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1、胸痛中心的建設 思考 胸痛中心的運作流程 急診護士如何快速預檢分診胸痛病人 急診護士如何做到高速有效的搶救配合及護理 胸痛簡介 認識從這里開始胸痛是一種癥狀 引起胸痛的疾病有50余種胸痛為急診就診的第二大常見原因 林林總總的痛法 撕裂樣 發(fā)涼感 發(fā)酸 胸悶心慌 瀕死恐慌 撲朔迷離 危害極大 很多患者對胸痛認識不足麻痹大意有病不治自以為是隨便服藥耽誤時機懊悔莫及 胸痛四大 殺手 急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛 急性心肌梗死 急性冠脈綜合征 心臟填塞高危非心源性疼痛 主動脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸 我國 急性胸痛 救治現(xiàn)狀 急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存 醫(yī)療資源

2、應用不合理各種原因導致STEMI治療延誤 再灌注時間遠未達到 ACC AHA 指南推薦的標準心肌梗死患者預后差 我國建立 胸痛中心 及規(guī)范 急性胸痛 救治流程的必要性 我國ACS發(fā)病率 死亡率逐年增加 有年輕化趨勢 但是研究顯示 我國ACS治療存在明顯不足 就診延遲 診斷及治療不規(guī)范 ACS臨床預后差 聯(lián)診制及轉院制不完善 基層醫(yī)院診治條件較差 2007北京 STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究 顯示 只有22 患者D2B時間 90min 與指南要求相差甚遠 我國急性胸痛的診治流程中存在諸多問題 治療規(guī)范亟待改善 在我國推廣 胸痛中心 建設非常必要 什么是胸痛中心 胸痛中心的運作流程 胸痛中

3、心 的概念 胸痛中心 最初是為了降低急性心肌梗死 AMI 發(fā)病率和死亡率提出的概念 目前已延伸 急性胸痛是一種常見危及生命的病癥 心?；颊甙l(fā)病初期90分鐘的救治時間尤其寶貴 如何在最短的時間內對患者的病因作出準確的判斷并實施正確的治療 對救治提高搶救成功率至關重要通過多學科 包括EMS 急診科 心內科 影像科 心外科 胸外科 呼吸科 消化科等 聯(lián)合 協(xié)同作戰(zhàn) 快速的診斷 危險評估與處理 對胸痛患者進行有效的分類治療 降低心肌梗死發(fā)生危險或避免心肌梗死發(fā)生 并準確篩查出主動脈夾層 肺栓塞以及ACS低?；颊?減少漏診 誤診及過度醫(yī)療 改善患者的臨床預后 胸痛中心 全球第一家 胸痛中心 于1981年

4、在美國建立 目前已有多個國家相繼建立了 胸痛中心 美國 胸痛中心 已發(fā)展到5000多家 實踐證明 胸痛中心 在縮短救治時間 改善治療預后和節(jié)約醫(yī)療資源方面存在巨大優(yōu)勢 胸痛中心 綠色通道 胸痛中心 急救中心 急診科 心內科 導管室 CCU形成一個快速急性心肌梗死救治鏈 流程圖1 急診室胸痛救治流程 流程圖2 急性ST段抬高心肌梗死啟動PCI路徑 胸痛中心一鍵啟動和值班制度 呼叫 胸痛中心一鍵啟動 急診醫(yī)師Physician 總機Operator 放射科醫(yī)師Radiologist 介入醫(yī)師Interventionist 導管室護士Nurse 通知急診送病人Transferpatienttocat

5、h lab 根據(jù)醫(yī)務科下發(fā)的排班表通訊聯(lián)絡方式啟動導管室 我院急診PCI情況直接PCI治療時間 縮短就診到球囊時間 DoortoBallon 全國平均時間 149分鐘胸痛中心要求達標時間 90分鐘我院平均D2B時間 137分鐘急診搶救最快時間 22分鐘 來自北京朝陽醫(yī)院的資料 急診護士如何預檢分診胸痛病人 急性胸痛中 急性冠脈綜合征占27 4 主動脈夾層占0 1 肺栓塞占0 2 而非心源性胸痛則占到了63 5 如何快速有效的急診預檢分診 急性胸痛的病因 非心源性胸痛 急性冠脈綜合征 夾層或肺栓塞 數(shù)據(jù)來源 2009年北京的 急診胸痛注冊研究 急性胸痛 問診要點 發(fā)病年齡誘因 起病緩急加重或緩解

6、的方式胸痛部位 范圍 程度及持續(xù)時間伴隨癥狀 急性冠脈綜合癥ACS 胸痛常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感 面色蒼白 出汗 紫紺 呼吸困難 心律不齊 血壓降低 心力衰竭等 心電圖 可見S T段抬高 S T段壓低和T波改變 心肌酶學 TnI或CK MB Redcells Fibrin Plaquerupture Platelets 斑塊破裂 血栓形成 年齡 多見于老年人 部位 多位于心前區(qū) 性質 胸痛常為壓迫 發(fā)悶或緊縮感 誘因 發(fā)作與體力勞動和情緒有關 緩解 休息和含硝酸甘油后可緩解 時間 發(fā)作時間不超過30分鐘 心絞痛的疼痛特點 部位與心絞痛相仿劇痛 時間長 難緩解 嚴重伴隨癥狀 疼痛劇烈

