CRRT的護理 1 CRRT過程中常見的問題 v導(dǎo)管的護理 v抗凝 v感染 v體溫 v水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 vCRRT過程中的輸液問題 v機器消毒 2 一、導(dǎo)管的護理 u臨時導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管、直接動脈穿刺 u永久性置管：自體動靜脈內(nèi)瘺、永久性中 心靜脈導(dǎo)管、移植血管搭橋造瘺術(shù) 3 一、導(dǎo)管的護理 v防止堵塞 v防止感染 v防止血流量不足 v防止脫管 4 對策 v防止堵塞： v治療結(jié)束下機時肝素封管： v普通肝素一支 (2ml) +100ml生理鹽水 v導(dǎo)管靜脈端、動脈端各 10ml v不做治療時定時 4872 小時封管一次 v下次治療前從管內(nèi)各抽出 2ml 血液棄掉，以 防血栓進入體內(nèi)。 5 對策 v防止感染 v嚴格無菌操作，導(dǎo)管的接頭注意消毒。 v導(dǎo)管局部定時換藥，保持局部清潔干燥，敷 料有污染及時更換。 6 對策 v懷疑導(dǎo)管感染： 治療時患者發(fā)熱，特別是接通血 路后不久發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，而在治療開始時期不發(fā) 熱懷疑為導(dǎo)管感染，在封管時可按醫(yī)囑加入抗生素 進行治療，每天一次，連續(xù)一周，觀察無發(fā)熱后表 示感染得以控制； v治療前抽取導(dǎo)管內(nèi)血液做血液培養(yǎng)，待血培 養(yǎng)后選擇敏感抗生素治療，若為陽性應(yīng)當拔 出導(dǎo)管。 7 對策 v 血流量不足 v 術(shù)后發(fā)生者通常因為導(dǎo)管尖端 “貼壁 ”。一般通過調(diào) 節(jié)導(dǎo)管位置可以緩解。 v 后期導(dǎo)管流血量不足的問題多是因為導(dǎo)管附壁血栓 形成，雙腔導(dǎo)管血凝塊形成主要與導(dǎo)管的留置時間 有關(guān)，超過 1周導(dǎo)管內(nèi)血栓可能形成；防止血栓形 成的最好辦法是定時用肝素鹽水封管。懷疑導(dǎo)管內(nèi) 血栓形成先用小劑量尿激酶溶栓，無效則予拔管。 8 對策 v防止脫管 v導(dǎo)管固定妥當，換藥時檢查導(dǎo)管的固定情況 ，有松動及時處理 v治療時防止病人躁動，患肢動作幅度小，適 當采取約束或鎮(zhèn)靜措施 v治療過程中注意保護導(dǎo)管，防止意外牽拉 9 二、抗凝過程中的護理策略 v常用的抗凝方法：肝素抗凝法 v常見的問題： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板減少癥 10 1、出血 u常見原因 v（ 1） 抗凝劑劑量使用過大 v（ 2） 合并出血性疾病 v肝素抗凝維持 APTT 在 45 55 s 時 ,出血危險 性上升 3 倍 vAPTT 在 15 35 s則有很高的凝血傾向 v抗凝血藥物劑量與出血并發(fā)癥有線性關(guān)系 , 故 最好在使用中密切檢測 11 出血的護理對策（ 1） v上機定時監(jiān)測凝血： v監(jiān)測時機 上機 2h、 4h監(jiān)測查凝血 v監(jiān)測指標 凝血酶時間（ PT） 血漿活化部分凝血酶時間（ APTT） 12 出血的護理對策（ 1） v肝素抗凝的理想的狀態(tài) v從血液凈化管路 靜脈端 采集的樣本的 PT/APTT 維持于治療前的 1.5 2.5 倍 ，治療 結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本 PT/APTT 基本恢復(fù)治療前水平 v根據(jù)凝血指標隨時調(diào)整肝素劑量 13 出血的護理對策（ 2） u病情觀察 穿刺點滲血 皮膚粘膜瘀點、瘀斑、出血 血尿 血便 血性引流液 14 出血的護理對策（ 3） u出血的處理 v停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方 法 v針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療 肝素或低分子肝素 魚精蛋白 v使用止血藥物 15 出血的護理對策（ 3） v出血的預(yù)防 v治療前評估患者的凝血狀態(tài)，選擇合適的肝 素劑量 v按時監(jiān)測凝血指標，調(diào)整肝素劑量 v病情觀察 有效地預(yù)防措施會大大降低患者 治療過程中的出血風險 16 2、管路凝血 u原因： 抗凝不足引起 APTT 在 15 35 s有很高的凝血傾向 血流量下降 管路預(yù)沖不充分，濾器或靜脈壺的濾網(wǎng)有殘 留氣體 機器報警血泵停轉(zhuǎn)未及時處理 17 2、管路凝血 v凝血常發(fā)生的部位 濾器 