病歷管理,汶上縣人民醫(yī)院 王愛君 2014年9月,病歷的醫(yī)學(xué)內(nèi)涵 隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，病歷作為信息的載體，其隨意性越來(lái)越小，法定化越來(lái)越大 作為醫(yī)療管理的平臺(tái)，串聯(lián)了整個(gè)醫(yī)療進(jìn)程，不是一個(gè)簡(jiǎn)單的記事本，醫(yī)療質(zhì)量檢查的一個(gè)重要抓手，現(xiàn)在的病歷質(zhì)量反應(yīng)了大夫的醫(yī)療質(zhì)量，大夫的能力、水平在病歷中體現(xiàn),病歷的法律價(jià)值 病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)，對(duì)外是醫(yī)院與患方的醫(yī)療行為，打官司打的是證據(jù)，而證據(jù)就是病歷,急診休克死亡案例,患者為女性29歲，平素體健，某晚五點(diǎn)來(lái)到急診室，自述惡心嘔吐一天，無(wú)其它明顯癥狀，查體血壓85/55mmHg，心率110次/分，無(wú)其它明顯陽(yáng)性體征，醫(yī)生考慮為消化系統(tǒng)疾病，以“嘔吐待查”留觀，并認(rèn)為一天來(lái)進(jìn)食進(jìn)水不佳加之嘔吐導(dǎo)致血壓偏低，治療以補(bǔ)液和對(duì)癥支持為主。當(dāng)晚留觀期間輸入約2000ml液體，嘔吐稍好轉(zhuǎn)，留觀10余小時(shí)內(nèi)病歷中護(hù)理記錄記載測(cè)過3次血壓，均為高壓65-80mmHg，低壓45-55mmHg，治療仍為持續(xù)補(bǔ)液。次日凌晨4時(shí)，患者突發(fā)心悸，做心電圖顯示室性心動(dòng)過速，急入搶救室給予針對(duì)性治療，但病情仍急劇惡化，至早7時(shí)心跳、呼吸相繼停止，最終搶救無(wú)效死亡。 醫(yī)院死亡討論認(rèn)為，患者死于“暴發(fā)性心肌炎”可能性大，因患者家屬不同意尸檢未完全證實(shí)。,本案例醫(yī)生答辯時(shí)提出自己曾經(jīng)手測(cè)血壓高于90/60mmHg，但未記入病歷，而病歷中護(hù)士記載的血壓是儀器測(cè)定不準(zhǔn)確。這可能是事實(shí)，但恰恰反映了一個(gè)醫(yī)療界普遍缺乏的法律觀念：證據(jù)意識(shí)！病歷是還原醫(yī)療過程的最重要甚至唯一的證據(jù)，病歷記錄的筆就在醫(yī)生手上卻不加以善用，休克狀態(tài)好轉(zhuǎn)這么重要的病情變化都不記入病歷那病歷還有什么用，護(hù)士記入病歷的血壓醫(yī)生毫不關(guān)心嗎？請(qǐng)注意：醫(yī)生忽略病歷中的證據(jù)，法律就會(huì)忽略醫(yī)生的權(quán)利！,法律分析,一.基本書寫 1.主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，應(yīng)由主訴導(dǎo)出第一診斷。 衛(wèi)：主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個(gè)字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時(shí)患者確無(wú)臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主訴。,如：“？天前查體發(fā)現(xiàn)血壓高”、“肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。,2.病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰 現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序?qū)?，其主要?nèi)容包括：起病誘因、發(fā)病情況、 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,主訴：心前區(qū)疼痛1小時(shí)促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間 現(xiàn)病史：患者于1小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，面積約手掌大小，呈持續(xù)性絞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無(wú)視物模糊，無(wú)咯血、無(wú)喘息，無(wú)嘔吐，無(wú)全身抽搐，到XX中醫(yī)院就醫(yī)，擬“心肌梗死”予治療（具體診療過程不詳）后，癥狀無(wú)明顯緩解，遂轉(zhuǎn)我院就診。急診行心電圖提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科進(jìn)一步治療?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神欠佳，無(wú)不省人事，無(wú)大小便失禁。,【點(diǎn)評(píng)】發(fā)病的時(shí)間、起病緩急、誘因； 主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式或加劇因素；(與體位變化、深呼吸、咳嗽等關(guān)系未提及) 伴隨癥狀； 診治經(jīng)過及結(jié)果； 發(fā)病以來(lái)的一般情況：精神狀況、睡眠、食欲、大小便、體重等。,姓名：XXX，年齡：79歲 主訴：聲嘶2年，進(jìn)食困難2月，呼吸困難10天 現(xiàn)病史：患者于2年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)聲嘶，無(wú)呼吸 困難，10個(gè)月前曾在我院住院治療，診斷：喉 癌，建議手術(shù)，因患者年齡大家屬拒絕手術(shù)治療。 2月前開始出現(xiàn)進(jìn)食困難，未作特殊處理，近來(lái)聲嘶 加重。10天前出現(xiàn)呼吸困難，癥狀逐漸加重，無(wú)畏 寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)耳聾、耳鳴，無(wú)腹脹、 腹痛。今到我院就診，擬“喉癌伴進(jìn)食、呼吸困難” 收住院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠欠佳， 胃納欠佳，大小便正常。,3.形式上符合一般格式要求和書寫要求 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 書寫特點(diǎn)： 1、主訴：本次入院的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間。 