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1、老年病、老年綜合征 及老年綜合評估,老年醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀,50歲后因疾病致殘的數(shù)量每5-7年增加2倍，60歲以上老年人慢性病患病率為其他人口患病率的3.2倍； 65-74歲老年人中，26因慢性病影響了個人或家庭的生活質(zhì)量； 60歲以上老年人傷殘率是全部人口傷殘率的3.6倍，75歲以上近半數(shù)老年人因慢性病導(dǎo)致一種以上的功能殘疾； 約2/3的老年人有3種以上的慢性病，1/3老年住院病人出院時出現(xiàn)一種以上的日常生活能力下降，15%老年病人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)； 30%居家老人和50的住院老年人有尿失禁，60居家老年人和80住護理院老年人有營養(yǎng)不良； 老年病人占有60%的急診量，49的住院日和85長期照料床位

2、。,什么是老年??？老年綜合征？如何管理？,簡單的說老年病是年老體衰、多病共存、有智能、感官和運動功能障礙、需要專人照料的一種狀況。 老年綜合征是指多種疾病或原因造成的老年人的同一種臨床表現(xiàn)或者出現(xiàn)的問題。 例如：跌倒由感官障礙，中樞神經(jīng)疾病，骨骼肌肉疾病，代謝障礙，各種急性疾病，精神疾患，多重用藥以及環(huán)境因素等所致。 對策及管理 綜合評估、全面檢查，制定有效的干預(yù)措施。 目的老年病治療的目的不是為了單純治愈疾病和延長壽命，而是為了保護器官功能，提高生存質(zhì)量，使老年人增加生活的信心和尊嚴(yán)。 最終效果提高老年人的生存質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療、康復(fù)和護理費用。,老年病的概念及學(xué)科現(xiàn)狀,老年病是指

3、老年期所患的疾病或多發(fā)的疾病。通常分三類： 中青年可發(fā)病而老年人患病率明顯增高的慢性疾病。原因是老年期機體各組織的老年性變化及其修復(fù)能力減弱。如：高血壓、高脂血癥、動脈硬化、冠心病、糖尿病、腦卒中、COPD、腫瘤等； 老年人在器官老化基礎(chǔ)上發(fā)生，與退行性改變相關(guān)疾病，為老年人特有的。如：鈣化性心臟瓣膜病、老年期癡呆、骨質(zhì)疏松及白內(nèi)障等； 衰老使機體功能減退而引起的急性疾病。如：老年人肺炎等感染性疾病。 學(xué)科現(xiàn)狀： 我國對老年病的認識還相當(dāng)膚淺； 國家衛(wèi)生行政部門沒有專門的老年處； 國家學(xué)科設(shè)置里沒有獨立的老年病學(xué)科； 醫(yī)學(xué)院校里沒有獨立的老年病學(xué)專業(yè)； 醫(yī)院里沒有真正意義上的老年病科。,老年病

4、的特點,1、多數(shù)老年人患有慢性非傳染性疾病 老年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人慢性病患病率為76%89%，明顯高于中青年(23.7%)。其中46%有運動功能障礙，17%生活不能自理。我國老年人常見的慢性疾病有：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、COPD、白內(nèi)障和前列腺增生等。 2、多因素致病 老年人由于機體老化、免疫功能下降、器官和組織功能衰退，任何一種因素都可能引起老年人發(fā)病，多數(shù)情況下并不能明確病因，有時甚至難以分清是自然衰老還是獨立的疾病。 3、多數(shù)癥狀和體征不典型 對疼痛的敏感性和反應(yīng)性降低：如急性心梗、內(nèi)臟穿孔 患多種疾病，相互掩蓋： 如老年肺炎無呼吸系統(tǒng)癥狀，僅表現(xiàn)食欲差、全身

5、乏力、脫水或者意識障礙。 發(fā)病多有精神神經(jīng)癥狀：如心臟病發(fā)病首發(fā)癥狀為暈厥和嗜睡。 起病隱匿，發(fā)病緩慢，迅速惡化：,老年病的特點,4、多病共存 （多系統(tǒng)多器官、單系統(tǒng)單器官多種疾?。?文獻報道，65歲以上老年人平均患7種疾病，最多達25種。 北京老年醫(yī)院收治的老年癡呆病人中，同時患2種疾病為100，3種或4種以上占80%，5種以上占50。 5、多臟器衰竭和多系統(tǒng)功能障礙 老年人機體功能正?；蛳鄬φ?，由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、急性藥物毒物中毒等所致； 因各種慢性疾病引起的，在此基礎(chǔ)上易引起水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、意識障礙。 治療費用昂貴，治療效果不明顯，病死率高，為當(dāng)前危重病醫(yī)學(xué)中最引人矚目的研究課題

6、，其中年齡為極其重要的影響因素。年齡越大，影響越顯著。 6、多種老年綜合征的表現(xiàn) 跌倒、癡呆、尿失禁、暈厥、譫妄、失眠、疼痛、帕金森病、抑郁癥 和脆弱綜合征等。,老年病的特點,7、多種老年問題的出現(xiàn) 壓瘡、便秘、深靜脈血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、肢體殘疾、舒緩治療與長期照料等。 壓瘡多發(fā)生在70歲以上老年人群中，養(yǎng)老院中高達20%; 老年人便秘發(fā)病率高達50%以上； 深靜脈血栓和肺栓塞普通人群中，每年發(fā)生率0.1%, 85歲以上為1； 15%社區(qū)老人、35%-65%住院老人、21%-60%居長期養(yǎng)老機構(gòu)老人存在營養(yǎng)失調(diào)或營養(yǎng)不良； 食物哽咽、吸入性肺炎在老年人很常見； 不少老人需要進行

7、舒緩治療和長期照料。 老年病患者可能會同時出現(xiàn)以上多種老年問題，真正解決實屬不易。 8、多重用藥和藥物的不良反應(yīng) 老年人多重用藥不良反應(yīng)為正常成年人的2-3倍。 一般堅持不超過5種藥物原則，但實際工作中很難做到，有時可能同時使用十幾種藥物。,老年病的特點,9、多專業(yè)醫(yī)師參與診治 多病共存、多種老年綜合征、多種老年問題的存在和老年病醫(yī)師嚴(yán)重短缺形成矛盾。所以目前需要多專業(yè)醫(yī)師共同參與治療。 10、多學(xué)科團隊參與康復(fù)與護理 老年病康復(fù)與護理的核心方法是老年評估。老年評估是一種涉及多個方面和多種學(xué)科的診斷過程，通過評估確定老年人在臨床醫(yī)學(xué)、精神心理、社會行為、生活環(huán)境及其功能活動狀態(tài)等方面存在的問題

8、，目的是為老年患者制定一個協(xié)調(diào)的、綜合的短期或長期的照料計劃。包括以下成員： 老年病醫(yī)師或全科醫(yī)師、老年病護士、老年康復(fù)治療師（PT,OT,ST)、社會工作者、足病治療師、工娛治療師、營養(yǎng)師、臨床藥學(xué)、心理師等。,老年綜合征,老年人由多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現(xiàn)或問題的癥候群 。 常見的綜合征：跌倒、癡呆、尿失禁、譫妄、暈厥、抑郁癥、疼痛、失眠、藥物亂用和老年帕金森綜合征。 定義流行病學(xué)發(fā)病后果發(fā)病原因,老年綜合征老年跌倒,跌倒：是指患者突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上，1993年國際疾病分類第10版（ICD10）將其取名為跌倒傾向（tendency of

