自身心律的關(guān)系可分為非同步起搏和按需起搏。 臨床常用的起搏器中，屬單腔起搏的有：心室按需起搏器（VVI型）、心房按需起搏器（AAI型）；屬雙腔起搏的有：雙腔按需起搏器（DVI型），全自動(dòng)型起搏器（DDD型）。,【護(hù)理措施】 1.術(shù)前準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備。 患者準(zhǔn)備。 2.術(shù)中配合 臨時(shí)起搏。埋藏式起搏。 3.術(shù)后護(hù)理 （1）了解術(shù)中情況及起搏頻率，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)。 （2）埋藏式起搏者臥床3日，平臥位或略向左側(cè)臥，術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動(dòng)，勿用力咳嗽，以防止電極脫位。股靜脈臨時(shí)起搏者需絕對(duì)臥床，術(shù)側(cè)肢體避免屈曲和活動(dòng)過度。 （3）傷口用沙袋壓迫46小時(shí)，觀察有無滲血、紅腫，定期更換敷料；使用抗生素預(yù)防感染，觀察體溫變化。 （4）注意事項(xiàng)：告訴患者出現(xiàn)脈搏頻率過快和過慢（低于設(shè)定的起搏頻率5次/分以上）、或有頭暈、乏力、暈厥等不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，頭、頸及裝有起搏器的一側(cè)上肢應(yīng)避免做過度用力或幅度大的動(dòng)作，術(shù)后6周內(nèi)避免抬舉過重的物品，以防電極移位。避開強(qiáng)磁場(chǎng)和高電壓區(qū)，一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈不適時(shí)，立即離開現(xiàn)場(chǎng)和不再使用該電器。妥然保管好起搏器卡，外出時(shí)隨身攜帶。,第4節(jié) 心臟瓣膜病患者的護(hù)理,（一）概述 心臟瓣膜?。╲alvular heart disease）是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全的一組心臟病。以風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常見。 風(fēng)濕性心臟瓣膜?。╮heumatic heart disease），是風(fēng)濕性心臟炎所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，2040歲的女性多見。單純二尖瓣病變最常見，其次為主動(dòng)脈瓣病變；2個(gè)或2個(gè)以上瓣膜同時(shí)受累，稱聯(lián)合瓣膜病，以二尖瓣與主動(dòng)脈瓣同時(shí)受累多見。瓣膜口狹窄和關(guān)閉不全可造成血流動(dòng)力學(xué)的改變及心臟負(fù)荷加重。,（二）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）二尖瓣狹窄 1）癥狀：呼吸困難：最常見和最早出現(xiàn)的癥狀?？?嗽：干咳或咳白色黏液痰或泡沫樣痰?？┭?。左心 房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫癥狀。 2）體征：二尖瓣面容。心尖部 舒張中晚期隆隆樣雜音，是二尖 瓣狹窄的特征性體征，伴有舒張 期震顫。肺動(dòng)脈高壓與右心室 擴(kuò)大。 （2）二尖瓣關(guān)閉不全 1）癥狀：輕度二尖瓣關(guān)閉不全癥狀不明顯。嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn) 乏力、心悸、胸悶，晚期可出現(xiàn)呼吸困難。 2）體征：心尖部吹風(fēng)樣全收縮期雜音向左腋下傳導(dǎo)為特征 性體征，心尖搏動(dòng)向左下移位，心界向左下擴(kuò)大。,（3）主動(dòng)脈瓣狹窄 1）癥狀：典型癥狀為“呼吸困難、心絞痛、暈厥”三聯(lián)征， 勞力性呼吸困難為常見的首發(fā)癥狀。 2）體征：心尖搏動(dòng)有力呈抬舉樣，位置正?；蛳蜃笙乱莆?； 胸骨右緣第2肋間粗糙響亮的收縮期雜音為其特征 性雜音，伴收縮期震顫。脈搏細(xì)小而持續(xù)，收縮壓 和脈壓下降。 （4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 1）癥狀：勞力性呼吸困難，甚至肺水腫；心絞痛較少見。 2）體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)有力呈抬舉樣；心濁 音界向左下擴(kuò)大，心濁音區(qū)呈靴形。胸骨左緣第 3、4肋間可聞及嘆息樣舒張期雜音，為其特征性雜 音。周圍血管征：隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征、水沖 脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征和股動(dòng)脈槍擊音、股動(dòng)脈雙期 雜音等。,（5）并發(fā)癥：充血性心力衰竭。急 性肺水腫。心律失常。栓塞。 感染。亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 （6）心理狀況：焦慮、抑郁等。 3.輔助檢查 （1）X線檢查：中度以上二尖瓣狹窄， 心臟外形呈“梨形”。二尖瓣關(guān) 閉不全，左心室及左心房增大。 主動(dòng)脈瓣狹時(shí)，左心室增大。