危重病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危重病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 神經(jīng)內(nèi)科 陶如華 基本概念 2 3 1 基 本 概 念 危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 危重病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理 目錄 生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命 危重病人的定義 什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？ 是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析和描述，通過(guò) 對(duì)這些資料和數(shù)據(jù)的處理，發(fā)現(xiàn)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因 素，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、損失程度和發(fā)生概率，為選 擇處理方法和正確的風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供依據(jù) 潛在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法 護(hù)理過(guò)程中哪些因素影響了治療護(hù)理效果 什么狀況常使我們處于尷尬的境地 什么常引起糾紛 什么使護(hù)理喪失信任度 曾經(jīng)發(fā)生過(guò)什么危機(jī) 其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過(guò)的潛在危機(jī)的現(xiàn)象 分析哪些行為可能引發(fā)危機(jī)，等等 危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn) 病情危重、復(fù)雜，變化快 護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位 醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善 服務(wù)態(tài)度與溝通不良 制度不健全或有章不循 醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或不準(zhǔn)確 意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡 脫管 院內(nèi)感染 并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 搶救過(guò)程風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理過(guò)程風(fēng)險(xiǎn) 接診過(guò)程風(fēng)險(xiǎn) 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科過(guò)程風(fēng)險(xiǎn) 接診過(guò)程風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)士繁忙 環(huán)境管理不到位 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄 醫(yī)療設(shè)備不到位 評(píng)估能力差 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科過(guò)程風(fēng)險(xiǎn) 轉(zhuǎn)科時(shí)， 患者病情 交接不具 體 存在可能加重 病情的因素如 ：震蕩、管路 滑脫、墜床、 氧氣供應(yīng)不足 等 后勤保障未 準(zhǔn)備到位， 電梯、呼叫 系統(tǒng)突然障 礙等 搶救過(guò)程風(fēng)險(xiǎn) 危重病人病情復(fù)雜，變化快，預(yù)見性差，評(píng)估有誤。 低年資護(hù)士技術(shù)水平低，不熟知搶救流程，對(duì)各種儀器使用不熟練。 未嚴(yán)格遵守急救物品管理制度，搶救物品未備齊 儀器機(jī)械的突然故障，耽誤了搶救時(shí)機(jī) 醫(yī)護(hù)及各科室之間缺乏團(tuán)隊(duì)精神，未嚴(yán)重格執(zhí)行危急值報(bào)告制度 護(hù)患溝通不到位，或不嚴(yán)格履行告之義務(wù) 家屬不配合 備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 立即呼叫醫(yī)生。 對(duì)患者情況感到擔(dān)心。 氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴。 心率發(fā)生急性改變，40次/分或150次/分。 收縮壓發(fā)生急性改變，90mmHg。 呼吸頻率發(fā)生急性改變，8或30次/分。 脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下90%。 意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變。 尿量發(fā)生急性改變，4小時(shí)尿量50ml 搶救過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)-搶救措施不及時(shí) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 各項(xiàng)護(hù)理?yè)尵却胧⒅委熚茨茏龅郊皶r(shí)、有效 搶救治療達(dá)不到預(yù)期效果或無(wú)效 病人因搶救不力死亡 原因分析 用藥錯(cuò)誤（時(shí)間、劑量錯(cuò)誤） 急救藥品失效或品種、數(shù)量配備未能滿足臨床需 求，藥品的儲(chǔ)存不符合要求 急救設(shè)備、設(shè)施配備不充分或功能不全。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處理能力不足 ?？铺幚砹鞒滩缓侠?、職責(zé)不明確 搶救過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)-搶救措施不及時(shí) 風(fēng)險(xiǎn)處理 建立健全各種規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種制度，如搶 救工作制度、查對(duì)制度各項(xiàng)搶救流程等。 建立各項(xiàng)搶救流程及工作指引。 護(hù)理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng) 搶救物品做好“四定”等管理 搶救綠色通道的建立 搶救藥品、設(shè)備設(shè)施的配置能滿足臨床的需求 搶救過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)-搶救措施不及時(shí) 護(hù)理過(guò)程風(fēng)險(xiǎn) 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，造成加錯(cuò)藥，打錯(cuò)針 未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，如未根據(jù)患者病情及藥物 性質(zhì)及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度 患者病情危重，易發(fā)生壓瘡、誤吸、窒息、管路 滑脫等 各種護(hù)理記錄不及時(shí)，不規(guī)范，醫(yī)護(hù)記錄不一致 由于經(jīng)濟(jì)原因，造成家屬誤解 危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)從 以下幾個(gè)方面評(píng)估 神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估 呼吸系統(tǒng)的評(píng)估 心血管系統(tǒng)的評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評(píng)估 排泄系統(tǒng)的評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室檢查 導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評(píng)估等。