9、fall, R29.6),是指老年人或其他不明健康問題引起跌倒的一種疾病狀態(tài)，又根據(jù)發(fā)生地點進行了編碼分類（W00-19,Y34）。 老年人跌倒 不僅是一種突發(fā)事件 一種健康問題并發(fā)癥或疾病 是機體功能下降和機體老化過程的反映 是一些急慢性病的非特異性表現(xiàn) 是“衰老”造成意外傷害和導(dǎo)致老年人致殘或致死的主要原因,老年綜合征老年跌倒,流行病學(xué) 國外 WHO 報告，2002年全球有39.1萬人死于跌倒，其中60歲以上占50%，70歲以上的人占40。全社會人口跌倒死亡率為4.7/10萬，其中60-69、70-79、80以上分別為9.1/10萬，21.7/10萬，107.8/10萬。 發(fā)達國家，65歲

10、以上老人每年有28%-35%發(fā)生過跌倒，75歲以上為3242，80歲以上高達50。在跌倒老人中，4070會引起傷害，1011有嚴(yán)重傷害，5造成骨折。跌倒成為老年人傷害死亡的第一原因。 跌倒損傷康復(fù)后，2030老年人引起身體機能下降，獨立生活能力降低，甚至過早死亡。在美國跌倒為老年人死因的第6位，占意外死亡人數(shù)的2/3，醫(yī)療費用每年超200億美元。,老年綜合征老年跌倒,國內(nèi) 65歲社區(qū)老人中，有跌倒史的男性為21%-23%,女性為43%-44%。跌倒率隨年齡增加而增加，女性高于男性。 中國目前有老年人約1.3億，每年2000萬老年人至少發(fā)生2500萬次跌倒，直接醫(yī)療費用超50億人民幣。 北京崇文

11、區(qū)調(diào)查1521為老年人12個月的跌倒史，發(fā)生率為18%,女性20.1，男性14.9，其中60、65、70、75、80、8595歲年齡組跌倒發(fā)生率分別為14.5、15.4、19.5、20.2、23.1和28.6。其中8.7%因跌倒致傷，1.3骨折、5.5軟組織損傷、35.7%日常活動減少、58.8%患跌倒恐懼。 在海淀區(qū)，跌倒是老年人傷害死亡的首位原因。,老年綜合征老年跌倒,跌倒后果 身體器質(zhì)性損傷 如 腦部損傷、軟組織損傷、骨折等。其中損傷最嚴(yán)重的是髖部骨折，成為老年人首位傷害死因。 身體功能下降 導(dǎo)致獨立生活能力降低，甚至過早死亡。 引起心理障礙 如跌倒恐懼癥等。使老年人產(chǎn)生跌倒恐懼心理而限

12、制活動，導(dǎo)致自理能力和信心的下降及功能狀態(tài)的衰退，這又進一步增加的跌倒的危險性，形成了惡性循環(huán)。,老年綜合征老年跌倒,發(fā)病原因 生理因素 步態(tài)與平衡功能下降 這是老年人跌倒的主要原因，表現(xiàn)在下肢關(guān)節(jié)和肌肉功能下降和中樞控制能力下降，導(dǎo)致協(xié)調(diào)運動能力降低。 感覺功能降低 視覺、聽覺、觸覺、前庭和本體感覺障礙。均可導(dǎo)致平衡能力降低。 骨骼系統(tǒng)功能降低 關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉的衰老以及骨質(zhì)疏松癥等。尤其是股四頭肌力量下降和骨質(zhì)疏松使跌倒導(dǎo)致的髖部骨折危險性增加 中樞神經(jīng)退變以及認知缺陷，增加跌倒危險性。 心理因素 跌倒恐懼癥 70%有過跌倒和40沒有跌倒的老年人都有跌倒恐懼心理，50的人因此害怕跌倒而限制

13、自己的日?；顒?，造成體質(zhì)虛弱、行走緩慢、肌肉虛弱、生活質(zhì)量下降。 精神狀態(tài)差 疾病痛苦、過大經(jīng)濟負擔(dān)、睡眠干擾、抑郁、焦慮、情緒不佳.造成機體對環(huán)境、步態(tài)、平衡控制能力下降。增加跌倒發(fā)生率。,老年綜合征老年跌倒,發(fā)病原因 環(huán)境因素 是指危險無序的周圍環(huán)境和老年人對環(huán)境較差的適應(yīng)性。老年人跌倒有50與外周環(huán)境密切相關(guān)。 環(huán)境的整潔、照明、床具的高度、廁所把手、路面濕滑和不平坦、使用助行器、不合適的鞋子和獨居等，對老年人跌倒的發(fā)生率均有影響。 行為因素 日常生活活動能力下降、身體鍛煉與活動過少或過勞、行走過快、著裝不當(dāng)、鞋子不合適等均可誘發(fā)跌倒。其中活動限制是一個重要的誘發(fā)因素。 人口因素和健康教

14、育 高齡老年人增加成為老年人跌倒發(fā)生率增加的又一個原因。對高危人群及家屬進行防跌倒教育，加強公共衛(wèi)生環(huán)境管理，是預(yù)防跌倒的有效護理措施。,老年綜合征老年跌倒,發(fā)病原因 6. 藥物因素 *抗精神抑郁藥 *抗膽堿能藥物 * 心血管藥物 *利尿劑 *抗癲癇藥物 * 安眠藥 *降糖藥 *肌松藥 藥物過量或多重用藥（4種藥物）增加跌倒風(fēng)險。鎮(zhèn)靜催眠、精神抑制、抗抑郁等藥物與跌倒關(guān)系最密切。有的研究認為心血管藥物不是危險因素，但其中的利尿劑和抗心律不齊藥與老年跌倒有關(guān)。 酒精過量：長期大量飲酒損害認知功能和身心健康，增加跌倒幾率。 7. 疾病因素 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。号两鹕C合征、前庭疾病、癡呆、小腦病變、腦血

15、管意外 骨骼系統(tǒng)疾病：骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、脊柱畸形（如駝背）、骨質(zhì)疏松癥,老年綜合征老年跌倒,發(fā)病原因 疾病因素 感覺障礙：視力損害（白內(nèi)障、青光眼、黃斑變性）、聽力損害、外周神經(jīng)病 心血管疾?。褐绷⑿缘脱獕?、竇房結(jié)功能障礙、心律失常、暈厥、椎動脈供血不足 血液代謝疾病：貧血、糖尿病、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、脫水癥 精神性疾病或癥狀：抑郁癥、睡眠紊亂 、譫妄 慢性疾?。郝苑尾?、慢性肝病 其他因素 如維生素D受體多樣性、急性發(fā)作疾病、新住院病人.,老年綜合征老年期癡呆,老年期癡呆： 是由于慢性或進行性大腦結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性損害引起的高級大腦功能障礙的一組癥候群，是患者在意識清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)的持久的全面

