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1、重癥急性胰腺炎 診治進(jìn)展 一、發(fā)病機(jī)制 感染或損傷等誘因 M PAFPMNS炎性介質(zhì) 補(bǔ)體 IL-10 ILS TNF 內(nèi)皮細(xì)胞 SIRSMOF SAP發(fā)病機(jī)理 二、發(fā)病過程 急性反應(yīng)期 (SIRS期) 2W左右常有休克、ARDS、ARF 、腦病 全身感染期2W2M全身感染、深部真菌感 染或雙重感染 殘余感染期 23M 以后 全身營養(yǎng)不良,膿腫形成 ,消化道瘺 三、影像學(xué)診斷 1、CT(spiral CT優(yōu)選) SAP表現(xiàn): 胰腺體積改變壞死水腫時 低、出血高 胰腺密度改變尾部包膜被掀起,包膜下積膿 胰腺包膜的改變脂肪壞死和積液(小網(wǎng)膜囊) 胰周改變左腎旁間隙、降結(jié)腸 、右前腎 旁間隙、后腎旁
2、間隙、腎周、 脾臟 并發(fā)癥表現(xiàn): 假性囊腫46W形成,如6周不吸收引流 膿腫 胰外表現(xiàn)小網(wǎng)膜囊和左前腎旁間隙積液或 壞死滲出物積聚 感染性壞死壞死物出現(xiàn)氣泡氣腫性胰腺炎 血管門脈或腸系膜血管栓塞 假性動脈瘤形 成 脾A,胃十二指腸A,胰十二指腸A CT分級 Balthager分級 A胰腺正常 B胰腺局部或彌漫性腫大,但胰周正常 C 胰腺局部或彌漫性腫大,胰周脂肪結(jié)締組織 的炎癥改變 DA+B+C+胰周一區(qū)單發(fā) 性積液 EA+B+C+胰周多區(qū)積液 A、B組無并發(fā)癥,C、D、E級膿腫發(fā) 生率34.6% ,死亡率D級8.3%,E級17.4%,Langhle報道A 、B、C全部存活,D、E級死亡率32
3、.3%. 2、B超和MRI同CT 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、WBC16109/L 2、生化: Ca2+400u/L,AST250u/L Glu11.1mmol/L,Pao2120mg/L LDH270u/L SAP(85%) 彈力蛋白酶120g/L 五、嚴(yán)重度評價 為了對急性胰腺炎的嚴(yán)重度便于進(jìn)行比 較和描寫,Ranson于1947年提出了多 因素評分系統(tǒng)?,F(xiàn)將該評分表(表9-1 )及其他評分系統(tǒng)(表9-2表9-6)描 述如下。 表9-1 Ranson評分表 入院時: 年齡55歲,WBC16000/mm3,血糖10mmol/L LDH350IU/L,SGOT250IU/L 48h: HCT下降10%
4、,血鈣2mmol/L,PaO28kPa(60mmHg) 堿缺乏4mmol/L,BUN增加5mg/dl,體液隔離或喪失6L 注:凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的,每項(xiàng)記1分,體液隔離或喪失計(jì)算公 式=48h入水量(48h胃腸減壓量48h尿量48h其他引流 量);死亡率02分1%,34分,15%,56分,40%6 分,100%。 表9-2 急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)(CTSI) 急性胰腺炎分級 A 正常胰腺 B 胰腺腫大 C 胰腺及胰周脂肪炎癥 D 胰周一處積 液、蜂窩織 炎 E 2處胰周積液或膿腫 胰腺壞死程度 無壞死 1/3胰腺壞死 1/2胰腺壞死 1/2胰腺壞死 0 1 2 3 4 0 2 4 6 CTSI
5、=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度 表9-3 Balthazar CT分級系統(tǒng) A級胰腺正常 B級 胰腺局限性或彌漫性腫大 (包括輪廓不規(guī)則,密度不均、胰管擴(kuò) 張、局限性積液) C級 除B級病變外,還有胰周脂肪結(jié)締組織 的炎性改變 D級除胰腺病變外,胰腺有單發(fā)性積液區(qū) E級胰周有2個或多個積液積氣區(qū) 表9-4 瑞金醫(yī)院CT評分標(biāo)準(zhǔn) CT分級 胰腺壞死范圍計(jì) 分 胰外侵犯計(jì)分積分 級1/3計(jì)4分2區(qū)計(jì)2分5 級/3計(jì)4分3區(qū)計(jì)3分710 1/32/3計(jì)8分2區(qū)計(jì)2分710 1/32/3計(jì)8分3區(qū)計(jì)3分1114 級全胰腺計(jì)12分2區(qū)計(jì)2分1114 級全胰腺計(jì)12分3區(qū)計(jì)3分15 注:將胰腺分為12個區(qū)
6、,每個區(qū)打1分,將胰外侵犯分7個區(qū),每個 區(qū)打1分。胰外侵犯:每區(qū)為1分。共7分。 1、小網(wǎng)膜;2、腸系膜血管根部;3、左側(cè)結(jié)腸后區(qū);4、右側(cè)結(jié)腸 后區(qū);5、左腎區(qū);6、右腎區(qū);7、后腹膜分離 表9-5 Binder并發(fā)癥評分 器官并發(fā)癥積分代謝并發(fā)癥積分 休克4低鈣血癥2 全身感染4凝血障礙2 肺功能不全3黃疸1 腎功能不全3高血糖1 腹膜炎3腦病1 出血3代謝性酸中毒1 腸麻痹1 Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21 表9-6 APACHE 評分系統(tǒng) A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分 1、肛量()3638.4 34.035.9 38.538.9 3
