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1、,Company Logo,患者安全相關制度,主講人 xxx,,Company Logo,患者相關制度目錄,一：醫(yī)囑制度 二：緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程 三：手術患者術前準備管理制度 四：手術部位識別標示制度 五：手術安全核查制度 六：患者參與醫(yī)療安全相關制度,,Company Logo,一：醫(yī)囑制度,1、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員。其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。 2、醫(yī)師查房后一般要在上午10點前開出常規(guī)醫(yī)囑，要求時間、床號、姓名等項目準確無誤，內容清楚，層次分明，合乎規(guī)范，不得隨意涂改。如須更改或撤銷，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向

2、護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開具、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明到時、分。,,Company Logo,3、醫(yī)囑分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。長期醫(yī)囑應每天按時執(zhí)行。臨時醫(yī)囑只在24h內有效，一般只執(zhí)行1次。書寫順序是長期醫(yī)囑在先，臨時醫(yī)囑在后。長期醫(yī)囑的內容及順序是：護理常規(guī)類別、護理級別、病情、飲食，然后是各種藥物的用法等。 4、醫(yī)師書寫醫(yī)囑時應嚴肅、認真、細致、準確。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑。嚴禁使用簡稱、化學符號、中西合稱及漢語拼音。,,Company Logo,5、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要復查一遍，護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭

3、醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑，執(zhí)行護士簽名并注明執(zhí)行時間。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。 6、護士每班要查對醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一人認真查對后，方可執(zhí)行。,,Company Logo,7、手術后和分娩后要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上 8、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告，經治醫(yī)師補開正式醫(yī)囑。,Company Logo,9、護士必須嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕嚴重差錯，

4、下班前要查對執(zhí)行情況，防止遺漏。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。 10、醫(yī)師除填寫醫(yī)囑外，同時負責開出處方、化驗、放射、CT等各種輔助檢查申請單。進修、實習醫(yī)師填寫的，由上級醫(yī)師簽字后方可有效。,,Company Logo,二：醫(yī)囑執(zhí)行流程,一、醫(yī)囑執(zhí)行流程 常規(guī)流程：閱讀查對確認打印醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行觀察療效及不良反應。 1、醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真 閱讀。 2、醫(yī)囑處理護士仔細查對。 3、查對醫(yī)囑無質疑后，確認醫(yī)囑。,,Company Logo,4、醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。 5、醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內

5、容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。 6、醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。,,Company Logo,二、有疑問醫(yī)囑執(zhí)行流程 1、有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤、醫(yī)囑內容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內容與日常醫(yī)囑內容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。 2、當班護士在遇到疑問醫(yī)囑時，應向開出醫(yī)囑的醫(yī)師提出，要求該醫(yī)師重新核實無誤，并由醫(yī)師簽字確認方可執(zhí)行。,,Company Logo,3、當班護士對開具的有疑問醫(yī)囑提出質疑，找不到開具醫(yī)囑的醫(yī)師時，護士應當向該醫(yī)師的上級醫(yī)師或者科主任報告，直到該醫(yī)囑重新核實無誤并有相關人員簽字確認

6、方可執(zhí)行。,,Company Logo,緊急情況下口頭醫(yī)囑制度,一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術時執(zhí)行。 緊急情況下醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確認無誤后執(zhí)行。 給藥時，護士須與醫(yī)生再次核對藥品的名稱、計量、用法，確保用藥安全。 護士將口頭醫(yī)囑內容及時登記在搶救用藥記錄本上。 搶救結束后6小時內，醫(yī)生根據搶救用藥記錄補開醫(yī)囑。 護士在醫(yī)囑單上簽名。 對違反以上規(guī)定者，給予嚴肅處理。,,Company Logo,緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程,,Company Logo,三：手術患者術前準備管理制度,二級醫(yī)院評審標準： C級： 1：有手術患者術前準備的相關

7、管理制度。 2：擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。 B級: c并 1：各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價 2：術前準備制度落實，執(zhí)行率59%,,Company Logo,1. 凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。 2. 手術前手術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病

8、人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機構管理條例相關規(guī)定執(zhí)行，報告醫(yī)務科，在病歷中詳細記錄。,,Company Logo,3. 主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務科備案。 4. 手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務科備案。,,Company Logo,5. 手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。

9、所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。 6. 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。 7. 擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。,,Company Logo,四：手術部位識別標示制度,二級醫(yī)院評審標準： C: 1：有手術部位識別標示相關制度與流程。對標示方 法，顏色、實施者及患者參與有統一的規(guī)定。 2：對涉及有雙側、多重結構、多平面部位的手術時， 對術側或部位有統一的標記。 3：病人送達手術室前，已標記手術部位。 B: c并 涉及有雙側、多重結構、多平面部位手術者執(zhí)行率

10、95%,,Company Logo,為確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤，制定本制度。 一、 標示原則：臨床醫(yī)生在診療活動中要嚴格執(zhí)行術前討論制度及手術安全核查制度。對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。具體包括：,,Company Logo,1、左右腦手術 2、左右耳手術 3、左右眼手術 4、左右側頸部手術 5、左右側乳房手術,6、左右側胸腔手術 7、左右上肢手術 8、左右下肢手術 9、左右側腎臟手術 10、脊椎融合手術 11、周邊血管手術 以上手術部位，不管是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需執(zhí)行手術部

11、位標記。,,Company Logo,二、標示時機： 1： 急診患者：由經治醫(yī)師診治后取得患者及家屬同意，方可實施標記。 2： 住院患者：手術前一天由經治醫(yī)師取得患者及家屬同意后，方可實施標記。 三、標示過程： 1：所有標示行為均需取得患者及患者家屬的同意后方可實施； 2：標示實施者：患者經治醫(yī)師； 3：標示工具：統一選用不掉色的黑色標記筆；,,Company Logo,4：標示方法： （1） 用黑色標記筆以“”標示手術部 位，并注明“左”“右”側； （2）當患處有紗布、石膏、牽引等，統一 標注位置為包扎物上方4-5 cm，并 注明“左”“右”側,,Company Logo,四、手術部位辨認說