16、的智能減退，表現(xiàn)為記憶力、計算力、判斷力、注意力、抽象思維能力、語言功能減退，情感和行為障礙，獨立生活、社交和工作能力明顯減退或喪失。 流行病學(xué) 發(fā)病率和患病率隨年齡增大而增高，癡呆患病率在60歲以上的人群中為1%,65歲以上的人去中為27，85歲以上的達40以上，女性AD較多。65歲以上每增加5歲，患病率增加1倍。 在我國60歲以上老年人癡呆患病率為0.75%4.69%。,老年綜合征老年期癡呆,患病后果 認知功能損害 記憶力障礙 早期突出表現(xiàn)，最初為近記憶障礙，記憶保存困難和學(xué)習(xí)新知識困難。表現(xiàn)為易忘事、丟三落四 、重復(fù)相同話語或問同樣的問題、忘記重要約會、不能記住新解除的人名或地名。 病程

17、進展 遠期記憶障礙，不能回憶自己工作生活經(jīng)歷、不能回憶家中幾口人、什么名字、甚至自己的名字、年齡、職業(yè)也無法準(zhǔn)確回憶。 視空間功能障礙 為早期表現(xiàn)之一，表現(xiàn)為在熟悉的環(huán)境中迷路，找不到家門，走錯房間，找不到廁所，不能準(zhǔn)確臨摹立方體圖，甚至簡單圖形。 抽象思維障礙 理解、推理、判斷、概括和計算等認知功能受損。 語言障礙 自發(fā)語言空洞、找詞困難、用詞不當(dāng)、贅述、不得要領(lǐng)、不能列出同類物品的名稱。 感覺性失語，不能進行交流，最后緘默不語。,老年綜合征老年期癡呆,e. 失認癥 以面容認識不能最常見，親屬、朋友，甚至喪失對自己的辨認能力。 f. 人格改變 對人冷淡、自私、對周圍環(huán)境興趣減少，對人缺乏熱情

18、，表現(xiàn)本能活動亢進，當(dāng)眾裸體，甚至出現(xiàn)性活動行為異常等。 生活能力下降 需要他人照顧，對他人的依賴性不斷增強，嚴(yán)重的生活完全不能自理。 精神行為異常 幻覺、妄想、錯認、抑郁、類躁狂、激越、無目的漫游、徘徊、軀體或言語攻擊、喊叫、隨地大小便及睡眠障礙等。,老年綜合征老年期癡呆,發(fā)病原因 1. 變性病阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、路易體癡呆、帕金森病合并癡呆 2. 非變性病血管性癡呆、腦外傷性癡呆、感染性癡呆、正常壓力腦積水性癡呆、代謝性或中毒性腦病所致癡呆、顱腦腫瘤性癡呆 阿爾茨海默病是最常見病因，血管性癡呆占第二位，其他類型癡呆病因較少見。,老年綜合征老年尿失禁,尿失禁(incontinence

19、of urine):是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。各年齡組均可出現(xiàn)，但以老年人更常見，這不是衰老的表現(xiàn)，也不是不可逆的。 流行病學(xué) 60歲以上男性尿失禁發(fā)生率約18.9%,女性37.7%. 美國對尿失禁的治療超過血液透析和冠脈搭橋手術(shù)的總和。,老年綜合征老年尿失禁,患病后果 長時間尿浸和刺激，導(dǎo)致皮膚紅腫、癢痛、感染、潰爛，泌尿系感染，影響腎功能。 因難聞氣味而遠離人群，尷尬、沮喪、焦慮、孤獨等，甚至出現(xiàn)抑郁癥。 影響社交。 影響外出和鍛煉。 工作能力下降。 影響夫妻性生活和婚姻關(guān)系。,老年綜合征老年尿失禁,發(fā)病原因 神經(jīng)性尿失禁 嚴(yán)重腦動脈硬化、腦

20、卒中、腦腫瘤、顱內(nèi)感染等疾病，大腦皮層失去管制排尿功能，發(fā)生尿失禁。 損傷性尿失禁 最常見的為膀胱括約肌損傷，膀胱無法儲存尿液。 充盈性尿失禁 前列腺增生肥大、尿道狹窄、膀胱結(jié)石、膀胱頸腫瘤或直腸內(nèi)糞塊嵌塞致下尿道梗阻，這時膀胱內(nèi)存尿過多使膀胱過度膨脹，不能自覺正常排尿，尿液被迫呈點滴狀外溢。 應(yīng)力性尿失禁 膀胱括約肌老化松弛，此時腹壓增高，膀胱內(nèi)壓超過膀胱出口及尿道阻力，即可使尿液外溢。,老年綜合征老年尿失禁,發(fā)病原因 急迫性尿失禁 泌尿系感染可造成逼尿肌反射，膀胱收縮產(chǎn)生急迫性尿失禁，這是可逆的，此外老年婦女的無菌性尿道炎同時合并萎縮性陰道炎，也可引起。 精神性尿失禁 精神受到強烈刺激、周

21、圍環(huán)境突然改變，均可發(fā)生。為可逆性。 藥物性尿失禁 鎮(zhèn)靜劑阻斷排尿反射刺激；利尿劑充盈性尿失禁，停藥后可消除。,老年綜合征老年譫妄,譫妄(delirium): 屬于一種暫時性的精神紊亂，以出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變?yōu)樘攸c，這種表現(xiàn)在極短時間內(nèi)發(fā)生（通常幾小時或幾天），但也可延續(xù)幾周或幾個月。 老年譫妄(senile delirium): 又稱急性意識模糊狀態(tài)。表現(xiàn)為注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性的器質(zhì)性腦病綜合征。常伴發(fā)于軀體疾病、嚴(yán)重的傳染病、中毒性疾病、大腦的器質(zhì)性病變、手術(shù)時或手術(shù)后。,老年綜合征老年譫妄,流行病學(xué) 老年譫妄在綜合醫(yī)院中最常見，占內(nèi)、外科病人的5

22、%-15%，多數(shù)可以恢復(fù)。易發(fā)生譫妄的病人有： 高齡老年人 醫(yī)院內(nèi)70歲及70歲以上老年人出現(xiàn)譫妄跡象者，分別為30%及50。（國外） 術(shù)后的老年患者 燒傷患者 腦部有損害者 藥物依賴者,老年綜合征老年譫妄,患病后果 查清基本原因，及時處理，絕大多數(shù)在數(shù)天、數(shù)周內(nèi)可以恢復(fù)。 在某些病例（如癌癥），譫妄可能是疾病發(fā)展晚期的表現(xiàn)。 在腦部有變性或血管性病變或營養(yǎng)不良，譫妄可能是預(yù)后不良的標(biāo)志。 國外有統(tǒng)計，需住院的老年期譫妄重癥病例中，有半數(shù)于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，1/4于一年內(nèi)死亡，1/4可發(fā)展為類似Alzheimer型老年期癡呆。,老年綜合征老年譫妄,發(fā)病原因 高齡與伴發(fā)的腦器質(zhì)病變 視覺與聽覺障