靜脈壺 動脈壺 18 2、管路凝血 v濾器凝血情況： 0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血 級：部分凝血或成束纖維凝血 級：較嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 級：治療中壓力明顯升高，需要更換濾器 19 管路凝血護理策略（ 1） v1、監(jiān)測凝血指標，使 PT/APTT 維持在治 療前的 1.5 2.5 倍理想狀態(tài) v2、充分預(yù)沖管路：動脈端在下，靜脈端在 上，由動脈端到靜脈端的順序沖管；肝素 鹽水沖管，濾器浸泡 30min；沖管過程中使 用鈍力敲打濾器，使氣室中氣體完全排出 ； 20 管路凝血護理策略（ 1） v3、每小時沖洗管路，觀察濾器凝血情況，結(jié) 合凝血指標調(diào)整肝素用量 v4、減少機器報警，及時解除機器報警 稱重漂移 靜脈壓降低 動脈壓降低 21 管路凝血護理策略（ 1） 5、治療過程中減少引起血流下降的因素 翻身 吸痰 病人躁動 導(dǎo)管血流不暢 管路扭曲、受壓、打折 6、采用前稀釋法 22 管路凝血護理策略（ 2） u管路發(fā)生凝血后的處理 輕度的凝血加大肝素用量 調(diào)高血流量 濾器凝血較重應(yīng)及時下機回血 重度的管路凝血不能強行回血 23 三、感染 u護理方面的原因 v1、護理操作不規(guī)范，未按照無菌原則 v2、安裝管路過程中未按照無菌原則 v3、護理措施不到位：有問題未及時處理 u其他原因： 基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?抗凝不足 24 控制感染的對策 v1、嚴格無菌操作 及時換藥 配制置換液 安裝管路 v2、加強治療過程中的感染管理： 保護管路中的各種接頭 嚴格落實手消 25 控制感染的對策 v3、預(yù)沖管路、下機回血按照密閉式回血的方 法 v4、減少打開接頭機會 26 四、體溫變化 vCRRT治療中常發(fā)生低體溫 超濾量大 置換液加溫過低 室溫低 27 體溫變化的護理對策 v溫度過低時保持室溫在 24 26 ，超濾液 預(yù)熱溫度在 37 ，加強患者保暖 v有特殊治療要求，需降低體溫時超濾液的溫 度一般為 35 36 v患者體溫高時，應(yīng)查找原因排除導(dǎo)管感染的 可能，并采取降溫措施 28 五、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 v原因 v個性化的置換液配方 v超濾量過多或過少 v補液量過多或過少 v監(jiān)測不及時 v病人自身原因：基礎(chǔ)疾病 29 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的結(jié)果 v肺水腫 v低血壓 v腦水腫 v高分解代謝 30 護理對策 v1、密切觀察生命體征 v2、定時監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析 上機后間隔 2h查血氣、生化，無變化可改為 2 -4h復(fù)查 根據(jù)指標調(diào)整置換液配方、碳酸氫鈉的輸入 量 31 護理對策 v3、加強液體管理： 定時評估出入量 2-4h總結(jié)一次出入量 8h總結(jié)一次 4、定時監(jiān)測病人血糖 32 六、 CRRT治療過程中的輸液問題 vCRRT治療的患者病情重需要進行升壓、抗 感染、營養(yǎng)、輸血等治療 vCRRT治療中的可減輕輸液量的限制 vCRRT治療過程中輸液會縮短濾器使用壽命 ，降低藥效 33 對策 v在輸入止血藥物時可加大肝素用量或加大置 換液用量 vCRRT治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水 平相近，表示水溶性抗生素丟失，應(yīng)在治療 結(jié)束時輸入，或加大使用頻次 v升壓藥等血管活性藥物需建立另一條血管通 路輸人 34 七、機器的消毒 v 1、每次治療結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應(yīng) 對透析機外部進行初步的消毒，采用 500mg/L的含 氯消毒劑擦拭消毒。 v 2、禁止使用化學(xué)清洗劑或者是化學(xué)消毒劑來清洗 或者擦拭機器的顯示屏幕。 v 3、如果血液污染到機器，應(yīng)立即用 1500 mg/L濃度 的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用 500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。 v 4、由于機器控制單元系統(tǒng)的中的每個器件都不能 夠直接接觸患者的血液，所以操作人員不需要對機 器內(nèi)部器件進行消毒操作。 35 36