7、233.9 3031.9 3940.9 29.9 41 2、平均動脈區(qū) (mmHg) 70109 5069 110129 130159 59 160 3、心率(次/min)70109 5569 11039 4054 140179 39 180 4、呼吸率(次/min)1224 1011 2534 693549 5 50 5、氧合作用(mmHg) FiO270 40mmHg), 或需要呼吸機(jī)支持。 腎:長期接受透析。 免疫障礙:接受免疫抑制劑、化療、放療、長期類固醇 激素治療,或近期使用大劑量激素,或患有白血病、淋巴 瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。 Glasgow評分方法: M運(yùn)動反應(yīng)(moto
8、r response,M): 6分按囑咐動作:能根據(jù)醫(yī)師吩咐而作各種動作。 5分定位性運(yùn)動:刺激病 肢體不同部位,病人能試圖 去除刺激。 4分異常反射(屈曲):肢體呈屈曲狀,特別是上肢不易 拉直。 3分可拉回肢體:刺激病人肢體,病人迅速將肢體拉回 躲避。 2分伸直反應(yīng):刺激肢體,除軀干四肢過伸外,上肢 有呈屈曲性強(qiáng)直樣,并伴肩內(nèi)收、內(nèi)旋和前臂內(nèi)收 。 1分不動:對各種刺激無運(yùn)動反應(yīng)。 V言語反應(yīng)(verbal response, V): 5分定向力好:能理解自己和周圍環(huán) 境,可辯認(rèn) 人 物,時間 等。 4分言語錯 亂:談話 中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙 和錯亂。 3分吐字不確切:病人無意識的喊叫
9、或隨便亂說。 2分語言難理解:病人呻吟、嗚咽、不能辯認(rèn) 其說 出的語句。 1分不說話 :不能言語 E睜眼反應(yīng)(eye opening, E): 4分自發(fā)性睜眼:有清醒和睡眠規(guī)律,自己能隨 意睜眼。 3分言語引起睜眼:聽到人講話 或叫喚時 能睜眼 。 2分疼痛引起睜眼:疼痛刺激時有睜眼和閉眼表 示。 1分不睜眼:強(qiáng)刺激也無睜眼反應(yīng)。 Glasgow積分=M+V+E 六、治療 (一)膽源性重癥急性胰腺炎 有膽道梗阻(膽總管結(jié)石或腫瘤多見 ) 手術(shù) EST+ENBD(或ERBD) 無膽道梗阻(膽囊炎或膽囊結(jié)石) 非手術(shù)治療擇期手術(shù) (二)非膽源性SAP 1、SIRS期 (1)內(nèi)環(huán)境調(diào)理 糾正休克 補(bǔ)
10、充血漿、白蛋白、全血 水電平衡 防治ARDS、ARF、DIC等 (2)營養(yǎng)治療 Total parenteral nutrition TPN (第一步 4872小時內(nèi)) TPN+(enteral nutrition) EN TEN 第二步(尿Amy正常,在多主張盡早行空腸管或空腸造瘺) 第三步 注意點(diǎn): TPN內(nèi)脂肪乳: MCT為好,TG1.7mmol/L正常用 1.75.1mmol/L慎用 qod 5.1mmol/L禁用 谷氨酰胺(glutamine, Gln) (3)持續(xù)胃腸減壓 (4)抑酸 (5)抑制酶活性 (6)改善胰腺微循環(huán),復(fù)方丹參或PGE (7)生長抑素: 8肽(善寧)0.1ug
11、ivst25ug50ug/h 維持靜注 14肽(施他寧)250ugivs+250ug500g/h 維持靜注 (8)抗感染 早期、合理、易透過血胰屏障、G-原則 一線:碳青霉烯類+抗厭氧菌 二線:頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌 三線:青霉素類 二重感染,注意真菌感染 2、全身感染期治療 同上抗感染,但該期二重感染多 3、局部并發(fā)癥 (1)急性液體積液:皮硝500g外用bid,多無 需手術(shù)和引流。 (2)胰腺及胰周組織壞死:無感染征象嚴(yán)密 觀察繼發(fā)感染手術(shù)引流。 (3)假性囊腫:6cm觀察,如感染引流; 6cm引流:(內(nèi)、外引流)。 (4)膿腫:盡早手術(shù)引流 (5)腸外瘺:外科手術(shù)造瘺或負(fù)壓引流 4、內(nèi)外科協(xié)作治療 重癥急性胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)證 公認(rèn)的適應(yīng)證有爭議的適應(yīng)證 膿腫胰腺無菌壞死50% 壞死+感染胰腺無菌壞死但病情穩(wěn)定 膽源性胰腺炎治療不緩解臨床表現(xiàn)惡 化 鑒別診 斷MOF