23、礙 神經(jīng)遞質(zhì)合成減少 乙酰膽堿最顯著， 抗膽堿能活性藥物易致譫妄。例如阿托品、安坦、異丙托溴銨（愛全樂、可必特）等 與年齡有關(guān)的藥物動力學(xué)和藥效學(xué)的改變 即藥物中毒，即使在正常治療量。如利尿劑、地高辛、抗帕金森病藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠藥。 軀體疾病 癌癥、低血鉀、低鈉血癥、脫水、腦梗死、肺炎、心力衰竭、泌尿道感染； 髖關(guān)節(jié)骨折、局麻下的小手術(shù)、嚴(yán)重便秘。,老年綜合征老年譫妄,發(fā)病原因 下丘腦垂體腎上腺素軸所形成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機制的減弱。 睡眠或感覺剝奪。 肢體活動不靈活。 心理社會應(yīng)激 親人喪亡、遷移新的環(huán)境等。,老年綜合征老年抑郁綜合征,老年抑郁綜合征：是泛指發(fā)生于老年期（60歲）

24、以持久情緒低落、沮喪為主要臨床表現(xiàn)的心理疾病，包括抑郁癥、抑郁障礙、抑郁發(fā)作等多種類型，屬于情感（心境）性精神障礙。 分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 原發(fā)性：病因不明，具有復(fù)發(fā)性高的特點，女性較多見。 繼發(fā)性：有明確的器質(zhì)性腦病變、物質(zhì)依賴、劇烈精神創(chuàng)傷等原因，年老體弱者比較多見。,老年綜合征老年抑郁綜合征,流行病學(xué) 65歲以上發(fā)病率為9.7%-10%,老年門診為15%-36%。 卒中后30%-62%, 血管性癡呆 40%-50%,癌癥24% (澳大利亞) 社區(qū)10%-20%, 1%-4%為嚴(yán)重抑郁癥，急診和一般醫(yī)院 25%, 護理院 17%-35%,老年綜合征老年抑郁綜合征,患病后果 多種臨床癥狀

25、與特征 心境不佳、情緒低落 悲觀、沮喪、空虛、興趣下降、罪惡感、記憶力減退、無法集中注意力、死亡念頭； 思維聯(lián)想緩慢 語速慢、語音低、語量少、應(yīng)答遲鈍、疑病和罪惡妄想、關(guān)系和被害妄想； 動作減少與行動緩慢，但可出現(xiàn)激越癥狀 緘默不語、臥床不起、坐臥不寧、惶恐不安、搓手頓足； 伴發(fā)多種軀體癥狀 自主神經(jīng)癥狀和消化道癥狀為多見有異常體征 “隱匿性抑郁癥” 多被誤診為神經(jīng)官能癥等疾病無異常體征 生活質(zhì)量急劇下降 導(dǎo)致人生悲劇的發(fā)生 死亡率高達30% 醫(yī)療費用支出大幅增加 門診、住院、護理、康復(fù)等費用。,老年綜合征老年抑郁綜合征,發(fā)病原因 內(nèi)在因素 老年人生理性變化 中樞神經(jīng)系統(tǒng)生化改變、正常睡眠和生

26、物周期紊亂、多種胺代謝障礙、大腦組織老化、白介素學(xué)說 。 疾病 抑郁家族史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血管性抑郁、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變、精神分裂、癌癥、傳染病、疼痛。 藥物及其副作用 類固醇類藥、抗高血壓類藥（含利血平成分）、抗精神病藥（氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪）等。 社會心理因素 心理功能老化、心理防御機制和適應(yīng)能力減弱。 性別因素 女性是老年抑郁明顯的危險因素。 人格因素 性格過于內(nèi)向、平時過于好強。,老年綜合征老年抑郁綜合征,發(fā)病原因 環(huán)境因素 經(jīng)濟環(huán)境家庭經(jīng)濟情況 家庭經(jīng)濟情況與老年抑郁明顯相關(guān)。 家庭和社會環(huán)境 家庭不和諧、子女不孝順、交往圈子變窄、社會不安定等。,老年綜合征老年失眠癥,老年失眠癥：

27、是指老年人因各種原因?qū)е滤邥r間和（或）睡眠質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。 臨床常見失眠形式 入睡困難：入睡時間超過30分鐘。 睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢。 總睡眠時間縮短：通常少于6小時。 睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)2次或凌晨早醒。 日間殘留效應(yīng)：次日感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。 失眠的分類 急性失眠：病程6個月。,老年綜合征老年失眠癥,流行病學(xué) WHO：全球有27%的人有睡眠障礙，中國睡眠障礙比例高達43.4% 中國平均失眠4年以上者占23.3% 老年人受失眠困擾的比例高達50%左右,老年綜合征老年失眠癥,患病后果 注意力難以集中，記憶力下降。 晨起頭昏、精神萎靡，長期

28、失眠加快衰老過程。 導(dǎo)致免疫力下降，內(nèi)分泌失調(diào)，神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，增加癌癥、心臟病、糖尿病、肥胖癥等疾病風(fēng)險。,老年綜合征老年失眠癥,發(fā)病原因 年齡因素 老年人主控睡眠的松果體素分泌減少，對睡眠的調(diào)節(jié)能力減弱，入睡時間延長，深睡時間減少。 心理壓力 思慮過多、喪事、被迫退休、與社會隔絕、參加社區(qū)活動少等。 患軀體疾病 如神經(jīng)變性?。ㄅ两鹕?、癡呆），不寧腿綜合征、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和各種疼痛等。 患精神心理疾病 如反應(yīng)性精神病、精神分裂、抑郁癥等。 藥物濫用 中樞神經(jīng)興奮劑和治療胃腸疾病的藥物。 睡眠衛(wèi)生不良 睡前看電視、喝濃茶、喝咖啡、飲酒或賭博等造成生活不規(guī)律。 環(huán)境影響 氣候變化、

29、室內(nèi)光度、噪聲、溫度和濕度的不適、場所變更等。,老年綜合征老年疼痛,疼痛： 是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的。疼痛既有有利的一面保護性反應(yīng)，又有不利的一面機體功能變化。 老年人疼痛：分急性痛和慢性痛。 急性痛是疾病的一個癥狀。 慢性疼本身就是一種疾病，是指疼痛持續(xù)一個月或超過一般急性病的進展，或者超過受傷愈合的合理時間，或與引起持續(xù)疼痛的慢性病理過程有關(guān)，或者經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年的間隔時間疼痛復(fù)發(fā)。,老年綜合征老年疼痛,流行病學(xué) 65歲以上老年人80%-85%存在一種或多種疾病，并伴發(fā)疼痛癥狀。國外資料顯示，療養(yǎng)院的老年人疼痛發(fā)病率為70%-80%,其中

30、45%為慢性疼痛。,老年綜合征老年疼痛,患病后果 有利的一面保護性反應(yīng) a、根據(jù)疼痛避免危險，做出防御性保護反射。 b、到醫(yī)院就醫(yī)。 c、醫(yī)師根據(jù)疼痛診斷疾病。 不利的一面?zhèn)ψ饔?a、劇烈疼痛可引起休克等一系列機體功能變化。 b、慢性疼痛常室病人痛不欲生。 c、是致病、致殘、致死的原因。,老年綜合征老年疼痛,發(fā)病原因 直接刺激 機械、物理、化學(xué)、生物等。 炎癥 感染性或無菌性 缺血或出血 心絞痛、雷諾綜合征、心肌梗死，組織器官腔隙內(nèi)出血。 代謝性原因 糖尿病末梢神經(jīng)炎、痛風(fēng)。 生理功能障礙 自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)血管性偷偷、非典型性顏面痛。 免疫功能障礙 強直性脊柱炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕、皮肌炎。

