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1、急性心肌梗死心電圖變化,胸痛中心建設(shè)課件之一,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死 臨床分五型： 1型：原發(fā)性冠脈事件引起 2型：需氧增多或供氧減少(原發(fā)?。?3型：伴有心肌缺血或冠脈內(nèi)血栓的心源性猝死型心肌梗死 4型：PCI相關(guān)性MI 5型：CAGB(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，冠脈搭橋術(shù))相關(guān)性MI,診斷模式的轉(zhuǎn)變,3：2模式,1+1模式,傳統(tǒng)觀點(diǎn),缺 血性胸痛的病史,心電圖ST-T的動(dòng)態(tài)演變,心肌酶學(xué)的升高,新觀念,+1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)： 心肌缺血的癥狀 新的ST段改變或LBBB 出現(xiàn)病理性Q波

2、影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常 造影或尸檢證明冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓,心肌生化標(biāo)記物增高（超過(guò)參考上限值的99百分位值),2018ESC 心肌梗死定義第四版發(fā)布,重點(diǎn)增加了心肌損傷的概念，新版定義強(qiáng)調(diào)，至少一項(xiàng)肌鈣蛋白（cTn）升高超過(guò)正常值上限第99百分位數(shù)即可診斷心肌損傷， cTn的上升或下降意味著心肌損傷處于急性期； 而心肌梗死的診斷需要存在心肌缺血的證據(jù)，也就是以往定義提出的心肌缺血的癥狀、新的ST段改變或LBBB、出現(xiàn)病理性Q波、影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影或尸檢證實(shí)的冠脈栓塞。,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗

3、死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,心梗急性期心電圖分期,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,心肌梗死心電圖定位,前間壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高側(cè)壁,I 、avL,廣泛前壁,V1-V5、I、avL,下壁,II、III、avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈供血,左室： 前間壁、前壁：LAD(左前降支 ) 前側(cè)壁：LAD(對(duì)角支）和LCX（鈍緣支） 下壁：RCA(右冠狀動(dòng)脈)或LCX 后壁：RCA或LCX 室間隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要來(lái)自RC

4、A,左主干病變,STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）則為左主干（常伴、V56導(dǎo)聯(lián)ST壓低）,左主干病變,I 、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II III AVF導(dǎo)聯(lián)ST段嚴(yán)重壓低。若合并左前分支阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯提示左主干閉塞的可能性更高。右束支、左前分支由前降支的第一間隔支供血，所以當(dāng)左主干閉塞時(shí)會(huì)出現(xiàn)左前分支阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯。,急性左主干閉塞的患者，入院時(shí)血壓低，皮膚濕冷，肺部可聞及濕啰音，提示進(jìn)入心源性休克。有報(bào)道指出急性左主干閉塞后，平均約1.7小時(shí)出現(xiàn)心源性休克。 急性左主干閉塞患者，冠脈造影右冠大都無(wú)嚴(yán)重病變，且

5、冠脈為右優(yōu)勢(shì)型。正因?yàn)檫@樣才給患者有來(lái)到醫(yī)院就診的機(jī)會(huì)，否則可能已在院前猝死。,前壁心肌梗死,前壁/前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支（LAD）,下壁心梗分析,STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為L(zhǎng)CX STST高為RCA梗死，若同時(shí)STV1抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死； STST則為L(zhǎng)CX梗死 STV23無(wú)明顯壓低為RCA；STV23有明顯的壓低則為L(zhǎng)CX STV4R抬高為RCA梗死；STV79抬高，RV1異常增高則為L(zhǎng)CX梗死 下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)后不良,Comp

6、any Logo,優(yōu)勢(shì)右冠中遠(yuǎn)段閉塞的特點(diǎn),Company Logo,下壁心肌梗死：右冠及回旋支的區(qū)別,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,ST段抬高形態(tài),新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型,新月型抬高,新月形ST段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，抬高幅度1mm10mm，常伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時(shí)更多見(jiàn)。,此型ST段抬高是急性心肌梗死常見(jiàn)心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合

7、征，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。,弓背形ST段抬高是AMI早期常見(jiàn)的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時(shí)又平滑移行于T波，兩者無(wú)明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線 此型ST段改變也可見(jiàn)于變異型心絞痛時(shí)的暫時(shí)性ST抬高、室壁活動(dòng)障礙時(shí)的持續(xù)性ST抬高及偶見(jiàn)高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。,弓背型抬高,ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺(jué)地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時(shí)ST段可無(wú)明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為

8、寬大。 此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，波微小，僅段呈斜直狀，這種改變多見(jiàn)于、和aVF導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷ST段斜直形抬高時(shí)應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于ST段抬高與否并非必備條件,斜直型抬高,其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時(shí)限狹窄通常0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨(dú)T波，且T波常無(wú)倒置,急性心肌梗死嚴(yán)重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形,墓碑型抬高,巨R波型抬高,QRS波

9、與sTT 融合在一起，sT段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn)消失，R波下降支與sTT融合，渾然成一斜線下降，致使QRS波、sT段T 波形成單個(gè)三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨R波形”,與急性心肌梗死相關(guān)的心電改變,缺血性J波 進(jìn)展性Q波 病理性Q波 R波丟失 de Winter 綜合征 Wellens綜合征,缺血性J波,定義： 冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件發(fā)生時(shí)，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來(lái)存在的J波振幅增高或時(shí)限延長(zhǎng)時(shí)，稱為缺血性J波，缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變,進(jìn)展性Q波,是指同一病人在相同體位下動(dòng)態(tài)觀察原有Q

10、波導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深或無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激,病理性Q波,Q波寬度0.04s； Q波振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4； 不該出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)了Q波。 不該出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)電靜止區(qū)域有：aVL導(dǎo)聯(lián)Q波幅度1/2R，下壁Q波幅度60%R；Q波時(shí)間0.04s，幅度1/4R；V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波；V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS。,R波丟失,R波丟失是指由于梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低。 R波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，我們認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實(shí)用和可靠： V1V4。導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變 兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50 動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失,de Winter

11、 綜合征,胸前V1-6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對(duì)稱高尖；QRS波通常不寬或輕度增寬；部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。 犯罪病變均在前降支近段,de Winter 綜合征,Wellens綜合征,又被稱為“左前降支T波綜合征”，是指以胸前導(dǎo)聯(lián)T波特征性改變，伴有冠狀動(dòng)脈左前降支近端嚴(yán)重狹窄的臨床綜合征。,Wellens綜合征 1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)T波雙相或深倒置，偶爾出現(xiàn)于V1、V4、V5和V6導(dǎo)聯(lián) 2、心絞痛病史 3、心肌酶譜正?；蜉p微升高 4、胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)病理性Q波 5、心電圖無(wú)ST段抬高，或輕微ST段抬高（1 mm） 6、心電圖無(wú)R波丟失，R波遞增正常,變異性心絞痛（動(dòng)態(tài)心電圖可以發(fā)現(xiàn)）,Thank You !,