12、明 （一）確?；颊咚瓦_手術室時，已經做好手術部位標示； （二）患者送達手術室時，由對接護理人員再次確認手術部位標示； 1、意識清醒的患者，請患者說出即將執(zhí)行手術的部位，護理人員核對手術患者交接單及確認手術部位標示是否正確。 2、未成年、老年人或意識不清者，請患者家屬說出即將執(zhí)行手術的部位，護理人員核對手術通知單及確認手術部位標示是否正確。 3、資料不完整時，及時聯系經治醫(yī)師到手術室，完成手術通知單及手術部位標示工作。,,Company Logo,（三）手術室巡回護士應再次重復進行上述過程 （四）正式手術前，主刀醫(yī)生、手術助手、麻醉 師、手術室護理人員需要共同再次辨認 手術標示，以確保手術部位的

13、正確。 （五）醫(yī)務科定期對上述工作進行督導、檢查、 總結、反饋，提出改進措施。 （六）凡涉及雙側、多重結構、多平面手術者， 手術標記執(zhí)行率應達到100%。,,Company Logo,五：手術安全核查制度,二級醫(yī)院評審要求： c： 1：有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。 2：實施“三步安全核查”，并正確記錄。 3：手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。 4：手術安全核查項目填寫完整。 B: c并： 1：制定規(guī)章制度和工作步驟來統一程序。 2：手術核查手術風險評估執(zhí)行率95%,,Company Logo,1、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），

14、分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 2、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 3、手術患者均應配戴腕帶以便核查。 4、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫新泰市第二人民醫(yī)院手術安全核查表。,,Company Logo,5、實施手術安全核查的內容及流程。 （1)麻醉實施前：三方按新泰市第二人民醫(yī)院手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假

15、體、體內植入物、影像學資料等內容。 (2)手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。,,Company Logo,(3)患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 (4)三方確認后分別在新泰市第二人民醫(yī)院手術安全核查表上簽名。,,Company Logo,6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不

16、得提前填寫表格。 7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 8、住院患者新泰市第二人民醫(yī)院手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者新泰市第二人民醫(yī)院手術安全核查表由手術室負責登記，并保存一年。,,Company Logo,9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。主刀醫(yī)師是實施手術安全核查的第一責任人。 10、醫(yī)務科對本院手術安全核查制度實施情況進行監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。,,Company Logo,六：醫(yī)務人員邀請患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程,二級醫(yī)院評審標

17、準； c：1.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者接受介入或手術等有效診療前，或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。 2.鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。 B：C并 職能部門對患者參加安全活動有檢查、總結、 反饋，并提出整改措施。,,Company Logo,為了鼓勵患者及其家屬主動參與醫(yī)療安全活動，尊重患者的知情同意權、選擇同意權，保障醫(yī)療質量和患者生命安全，制定本措施與流程。 一、患者及家屬主動參與醫(yī)療安全活動，是對患者和家屬知情同意權、選擇權的重視，讓患者在醫(yī)療活動中實施自己的知情同意權、選擇權，并且參與其中，同時獲取信息。 二、進一步落實醫(yī)務人員對患者及其家屬的健康

18、知識教育，以座談、知情告知等形式，對患者及其家屬的健康教育知識進行宣傳，并記錄,,Company Logo,三、落實出院患者回訪制度。各科室按相關要求進行出院患者回訪工作，并進行分析。對患者治療效果，滿意度情況，改進意見等調查，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。 四、臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務人員主動為患者及其家屬提供相關的健康教育，提供健康管理相關信息，告知患者及其家屬積極配合醫(yī)務人員實施預防和處理措施。 五、教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對保障診療服務質量與安全的重要性。,,Company Logo,六、主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制定、實施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進醫(yī)患溝通

19、，有利于醫(yī)務人員根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者的詳細、科學的治療（手術）方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改治療（手術）方案。 七、患者在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前： 1、引導患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性； 2、針對患者的疾病和診療信息，為患者（或患者近親屬）提供相關的疾病和健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇；,,Company Logo,3、詳細告知操作的目的、操作方式和風險，并請患者參與手術部位的確認， 需要使用設備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設備和材料的相關信息，讓患者對

20、操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及和相應費用的對應性； 4、取得患者（或患者近親屬）的確認后，需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等診療活動的順利進行。,,Company Logo,八、使用藥物治療（尤其是特殊用藥）前： 1、 使用藥物治療（尤其是特殊用藥）前，主管醫(yī)生應依據藥品使用說明書等資料，向患者告知用藥目的、相關的藥理作用和可能的不良反應等。 2、 鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，如果患者對于主管醫(yī)生的告知不理解或認為不全面，可建議患者到藥劑科進行咨詢。 3、 取得患者（或患者近親屬）同意進行特殊用藥前，應知情同意簽字確認，作為最后確認的手段。,,Company Logo,九、使用輸血治療前： 1、 針對患者的疾病及病程，臨床在需要使用輸血治療前，詳細告知輸血的目的、操作方式和可能的風險，并向患者（或患者近親屬）解釋輸注血液的來源、保存及檢驗方法以及進行輸血前檢驗的目的和必要性等； 2、 需要使用設備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設備和材料的相關信息，讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及和相應費用的對應性。 3、 取得患者（或患者近親屬）同意進行輸血治療前，應知情同意簽字確認，作為最后確認的手段。,,Company Logo,,Company Logo,Thank You!,