31、,老年綜合征老年疼痛,發(fā)病原因 慢性運動系統(tǒng)退行性變 骨性關(guān)節(jié)病變。 心因性疼痛 老年人?；嫉奶弁醇膊?頸腰椎及膝關(guān)節(jié)骨骼疾病、骨質(zhì)疏松癥、軟組織痛、癌性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和三叉神經(jīng)痛等。 與疼痛相關(guān)的疾病 冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病、肺氣腫、各種惡性腫瘤、消化道疾病等。,老年綜合征老年多重用藥,多重用藥： 通常是指病人服用5種及以上藥物。但多重用藥非常復(fù)雜，不僅指藥物數(shù)量，還涉及藥物之間的相互作用及產(chǎn)生的副作用等。老年人多重用藥比例在許多國家均很高，其中不適當(dāng)用藥又占相當(dāng)大比例。 不適當(dāng)用藥：是指使用的該藥物較容易造成藥物的不良反應(yīng)，而嚴(yán)重的不良藥物反應(yīng)是造成老年人住院甚至死亡的重要

32、因素。,老年綜合征老年多重用藥,流行病學(xué) 老年人消費的處方藥品占23%-40%,非處方藥品占40%-50%; 老年人藥物不良反應(yīng)危險性是一般成年人的2.5倍； 老年人平均用藥量是青年人的5倍以上。 50以上老年患者同時使用3種以上藥物，25以上使用4-6種藥物 老年人藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率比年輕人高2-7倍，60歲者為16.6，80歲者為25,老年綜合征老年多重用藥,患病后果 產(chǎn)生藥物中毒或藥物不良反應(yīng) 老年人各臟器生理儲備能力減弱，對藥物的應(yīng)激反應(yīng)變得脆弱，尤其肝腎功能減退，排泄變慢藥物治療量與中毒量之間的安全范圍變小。 易引起老年譫妄 影響老年人的生活質(zhì)量 老年人住院率、病死率、藥物不良反應(yīng)

33、發(fā)生率提高，醫(yī)療照顧費上升。,老年綜合征老年多重用藥,常見原因 多病共存 同一種疾病同時使用幾種藥物 常依個人想法或感受自行調(diào)整藥物 或受鄰居朋友影響 過多使用中藥制劑 家中的剩藥過多且常與家人或鄰居分享自己的藥物 常會打聽或自費購買所謂的“高貴”進口藥 常會打聽或嘗試可“根治”慢性疾病的各種秘方 添加多種的維生素制劑或保健品 因看不懂藥袋上的用藥指示而錯服藥物 有藥物不良反應(yīng)發(fā)生而不自覺或不會表達 認為輸液或打針效果比口服藥好，就診時常要求輸液或打針 感冒時加服抗生素,老年綜合征老年多重用藥,老年人多重用藥的原則 受益原則 明確用藥適應(yīng)癥，明確用藥受益/風(fēng)險大于1。 5種藥物原則 一般不超過

34、5種，如超過則必須綜合考慮，凡療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑服用的藥物都可以考慮停止使用，盡量選擇一箭雙雕的藥物，重視非藥物療法。 小劑量原則 除維生素、微量元素和消化酶等藥物可同成年人劑量外，其他藥物均應(yīng)低于成年人劑量。 擇時原則 根據(jù)時間生物學(xué)和時間藥理學(xué)選擇最合適的用藥時間。 暫停用藥原則 當(dāng)懷疑藥物不良反應(yīng)是，要在監(jiān)護下停藥一段時間，暫停用藥原則是現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡單、最有效的干預(yù)措施之一。,老年綜合征老年暈厥,暈厥：是由于大腦一過性缺血缺氧所引起的突然的、短暫的意識喪失，常伴有肌張力的降低或消失而出現(xiàn)跌倒，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自行恢復(fù)，不留任何后遺癥。其原因大致分為血管舒縮功能障礙、

35、心源性、腦源性及血液成分異常。 血管迷走性暈厥和直立性低血壓暈厥最常見，心律失常所致的暈厥后果最嚴(yán)重。,老年綜合征老年暈厥,流行病學(xué) 國外報道暈厥可見于3%的男性和3.5%的女性，占急診科病人的3%和住院病人的6%。 老年人人群年發(fā)病率為26，2年內(nèi)再發(fā)率為30，其中心源性暈厥占首位。 患病后果 表現(xiàn)為突然發(fā)生的肌肉無力，姿勢性肌張力喪失，不能直立及意識喪失，具有致殘甚至致死的危險。,老年綜合征老年暈厥,發(fā)病原因 體位性暈厥 多由于血壓驟降引起，常見于服用高血壓藥物的老年人。 吞咽性暈厥 吞咽動作刺激食管或胃迷走神經(jīng)，引起心律失常。 咳嗽性暈厥 劇烈咳嗽誘發(fā)，多見于患呼吸系統(tǒng)疾病老年人。 排尿

36、性暈厥 多發(fā)生在晨尿時，少數(shù)人可能發(fā)生在非晨尿或大便后，短時間能自然蘇醒。 低血糖性暈厥 血糖低于2.8mmol/L時可出現(xiàn)，救治不及時可危及生命。 血管迷走性暈厥 誘因多，各種原因反射性的引起心臟和全身小血管擴張，回心血量減少，血壓驟降，腦供血暫時減少而暈厥。 頸動脈竇性暈厥 頭頸突然轉(zhuǎn)動、刺激或壓迫頸動脈竇有關(guān)，反射性引起迷走神經(jīng)高度興奮，心跳過緩或驟停，血壓下降，腦部缺血而暈厥。,老年綜合征老年帕金森綜合征,老年性帕金森綜合征（aged Parkinson sysdrom, APS):可分為兩類，一類是原發(fā)性震顫麻痹，即帕金森??；另一類是繼發(fā)性震顫麻痹，及帕金森綜合征。 帕金森病：主要因

37、黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元通路變性引起的震顫、肌強直及動作緩慢等癥狀。 流行病學(xué) 一般患者在50-65歲開始發(fā)病，發(fā)病率隨年齡增長而逐年增加，60歲發(fā)病率為1 ，70歲達3-5 ，我國目前大概有170萬人患病。,老年綜合征老年帕金森綜合征,患病后果 運動障礙 運動不能、運動減少、運動徐緩、小寫癥、語音困難、吞咽困難。 震顫 從一側(cè)手指開始，波及全身。上肢靜止性震顫 。 強直 面具臉、慌張步態(tài)。,老年綜合征老年帕金森綜合征,發(fā)病原因 主要病變部位在黑質(zhì)和紋狀體，黑質(zhì)細胞數(shù)量減少，功能逐步喪失，致使多巴胺物質(zhì)減少，引起上述癥狀。 原發(fā)性：具體原因不明，但動物實驗和流行病學(xué)研究認為與遺傳有一定關(guān)系。