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 1、患者入院時(shí)，顱腦損傷、心肺復(fù)蘇前后、 術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物 時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。 2、意識(shí)障礙患者使用Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估 患者意識(shí)障礙或昏迷程度。 3、發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命 體征、瞳孔大小對(duì)光反應(yīng)等 呼吸系統(tǒng)評(píng)估 1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無(wú)論患者是否 出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危 重。 2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊 情況。有無(wú)氣道梗阻。 3、兩肺呼吸音。聽診時(shí)注意有無(wú)喘鳴音。 4、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位 置的清潔、密閉系統(tǒng)是否緊密、穩(wěn)固、引流物 情況。 心血管系統(tǒng)評(píng)估 1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。 2、心電監(jiān)護(hù)儀參數(shù)。 3、評(píng)估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處 理。 排泄系統(tǒng)評(píng)估 1、導(dǎo)尿管是否在位、固定牢固、引流袋是否低于 膀胱。 2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。 3、異常排尿觀察。 4、異常排便觀察。 管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分 按管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表執(zhí)行。 實(shí)驗(yàn)室檢查 重點(diǎn)關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動(dòng)脈血?dú)?、?解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。 護(hù)理過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)-病情觀察不到位 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 不能為醫(yī)生及時(shí)提供病人的病情變化，延誤了 寶貴的搶救時(shí)機(jī) 原因分析 危重病人病情危重、復(fù)雜、變化快，工作遇見 性難，容易造成工作忙亂。 護(hù)士責(zé)任心欠缺 基礎(chǔ)知識(shí)缺乏 ?？浦R(shí)不足 不能正確的使用監(jiān)護(hù)儀器，或者監(jiān)護(hù)儀器運(yùn)轉(zhuǎn) 不良 護(hù)理過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)-病情觀察不到位 風(fēng)險(xiǎn)處理 嚴(yán)格按規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)的級(jí)別巡視、評(píng)估和護(hù) 理病人。 正確的使用各種監(jiān)護(hù)儀器、相關(guān)量表(APACHE,GCS ） 密切觀察生命體征、神志、瞳孔和?？瓢Y狀的改變 注重培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的評(píng)判性思維能力（護(hù)理程 序、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理三級(jí)查房） 護(hù)理過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)-病情觀察不到位 原因分析 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) 護(hù)士無(wú)菌觀念不強(qiáng) 護(hù)士人手不足 病人及家屬重視不夠 護(hù)理過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)-基礎(chǔ)護(hù)理不到位 風(fēng)險(xiǎn)處理 嚴(yán)格各種規(guī)章制度：分級(jí)護(hù)理制度、消毒隔離 制度 正確評(píng)估病人，及時(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止 壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。 抓好關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時(shí) 間 加強(qiáng)各項(xiàng)病人告知與溝通 按相關(guān)要求配備護(hù)士 護(hù)理過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)-基礎(chǔ)護(hù)理不到位 預(yù)防是解決風(fēng)險(xiǎn)的最好方法 有這樣一個(gè)寓言：一只野狼臥在地上勤奮地磨牙， 狐貍對(duì)它說(shuō)：“天氣這么好，大家都在休息娛樂，你也加 入我們的隊(duì)伍中吧！”野狼沒有說(shuō)話，繼續(xù)磨牙，把它的 牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問(wèn)道： “森林這么靜，獵 人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何 危險(xiǎn)你何必那么用勁磨牙呢？”野狼停下來(lái)回答到：“我磨 牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎 追逐，到那時(shí)，我想磨牙也來(lái)不及了。而平時(shí)我就把牙磨 好，到那時(shí)就可以保護(hù)自己了。” 加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí) 加強(qiáng)急救技能的培訓(xùn) 加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)、提高業(yè)務(wù)水平 增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心、加強(qiáng)病情觀察 謝謝觀看，再見謝謝觀看，再見