第四章 重癥監(jiān)護(hù) 學(xué)習(xí)目標(biāo) 1、掌握ICU的概念；監(jiān)護(hù)指標(biāo)的正常值以及臨 床意義。 2、熟悉ICU的收治對(duì)象與治療；熟悉血流動(dòng)力 學(xué)監(jiān)測(cè)的方法；ICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)。 3、了解ICU的設(shè)置；ICU的管理 ；ICU感染控制 。 ICU概述 1970年，美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(Society of critical care medicine)。 加強(qiáng)醫(yī)療單位(intensive care unit, ICU) 是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重患 者集中治療的場(chǎng)所。 我國(guó)ICU建立于80年代初，1991年11月由中華 外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強(qiáng) 醫(yī)療研討會(huì)。 一、ICU發(fā)展史 ICU始于對(duì)呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理 1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹 ，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過 氣管切開保持呼吸道 暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改 善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。 鐵肺 重癥監(jiān)護(hù)病房的最 早嘗試 ICU發(fā)展史 50年代初，英國(guó)建立呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房 (RICU)。 美國(guó)1961年麻省總醫(yī)院RICU一年就治療400例 病人。 50年代，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn) 代ICU的建立提供了客觀需要。 第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理 一、ICU的設(shè)置 二、ICU管理 三、ICU感染控制 一、ICU的設(shè)置 （一）ICU的模式 1. 綜合性ICU (general ICU)、 2 . ?？艻CU ： CCU 冠心病 ICU (coronary heart disease care unit) RCU 呼吸系統(tǒng)疾病 ICU (respiratory disease care unit) CPICU 心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房 CSICU 心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房 NSICU 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房 UICU 危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房 IICU 嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房 3 .部分綜合性ICU ECU 急診ICU (emergency care unit) PICU 兒科ICU (pediatric ICU) SICU 外科ICU (surgical ICU) （二）ICU規(guī)模 床位設(shè)置 500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU ICU床位占總床位的1%-2%，發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)5-10% 一個(gè)ICU8-12張床 每張床占地不小于20平米，以25平米為宜 床位間隔大于1.5cm。 床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。 每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝 置及圍帳。 溫度241.5，相對(duì)濕度50-60。 中心ICU病房 ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求 ICU主任 ICU主治醫(yī)師1-2名 ICU住院醫(yī)師2-4名 ICU醫(yī)生與病人之比為1-2:1。 ICU護(hù)士長(zhǎng)1-2名 ICU護(hù)士與床位為3-4:1，ICU護(hù)士與病人為2- 3:l。 ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ) 知識(shí)、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān) 護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。 ICU護(hù)士的能力 有效地獲取知識(shí)的能力 敏銳精細(xì)的觀察力(運(yùn)用儀器設(shè)備、視、觸、聽 、嗅) 突出應(yīng)變能力 非語言交流能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 ICU護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) ，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適 。 ICU設(shè)備 監(jiān)測(cè)設(shè)備: 多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、心臟 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治?儀、心電圖機(jī)。X線機(jī)，超聲設(shè)備。 監(jiān)護(hù)儀器按系統(tǒng)或器官功能參數(shù)分門排列，左列顯示 功能參數(shù)，右列為治療參數(shù)。 治療設(shè)備: 呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主 動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供 氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝 。 監(jiān)護(hù)儀 心功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 心電圖機(jī) 便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀 呼吸機(jī) 除顫器 自體2000型血液回收系 統(tǒng) 新一代便攜式“自體-3000P型 血液回收機(jī)” 制氧機(jī) 血氧飽和儀 二、ICU管理 （一）ICU的基本功能 有心肺復(fù)蘇能力 有呼吸道管理及氧療能力 有持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)能力 有緊急心臟臨時(shí)起搏能力 有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力 有對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間的支持能力 有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力 能熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技術(shù) 轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力 （二）ICU收治對(duì)象 創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者 心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持 嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷 理化因素所致危急病癥 嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛 術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者 嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡 嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后監(jiān)測(cè) （三）ICU的管理及守則 監(jiān)測(cè)參數(shù)定時(shí)觀察、記錄、儲(chǔ)存、提取、分析、綜合和 判斷 報(bào)警信號(hào)就是呼救，必須立即檢查 用機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士絕不能離開現(xiàn)場(chǎng) 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或增強(qiáng)心肌收縮力藥物時(shí)，要密觀滴速 并及時(shí)調(diào)整，滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降有所 減增 工作人員用語必須清晰、確切，負(fù)責(zé)人應(yīng)每日查房2-3次 三、ICU感染控制 控制內(nèi)源性感染 1.避免擾亂和破壞正常防御機(jī)制。 2.合理使用抗菌藥。 3.治療潛伏病灶。 4.對(duì)感染危險(xiǎn)大者，保護(hù)性隔離和選擇性去污。 控制外源性感染 1.布局設(shè)計(jì)合理。 2.加強(qiáng)病人管理。 3.強(qiáng)化消毒隔離措施。 4.嚴(yán)格人員管理：禁止和限制進(jìn)入。 5.加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)?？諝釹B:呼酸 ABSB:呼堿:AB=SB 正常。兩者均增 加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸 堿剩余(BE):-3+3mmol/L 緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmol/L。 血漿陰離子間隙(AGp):正常值7-16mmol/L TCO2(CO2總量)正常值28-35 3mmol/L 作業(yè) 1.說出ICU的概念。 2.敘述ICU感染控制措施。 3.說出ICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)。 4.哪些病人不宜收治到 ICU？ 5.簡(jiǎn)述心率、動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜 脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的正常值及臨床意 義。