7、持續(xù)時間超過半小時 可長達數(shù)小時 含服硝酸甘油癥狀不緩解 常伴有呼吸困難 心力衰竭 休克 出汗 心肌梗死的疼痛特點 主動脈夾層 急性主動脈內層剝離時 病人會產生突發(fā)性的胸部劇痛而類似撕裂或刀割的胸痛 而且疼痛可蔓延至肩頸 背 腹 甚至下肢 視主動脈剝離范圍而定好發(fā)人群為高血壓患者 起病突發(fā) 急起 劇烈而持久疼痛難以耐受常伴有蒼白 大汗 皮膚濕冷 氣促 脈速等表現(xiàn) 主動脈夾層的疼痛特點 急性肺動脈栓塞 常有誘因 心臟病 長期臥床 新近手術或外傷等原因體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環(huán) 堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞 由于肺栓塞或肺血栓形成 引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死 急性肺動脈栓塞 絕大多

8、數(shù)源自下肢深部靜脈血栓 血栓移行至右心后再阻塞肺動脈造成胸痛或胸悶 呼吸困難 昏厥及休克的癥狀 大面積肺栓塞死亡率極高 肺栓塞的疼痛特點 自發(fā)性氣胸 自發(fā)性氣胸 常會產生突發(fā)性胸側疼痛及伴隨呼吸困難 最常發(fā)生于20至30歲的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者 自發(fā)性氣胸診斷較無困難 通常照一張胸部X光即可診斷出來 胸痛的特點是 胸痛驟然發(fā)生 胸痛位于患側腋下 鎖骨下等處 有時同側放射 疼痛隨深呼吸而加劇 常伴氣促 干咳和進行性呼吸困難 嚴重者可發(fā)紺和休克 但無全身中毒癥狀 胸部x線檢查可確診 自發(fā)性氣胸的疼痛特點 分析思路 胸痛 胸壁疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 縱隔疾病 腹部病變 心血管疾病 患者胸

9、壁未見皮疹 無壓痛 疼痛與呼吸無關 疼痛特點是悶痛為主 時間較長 常是牽涉痛 有腹部癥狀 患者查體腹部無壓痛 病人是老年患者 反復發(fā)作 時間較短 疼痛是心前區(qū) 性質是壓榨性 且向肩背部放射 活動后誘發(fā) 心絞痛 急性胸痛患者分診流程 平躺或輪椅 急診護士如何做到高速有效的搶救配合及護理 爭分奪秒 接診 接診胸痛懷疑ACS病人 時間就是心肌 時間就是生命 關注到每一環(huán)節(jié)剔除不必要時間 急診十分鐘內 輪椅或平車入搶救室 入床 體位 吸氧 搶救物品 心電監(jiān)護 建立靜脈通路抽血化驗 18導心電圖 急診十分鐘內 邊操作邊安慰病人 鎮(zhèn)靜和安靜是很重要的 邊評估生命體征邊上心電監(jiān)護 吸氧 注意保暖 18導聯(lián)心

10、電圖 肢導聯(lián)右手腕 紅左手腕 黃腳腕 綠胸導聯(lián) ST段不抬高ACS aVF 下壁 aVL 高側壁 ST段抬高ACS 18導聯(lián)心電圖 到達急診十分鐘內 常規(guī) 生化 凝血 心酶 肌鈣蛋白I T 開放靜脈通道 抽血化驗 到達急診二十分鐘 胸痛藥箱 第一最快時間給患者服用藥物為搶救生命贏得時間藥房收費取藥流程繁瑣 設立專用藥箱放于搶救室 實施 先搶救用藥 后掛號收費 的綠色通道原則 床邊POCT快測檢查 床邊快測POCT15 20min可出結果 到達急診三十分鐘內 各類書寫簽字單成套備用 隨手可取 節(jié)省時間 護送至導管室行PCI治療 2020 2 3ShanghaiChestHospital 心梗的搶

11、救流程圖 給予ASA300mg 氯比格雷300mg或600mg負荷量嚼服 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 擴血管的使用 注意觀察不良反應 觀察生命體征 完善記錄 填寫腕帶 轉運單 宣教 無禁忌癥 立即行再灌注治療 在醫(yī)護人員陪同下行PCI治療 胸痛中心 的優(yōu)勢 我院 胸痛中心 的建立 提高心肌梗死早期救治的能力顯著降低了胸痛確診時間 降低STEMI再灌注治療時間縮短STEMI住院時間降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)減少不必要的檢查費用改善患者的健康相關生活質量和就診滿意度 2020 2 3ShanghaiChestHospital 新服務體系 五環(huán)服務 請記住胸痛中心 胸痛發(fā)生時應保持鎮(zhèn)靜及早就醫(yī)若胸痛癥狀不是非常急迫劇烈則可先到心臟科就診劇烈胸痛請勿忘記胸痛中心 ThankYou 謝謝您的觀看