2、現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 3、其它記錄要求同入院記錄。 其他病史：可參見原病案。,4.內(nèi)容上至少不能自相矛盾 昏迷病人腹部無(wú)壓痛、反跳痛，肌力正常等等 首次病程記錄 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.診斷依據(jù)及鑒別診斷: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,5.診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn) 冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 高血壓高血壓?。ǚ旨?jí)） 6.記錄人要手寫簽名,二、基本時(shí)限 病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成 首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后1周,三、注意要點(diǎn) 鑒別診斷：除非有金標(biāo)準(zhǔn)，否則都要有鑒別診斷 查房記錄：尤其是三級(jí)醫(yī)師查房記錄，上級(jí)醫(yī)師查房體現(xiàn)其水平，能夠指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，并且記錄中提及的內(nèi)容必須落實(shí) 會(huì)診制度：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)查體、診斷，能夠給邀請(qǐng)科室提出針對(duì)性指導(dǎo)意見,危急值報(bào)告制度：危急值報(bào)告后的處置、記錄、效果觀察 手術(shù)安全核查：三次核對(duì)關(guān)鍵麻醉前核查患者安全是主要的，強(qiáng)調(diào)患方參與；術(shù)前核查強(qiáng)調(diào)術(shù)者參與，要求術(shù)者對(duì)術(shù)中注意事項(xiàng)、預(yù)計(jì)失血量、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士等進(jìn)行溝通；患者離開手術(shù)室前核查關(guān)注的是物品遺留、清點(diǎn)、送檢等 核查者當(dāng)時(shí)簽字，事前簽字決不允許，存在造假嫌疑，并不是誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)，簽字的目的證明核對(duì)過,醫(yī)患溝通、知情同意 70%-80%的醫(yī)患糾紛由溝通不到位引發(fā)。 醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的書寫，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。 強(qiáng)調(diào)了“溝通記錄”的重要性，是病歷內(nèi)容之一，但現(xiàn)實(shí)中很難做到的“及時(shí)完整準(zhǔn)確”，可能形成爭(zhēng)議,案例,患者：尹某 經(jīng)過：2001年8月9日，尹某因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴嘔吐到四川雙流二醫(yī)院診治，經(jīng)診斷為急性闌尾炎，當(dāng)日在術(shù)前的麻醉及手術(shù)同意書中，患者及其親屬均被告知將要施行的是闌尾切除術(shù)。但該醫(yī)院在手術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)患者“右卵巢病變”之后，醫(yī)院在未向病人或病人家屬履行書面告知簽字義務(wù)及未請(qǐng)婦科醫(yī)生會(huì)診的情況下，即由外科醫(yī)生施行卵巢手術(shù)。2003年尹某在治療不孕時(shí)才知道兩年前的急性闌尾手術(shù)致其右卵巢缺如，后尹某將四川雙流縣第二人民醫(yī)院告上法庭,存在的問題：醫(yī)患溝通制度執(zhí)行差，告知義務(wù)不到位 結(jié)論：成都中院終審認(rèn)為，雙流二醫(yī)院在醫(yī)療行為中，違反相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及診治規(guī)范，造成本次醫(yī)療事故，在手術(shù)過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，故應(yīng)對(duì)上訴人尹某右卵巢缺如承擔(dān)全部賠償責(zé)任。因該病例屬三級(jí)丙等醫(yī)療事故，參照醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）相對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)為八級(jí)傷殘進(jìn)行賠償。據(jù)此，賠償患者尹某醫(yī)療事故醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害賠償金等共計(jì)8.33萬(wàn)余元。,交接班記錄 急危重癥、新入等重點(diǎn)病人應(yīng)有交接班記錄，交接內(nèi)容包括患者情況、治療經(jīng)過、目前狀態(tài)及注意事項(xiàng) 此為非病歷文書，但有時(shí)起到法律依據(jù)的作用，如對(duì)方律師堅(jiān)持提交，那我們也要提交，建議保存2年,病情評(píng)估 患者入院時(shí)評(píng)估、病情變化時(shí)評(píng)估、出院時(shí)評(píng)估、圍術(shù)期評(píng)估等,優(yōu)秀的病情評(píng)估可以體現(xiàn)醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)知程度，對(duì)診斷、治療、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后有系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，從而體現(xiàn)一位醫(yī)師水平,汶上縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表2014年1月.doc,