38、繼發(fā)性：腦炎、中毒（CO、氰化物、利血平中毒、三環(huán)類抗抑郁藥物中毒）、腦血管病、顱腦損傷、腦腫瘤等。,老 年 綜 合 評 估 （comprehensive geriatric assessment，CGA）,CGA產(chǎn)生背景,軀體問題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用) 老年人 心理問題 （抑郁、癡呆） 社會問題 （獨居、無社會支持、受虐） 三者相互作用 一套更全面的評估方法（CGA） 發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問題,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估僅限于疾病本身 不能反映功能、心理、社會問題 已滿足不了老年人評估的需要,共同影響老年人健康狀 況，也增加了診療難度,采用多學(xué)科方法 評估老年人的軀體、功能、心理和社

39、會狀況 制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為 目的的治療計劃 最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量,不單純是評估，也包括評估后的處理， 實際上是多學(xué)科診斷和處理的整合過程,CGA,CGA定義,不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估 醫(yī)學(xué)方面 老年綜合征、多重用藥 社會學(xué) 智能量表 非醫(yī)學(xué)方面 社會服務(wù) 康復(fù)醫(yī)學(xué) 功能評估,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估（專科) CGA（老年病科） 醫(yī)療模式 以疾病為中心 以患者(人)為中心 評估內(nèi)容 疾病 醫(yī)療、功能、心理、社會 評估手段 高新尖 適當(dāng)（CGA） 評估重點 診療 功能、QOL,如何評估老年人 難題 診斷排序不同 不同于成年人評估的觀點 關(guān)注老年綜合征 量表評估病情進展和整體功能,評估目

40、標(biāo),CGA,具體目標(biāo) 及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷 明確患者的醫(yī)療和護理需求 制定可行的治療干預(yù)策略 隨訪療效和調(diào)整治療計劃 安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護理服務(wù) 終極目標(biāo) 改善虛弱老年人的軀體、功能、心理 和社會等方面的問題,評估意義,CGA 最低的成本，卻為老年人提供相當(dāng)多的益處,診斷準(zhǔn)確性 病死率、生存率 改善ADL、認知功能 QOL 醫(yī)療需求和費用 住院、轉(zhuǎn)養(yǎng)老院、用藥 居住適當(dāng)性 居家保健和社會服務(wù)利用,評估對象,適宜對象 有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人 75歲、老年綜合征、多種慢性疾病、功能障礙 服多種藥物、多次住院、心理問題（抑郁、癡呆） 從CGA獲

41、益最多 或社會問題（獨居、無社會支持、受虐）的老年人 不適宜對象 嚴(yán)重疾病（ICU、疾病晚期 、重度癡呆、ADL依賴者） 健康和少病老年人（重點 疾病預(yù)防與健康促進）,無法從CGA 中獲益,評估時機,老年人情況發(fā)生變化 CGA 健康狀況急驟惡化 功能衰退 居住環(huán)境改變 哀傷或其他不尋常的應(yīng)激事件 住院老年人宜在出院前做CGA,評估地點,老年病房、養(yǎng)老院 門診、日間病房 社區(qū)或居家 疾病急性程度 中-重 中 輕 病人問題及需求的復(fù)雜性 高 中 低 急性失能程度 高 中 低 家屬支持 佳-差 佳-可 較佳 適合評估對象 有限制 普通 不限制 評估人員 全部團隊 核心團隊 核心成員 評估范圍 完整評

42、估 重點評估 篩選問題并轉(zhuǎn)診 花費 較多 中等 較少 醫(yī)院 入院原因（急性?。?，出院時評價社會環(huán)境重要性增加 養(yǎng)老院 營養(yǎng)狀態(tài)、自理能力、移動/平衡能力 家庭 環(huán)境因素、功能狀態(tài)、社交方面,最佳場所 養(yǎng)老院,多學(xué)科小組 有較充足的時間 備有床位,評估的側(cè)重點不同,評估人員多學(xué)科小組 (Geriatric interdisciplinary team,GIT),老年病醫(yī)師 護師 藥師 康復(fù)師 心理師 營養(yǎng)師 社會工作者,制訂目標(biāo) 分享資源 承擔(dān)責(zé)任,多學(xué)科小組,靈活性 高效的多學(xué)科小組的標(biāo)志 互相尊重 始終關(guān)注老年人的需求和愿望 多學(xué)科小組制訂的治療計劃比單一專業(yè)人員更有效（1+12） 是照顧老

43、年人的一條捷徑,（一）醫(yī)療評估,1.疾病評估 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估 急慢性疾病,定義 老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群 （如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等） 且不能確定其發(fā)病部位，也無法用一個傳統(tǒng)的病名概括， 需要多方面評估才能真正解決老年人的健康問題。 股骨頸骨折、心絞痛、關(guān)節(jié)炎無法行走 不能行走（immobility） 跌倒后綜合征 不敢行走 條件差老年人因害怕被欺負 不愿出門 老年人患病的信號 需及時診療 失能QOL 老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容,2.老年綜合征,老年綜合征,多學(xué)科團隊 老年醫(yī)學(xué)三大核心 CGA老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)（Ann Inter Med 1987） 老年綜合征老年醫(yī)學(xué)的

44、核心內(nèi)容,老年綜合征 多種病因 一種表現(xiàn) 傳統(tǒng)綜合征 一種病因 多種表現(xiàn),皮質(zhì)醇,譫妄,老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別,癡呆,失水,嚴(yán)重疾病,感覺損害,藥物作用,睡眠障礙,增齡,滿月臉,水牛背,向心肥胖,近端肌無力,皮膚變薄,骨質(zhì)疏松,簡易老年醫(yī)學(xué)篩選評估表（Moore，1996）,3.多重用藥,多重用藥（polypharmacy） 病人同時使用5（7）種以上的藥物 病人使用比臨床需要更多的藥物，強調(diào)不必要/不需要的藥物 無指征用藥 有指征但劑量不當(dāng) 無證據(jù)證明為有效藥物 美國50%老年人用藥 5種,門診 2-4種 住院 9.1種，最多36種 養(yǎng)老院 2-10種,ADR老年人發(fā)病和死亡的一種重要原

45、因 多重用藥 依從性 消耗衛(wèi)生資源備受學(xué)者關(guān)注,篩選問題您每天用藥是否超過5種？ （您使用的藥物是否超過臨床需要？） 老年人所用藥物是否都是臨床必需的？是否都是利弊？ 這些藥物是否安全（有無藥物不良反應(yīng)）？ 有無藥物-疾病相互作用？ 有無藥物-藥物相互作用？ 是否使用老年人不宜使用藥物？ 劑量是否恰當(dāng)？ 腎、肝、認知損害和虛弱老年人必需減量 依從性如何？,YES,(二) 功能評估,老年人在軀體、心理和社會方面所表現(xiàn)出來的日常 生活活動獨立執(zhí)行的能力 老年人自身能力和支持這些能力的環(huán)境所綜合的結(jié)果,認知 身體 心理 環(huán)境 社會 經(jīng)濟 精神,功能,功能,功能評估 CGA 的重點內(nèi)容 判斷老年人心身