主 動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室增大，心 影呈靴形。 （2）心電圖檢查：二尖瓣狹窄，“二 尖瓣型P波”，心房顫動(dòng)。二尖瓣 關(guān)閉不全，左房擴(kuò)大。主動(dòng)脈狹 窄和關(guān)閉不全，左心室肥大。,二尖瓣狹窄,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,（3）超聲心動(dòng)圖檢查 （4）其他,超聲心動(dòng)圖示二尖瓣前葉呈“城墻樣”改變,（三）治療要點(diǎn) 1.內(nèi)科治療 預(yù)防和治療風(fēng)濕活動(dòng)。防治并發(fā) 癥。介入治療。 2.外科治療 瓣膜分離術(shù)、瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換 術(shù)等。 （四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 2.活動(dòng)無耐力 3.有感染的危險(xiǎn) 4.知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)本病的進(jìn)程及自我保健方面的 知識(shí)與缺乏指導(dǎo)有關(guān)。 5.潛在并發(fā)癥：心功能不全、心律失常、感染性心 內(nèi)膜炎、栓塞等。,（五）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 視心功能狀態(tài)制定休息與活動(dòng)的計(jì)劃。攝取高熱量、富含維生素和蛋白質(zhì)的清淡、易消化、產(chǎn)氣少的食物，注意少量多餐，多食蔬菜、水果和粗纖維食物。 2.心理護(hù)理 鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對(duì)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張、焦慮、恐懼心理。 3.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑正確使用抗生素、洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥、抗凝藥等藥物，觀察療效和藥物副作用。 4.特殊治療的護(hù)理 做好經(jīng)皮球囊二尖瓣分離術(shù)或瓣膜成形術(shù)、瓣膜置換術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。 5.病情觀察 觀察有無肺部感染、心功能不全、動(dòng)脈栓塞、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕活動(dòng)的等表現(xiàn)。 （六）健康教育 1.生活指導(dǎo) 2.預(yù)防感染 3.生育指導(dǎo),重點(diǎn)提示,心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全的一組心臟病，以風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常見。 風(fēng)濕性心臟瓣膜病是風(fēng)濕性心臟炎所致的瓣膜損害，以單純二尖瓣病變最常見，其次為主動(dòng)脈瓣病變。各瓣膜病變均有特征性的體征，治療和護(hù)理的重點(diǎn)是防治并發(fā)癥。,第5節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的護(hù)理,案例32 男，70歲。高血壓病30年，糖尿病10年。20天前赴宴時(shí)首次發(fā)生心前區(qū)悶脹痛，持續(xù)約5分鐘，經(jīng)休息后緩解。今清晨發(fā)生心前區(qū)悶痛已持續(xù)6小時(shí)，含服硝酸甘油未能緩解，因而緊張、焦慮、煩躁不安，嘔吐1次，急送入院。血壓130/90mmHg，心電圖示、aVL、V5、V6 ST段抬高，、aVL有深而寬的Q波，T波深倒置；心酶譜CK-MB升高；心電監(jiān)護(hù)見頻發(fā)室性期前收縮。 問題：臨床診斷？ 主要護(hù)理問題？ 主要護(hù)理措施？,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧、甚至壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。?主要易患因素或危險(xiǎn)因素：年齡、性別。血脂異常。高血壓。吸煙。糖尿病。其他危險(xiǎn)因素。 1979年，WH0將冠心病分為5型：無癥狀型冠心病。心絞痛型冠心病。心肌梗死型冠心病。缺血性心肌病型冠心病。猝死型冠心病。,急性冠脈綜合征,近年來，臨床醫(yī)學(xué)家將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病分為急性冠脈綜合征和慢性缺血綜合征兩大類型。急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死和冠心病猝死；慢性缺血綜合征又稱慢性冠脈病，包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭。,一、心絞痛患者的護(hù)理 （一）概述 心絞痛（angina pectoris），是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于血管管腔狹窄、張力改變、痙攣，引起心肌急劇的、暫時(shí)性的缺血、缺氧，導(dǎo)致以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。