46、健康和是否需要各項服務(wù)的重要指標(biāo) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估對疾病診療十分有用，但不能反映功能狀態(tài) 功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號,身體功能隨增齡而，但這種變化不會影響老年人ADL的能力 老年人一旦出現(xiàn)跌倒、不能購物、上下樓梯困難等 患病表現(xiàn) 老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現(xiàn)，不會主動陳述 老年人伴有認識損害或照顧者的疏忽，無法陳述 即使就診，專科醫(yī)師只關(guān)注主訴或較重要的癥狀和疾病 忽視了那些輕微的癥狀,失去早期診療機會,1. 自理能力,BADL 表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力 如穿衣、移動、洗漱、沐浴、入廁和進食等6項 可用巴氏量表（Barthel index）測定 最早受損為沐浴

47、，最后受損為進食 IADL 表示老年人獨立在家生活所需具備的能力 如煮飯、購物、洗衣、做家務(wù)、使用交通工具、處理財務(wù)、 打電話、自行服藥等8項 可用Lawton 量表測定 依次為整理家務(wù)、旅行、購物、理財及準(zhǔn)備事務(wù) AADL 表示老年人完成家庭、社區(qū)和社會角色以及參與運動、 休閑、娛樂、職業(yè)的能力 了解老年人每天活動安排,級無需他人幫助（可用助行器）即可完成 老年人依賴程度 級在他人幫助下才能完成 級即使他人的幫助也無法完成 功能評估 ADL缺陷 ADL補救 最大限度維持老年人自理能力 沐浴部分依賴 家人幫助 多項不能完成 不能獨居（護工或養(yǎng)老院） 為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài) 醫(yī)治可治性問題

48、 建立一個支持老年人自主功能最佳環(huán)境 身體障礙呼吸困難者不能上樓 心理障礙能活動的老年人為了規(guī)避風(fēng)險（如跌倒）而局限他們 的活動（如坐輪椅） 要鼓勵老年人學(xué)會照顧自己，比照顧者代勞要好的多 代勞老年人依賴性殘存功能“無辜受害者” 要樹立積極的信念“只要配合治療，病情就會改善”,2.移動/平衡能力,步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見 每年1/3居家老年人和1/2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒，10-25%后果嚴(yán)重 跌倒可導(dǎo)致骨折、軟組織或腦損傷和死亡 仔細評估能使接受干預(yù)的老年人獲益 篩選問題 您在近6-12月中發(fā)生跌倒或撞倒其他物體（墻壁、椅子）？ 移動/平衡能力的評估,老年人慢性致殘 第三大原因,70%

49、是老年人,yes,移動能力 （計時）直立行走試驗（(timed) up-and-go test） 用于 能行走的老年人，行走不便可用助步器 方法 讓病人從椅子（46cm高）旁站起來走3m 然后轉(zhuǎn)身走回坐在椅子上（共6m） 觀察 坐姿的平衡度 坐位變直立后移動情況 行走時步態(tài)和穩(wěn)定度 評價 任何一環(huán)節(jié)有問題 移動能力差 10秒 自由活動 20秒 獨立活動 30秒 輕度依賴 30秒 重度依賴 15秒 Tinetti步態(tài)與平衡量表,計時,平衡能力 Romberg試驗 讓病人立正站好，分別觀察于睜眼和閉眼時有無過度搖擺 區(qū)別小腦或本體感覺失調(diào)所致平衡障礙 走直線步態(tài)（tandem gait） 讓病人將

50、一腳腳跟與另一腳腳尖走直線 觀察有無不穩(wěn)現(xiàn)象 前伸功能試驗（functional reach test） 病人一側(cè)肩膀靠墻壁站直站穩(wěn)，盡量將拳頭前伸， 往前伸15cm仍保持平衡 平衡能力佳 前庭平衡功能量表（tinetti步態(tài)與平衡量表） 每項0-2(3)分，0 損傷最大，2(3) 相當(dāng)獨立性 項目 總分 跌倒風(fēng)險高 跌倒可能 步態(tài)測試 7 12 平衡測試 9 16 28 19 19-24,進一步檢查,(三) 心理評估,1.認知功能 認知功能 癡呆、譫妄、抑郁、語言障礙、注意力不集中、文化水平低下 老年人致殘最重要的原因 發(fā)病率高 65歲 6%，80歲30% 漏診率 37-80%，臨床未診斷，

51、MMSE能檢出 篩選量表 簡易智能量表（mini-mental status examination，MMSE） 檢測 定向力、注意力、記憶力、計算書寫能力、語言能力、組織能力 方法 10-11項 100-7 20-3 倒念五個字成語或word 評分 總分30分 文化水平（文盲16分，小學(xué)21分，中學(xué)24分） 認知能力 特點 敏感性（80-90%）高，操作容易 應(yīng)用最廣,癡呆,簡易認知評價（mini-cognitive assessment，Mini-cog） 方法 聽3個不相關(guān)名詞； 畫鐘試驗(clock drawing test，CDT ） (2分) 讓病人畫一個所有時點的鐘面，用箭頭標(biāo)出

52、8:20，11:10 快速 門診，文化水平影響小，單用效度低 復(fù)述3個名詞(3分) 評分 總分5分，0-2分 （+），3-5分 （-） 評價 效度 簡易智能狀態(tài)評估問卷（short portable mental status questionaire，SPMSQ ） 比MMSE簡單、易記、方便、不需輔助器具 10個問題 定向力、個人史、近記憶、計算力等 答錯2題 認知損害,分級 臨床癡呆量表（clinical demental rating，CDR） 檢測 認知功能6大領(lǐng)域（記憶、定向、判斷和解決問題、 社區(qū)事務(wù)、家庭生活和愛好、個人照料） 評價 0 0.5 1 2 3 無 可疑 輕 中 重

53、 分型 哈欽斯缺血量表（Hachiski ischemic score，HIS） 鑒別 AD or 血管性癡呆 評分 每項1 or 2分 總分 AD 血管性癡呆 混合 13項 18 4 7 5-6 8項 12 3 3,譫妄 多種原因引起的急性、暫時性腦功能障礙,軀體 全身性疾病 顱內(nèi)疾病 精神 認知損害 睡眠障礙 醫(yī)源 手術(shù)、藥物,定向障礙、幻覺 煩躁、言語散亂 焦慮、妄想,精神病院老年人 40-60% 綜合醫(yī)院老年人 10-30% 急癥手術(shù)老年人 35-65% ICU老年人 70-87%,老年人并發(fā)癥、死亡率（高達20%） 護理負擔(dān)、住院時間、醫(yī)療費,視為內(nèi)科急癥 及時識別 譫妄原因眾多，有

54、些是致命的 需要對因?qū)ΠY治療才能緩解,篩查 譫妄評估量表（Confusion assessment method，CAM）,危害,發(fā)生率高,2. 情感狀態(tài),老年人抑郁癥常見 社區(qū)老年人 10-20% 軀體疾病老年人 50% 篩選問題 您是否經(jīng)常覺得難過或憂郁？ 自評 老年人抑郁量表（geriatric depression scale，GDS） 抑郁可能 敏感性 特異性 GDS-20 11分 84% 95% GDS-15 7分 72% 57% GDS-4 1分 他評 漢密頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression， HAMD） 8分 正常 8-20分

55、輕度抑郁 20-35分 中度抑郁 35分 重度抑郁,（四）社會評估,1. 社會功能 社會支持系統(tǒng) 正式 居家服務(wù)、養(yǎng)老津貼 半正式 鄰里守望相助組織、老年大學(xué)、廟會組織 非正式 親屬、朋友、鄰居 良好的社會支持系統(tǒng)能增強老年人的適應(yīng)和應(yīng)對能力 照顧者負擔(dān) 內(nèi)容 能力、工作量、被接受程度 篩選問題 在照顧這位老年人時，您最擔(dān)心的是什么事？ 必要時可用照顧者負荷量表,2. 居住環(huán)境 功能是老年人自身能力和外在環(huán)境共同決定的 老年病醫(yī)師必須重視老年人所處環(huán)境 虛弱和有活動障礙的老年人 家庭環(huán)境安全量表 增加門寬度、設(shè)置坡度輪椅出行 環(huán)境改造 移除可能導(dǎo)致老年人跌倒的物品（如地毯） 安裝扶手、拉桿、升

56、降馬桶、防滑墊、電話、救命鈴安全性 IADL障礙老年人 醫(yī)療護理 送餐服務(wù) 需要何種生活服務(wù) 整理家務(wù) 提供所需幫助，維持獨立生活能力 代購物品 代繳稅款,環(huán)境安全性,資源可利用性,3. 社會評估 有無宗教或其他信仰，對健康有一定的影響 經(jīng)常參加廟會活動者死亡率較低 住院中有牧師的關(guān)懷可提高治療的信心 預(yù)立意愿對老年人醫(yī)療服務(wù)有重要影響 事先討論老年人對醫(yī)療需求的總目標(biāo)和選擇，并定代理人 死亡態(tài)度臨終時是否接受高級生命支持（氣管插管、呼吸 機）、費用及意義 尊重患者的知情權(quán)和自主權(quán) 目的 幫助患者減輕痛苦，有尊嚴(yán)的離開 合理利用醫(yī)療資源,老年人問題是多方面的，且相互影響，要徹底評估一位老年人是

57、費時費力的。為了使評估過程更有效，可采用以下方法：,少而精的多學(xué)科團隊 使用設(shè)計良好的問卷，在評估前填好 選擇合適的篩選工具 采用有利于上機的評估表格 個案管理與評價過程整合,（一）尋找合適的患者 在老年人中篩選出能從CGA中獲益者作為調(diào)查對象 年齡（75歲） 多種慢性病 老年綜合征 多藥合用 反復(fù)住院 心理問題（抑郁、癡呆） 社會問題（獨居、無社會支持、受虐）,通常根據(jù),多學(xué)科小組制定調(diào)查問卷 專業(yè)人員進行調(diào)查 將獲得的資料 問題表（可隨病情和診斷隨時修改） 問題表要超越傳統(tǒng)疾病的診斷格式 短期或長期醫(yī)療診斷和問題 急性疾病 慢性疾病的急性發(fā)作 亞急性、慢性疾病 老年綜合征 影響ADL的癥狀

58、及其危險因子（即使不是疾病診斷） 社會狀態(tài)、過去史 需要積極干預(yù)或?qū)硖幚碛杏绊懙囊蛩兀ㄈ绐毦樱?（二）收集資料,主要對象 具有復(fù)雜問題或可能有ADL功能退化的高危老年人 會診目的 明確目前的健康問題 重點針對影響預(yù)后的因素 可治性問題、功能狀態(tài) 老年人最佳處理 尋找可治性問題并加以干預(yù) 再多的康復(fù)、環(huán)境改善、同情心都無法彌補一個遺漏的診斷 擬定一個合理可行綜合的防治方案 藥物、飲食、運動、康復(fù)、心理、環(huán)境、社會等 避免不同專業(yè)的治療重復(fù)和沖突 優(yōu)先安排主要措施（短期內(nèi)明顯見效的治療方法） 50-70%老年人實施了防治計劃 切實、可行 明確治療目標(biāo) 判斷預(yù)后,（三）多學(xué)科小組討論,（四）防治

59、計劃實施,根據(jù)擬定的防治計劃 各專業(yè)人員進行相關(guān)治療 醫(yī)務(wù)人員耐心指導(dǎo) 獲取療效的關(guān)鍵 患者積極參與 家屬支持與監(jiān)督,（五）追蹤隨訪,程度 根據(jù)老年人問題 治療方式 隨訪時間與細節(jié) 預(yù)期恢復(fù)情況 無法達到預(yù)期目標(biāo) 分析原因、調(diào)整目標(biāo) 恢復(fù)情況 超過預(yù)期目標(biāo) 調(diào)高目標(biāo)或提前結(jié)束,評估要點,評估對象必需是虛弱老年人 根據(jù)每位老年人具體情況制定切實可行的防治計劃 醫(yī)務(wù)人員和家屬共同監(jiān)督防治計劃的實施,病例特點,患者某某某，女性，84歲，因“頭暈3天，發(fā)熱1天”于2017年4月24日入院。 既往有高血壓、冠心病病史10余年， 未正規(guī)治療，血壓控制不佳。腦梗死病史10余年，遺留“左側(cè)肢體活動欠靈活，言語

60、欠流利”。1年前摔倒致左側(cè)股骨骨折，已愈。,病例特點,查體： T36.3，P58次/分，R18次/分，BP 176/61mmHg。神志清，口唇無紫紺。雙肺聽診呼吸音低，可聞及濕性啰音。HR 96次/分，律齊，心音低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢I凹陷性水腫。,病例特點,輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 9.87109 /L，中性粒細胞88.7，D-二聚體：1.99mg /L，BNP：8800 ng/L， 胸部CT：雙肺炎癥。 頭部CT：雙側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗塞，腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮。,輔助檢查： 心電圖：竇性心律，左室高電壓，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。 心

61、臟彩超：節(jié)段性室壁運動障礙，二尖瓣前葉脫垂并 輕度關(guān)閉不全，左房左室擴大，心臟收縮功能呈儲備狀態(tài)，中度肺動脈高壓，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能減退。,病例特點,診斷： 1.肺部感染 2.心力衰竭 3.急性冠脈綜合征 心功能III級 4.多發(fā)性腦梗死 5. 高血壓(2級 極高危) 6.肺動脈高壓 7.腦梗死后遺癥,病例特點,治療： 1.抗感染、祛痰：三代頭孢，氨溴索 2.抗凝、抑制血小板聚集：依諾肝素，阿司匹林腸溶片 3.降壓、調(diào)脂：纈沙坦，氨氯地平，阿托伐他汀 4.擴冠、改善循環(huán)：硝酸異山梨酯 5.改善心功能：腦利鈉肽 6.優(yōu)化心腦細胞能量代謝治療：曲美他嗪；長春西汀,患者老年綜合評估,住院期間診療急性疾病，制訂康復(fù)計劃 出院前老年綜合評估,醫(yī)療評估 1.疾病評估：出院診斷 2.老年綜合征：暈厥；跌倒；虛弱；營養(yǎng)不良 3.多重用藥（每天用藥是否超過5種；是否臨床必須，利大于弊？是否安全：藥物不良反應(yīng)、藥物-疾病相互作用、藥物-藥物相互作用 是否老年人