,（二）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）穩(wěn)定型心絞痛：最常見的類型。部位：胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，每次發(fā)作部位相對(duì)固定。性質(zhì)：壓榨樣、窒息樣或緊縮性發(fā)悶感，發(fā)作時(shí)被迫停止原來的活動(dòng)。誘因：常在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)。持續(xù)時(shí)間：一般持續(xù)35min，很少超過15min。緩解方式：經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后15min內(nèi)緩解。 （2）不穩(wěn)定型心絞痛：是指存在臨床上的不穩(wěn)定性和進(jìn)展至心肌梗死高度危險(xiǎn)性的心絞痛，胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定性心絞痛相似。惡化型心絞痛。初發(fā)型心絞痛。自發(fā)性心絞痛。 （3）心理狀況：焦慮、恐懼心理。,3.輔助檢查 （1）心電圖檢查：診斷心絞痛最常用的檢查方法。常規(guī)心電圖：心絞痛發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血性ST段壓低0.1mV以上、T波低平或倒置，發(fā)作緩解后逐漸恢復(fù)；變異型心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)ST段抬高。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。24h動(dòng)態(tài)心電圖。,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖,運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后,運(yùn)動(dòng)心電圖,（2）放射性核素檢查 可顯示心肌缺血區(qū)及局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。,顯示心肌缺血部位,休息時(shí)心肌血流 心肌負(fù)荷血流,（3）冠狀動(dòng)脈造影：診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有確診價(jià)值?？擅鞔_冠狀動(dòng)脈及其分支的狹窄部位、程度等，管腔直徑減少7075以上嚴(yán)重影響血供，減少5070有一定意義。 （4）其他檢查：二維超聲心動(dòng)圖、心肌超聲造影、螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像冠狀動(dòng)脈三維重建、磁共振冠狀動(dòng)脈造影等。,（三）治療要點(diǎn) 1.治療原則 改善冠狀動(dòng)脈供血、減輕心肌的耗氧、治療動(dòng)脈粥樣硬化，達(dá)到終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)的目標(biāo)。 2.穩(wěn)定型心絞痛 （1）發(fā)作時(shí)：立即停止活動(dòng)、就地休息。應(yīng)用作用較快、能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周圍血管的硝酸酯制劑，如硝酸甘油0.30.6mg或硝酸異山梨酯510mg舌下含化。 （2）緩解期：避免各種誘發(fā)因素。硝酸酯制劑。受體阻滯劑。鈣通道阻滯劑。其他治療。 2.不穩(wěn)定型心絞痛 （1）發(fā)作期：臥床休息13d，床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，有呼吸困難者給氧。硝酸酯類藥物、受體阻滯劑等緩解疼痛。 （2）緩解期：鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物、受體阻滯劑。阿司匹林、氯吡格雷等藥物，防止血栓形成、阻止病情向心肌梗死發(fā)展。介入治療或外科手術(shù)治療。,（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 1.疼痛：胸痛 2.活動(dòng)無耐力 3.焦慮 4.知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識(shí)。 5.潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。 （五）護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)；緩解期，合理安排休息與活動(dòng)。低熱量、限鹽、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、高維生素、高纖維素、適量蛋白、清淡易消化的飲食為主。少量多餐、避免過飽和刺激性食物，戒煙限酒。 2.心理護(hù)理 3.用藥護(hù)理 舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯時(shí)，告知患者舌下需保留一些唾液，讓藥物完全溶解，不要急于咽下，含藥時(shí)平臥片刻。靜脈滴注硝酸甘油時(shí)，滴注速度宜慢，以免造成低血壓。 觀察用藥效果和不良反應(yīng)。 4