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1、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,概述,腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticalhormones):是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上均屬甾體類（類固醇）化合物,糖皮質(zhì)激素,氫化可的松、曲安西龍、地塞米松【藥理作用】廣泛而復(fù)雜生理劑量影響正常物質(zhì)代謝超生理劑量影響正常物質(zhì)代謝外，抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用,短效：氫化可的松、可的松中效：潑尼松、潑尼松龍、曲安西龍長效：倍他米松、地塞米松（抗炎最強(qiáng)）,臨床常用的糖皮質(zhì)激素類藥物,【藥理作用】1、對物質(zhì)代謝的影響（1）糖代謝：增加肌、肝糖原含量和升高血糖（2）蛋白質(zhì)代謝促分解，抑合成，負(fù)氮平衡（3）脂肪代謝促分解，抑合成（4）水和電解質(zhì)代謝

2、保鈉排鉀，利尿（5）核酸代謝,脂肪重新分布，形成向心性肥胖,2、允許作用定義：對組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件在應(yīng)激狀態(tài)，使機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激,藥理作用,3、抗炎作用：強(qiáng)大特點(diǎn)：1.抑制各種原因引起的炎癥反應(yīng)2.對炎癥反應(yīng)的各個階段均有抑制作用3.抗炎作用的雙重性注意：降低機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)口愈合,抗炎機(jī)制,1.對炎癥抑制蛋白及某些靶酶的影響誘導(dǎo)脂皮素1（lipocortin1）合成，從而抑制PLA2，抑制AA代謝及LT、PG、PAF生成（與NSAID的作用靶點(diǎn)不同）抑制NO合成酶和COX-2的表達(dá),2.對細(xì)胞因子的作用抑制多種炎性細(xì)胞因

3、子的轉(zhuǎn)錄，如TNFIL-1、IL-2、IL-6、IL-8抑制粘附分子表達(dá)影響效應(yīng)的發(fā)揮3.對炎性細(xì)胞凋亡的影響,4.免疫抑制和抗過敏作用,對免疫系統(tǒng)的抑制作用對免疫系統(tǒng)由多方面的抑制作用，種屬差異抗過敏作用減少肥大細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)生的過敏介質(zhì),抑制炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)及組織損傷穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）形成擴(kuò)張痙攣血管，興奮心臟，加強(qiáng)心肌收縮提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力,5、抗休克作用：感染中毒性休克,6、其他作用,1.退熱作用嚴(yán)重的中毒性感染降低體溫調(diào)節(jié)中樞對體內(nèi)致熱原的敏感性穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱源釋放2.血液與造血系統(tǒng)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞,3.中

4、樞神經(jīng)系統(tǒng)提高中樞的興奮性，致欣快、激動、失眠、偶致精神失常和、癲癇發(fā)作、兒童驚厥4.骨骼骨質(zhì)疏松抑制成骨細(xì)胞活力減少骨中膠原蛋白含合成,1.嚴(yán)重感染或炎癥A.嚴(yán)重急性感染有效的抗菌藥物+皮質(zhì)激素、大劑量短期治療病毒性感染不用B.防止某些炎癥后遺癥早期應(yīng)用小劑量,【臨床應(yīng)用】,2.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病A.自身免疫性疾病多發(fā)性皮肌炎首選不單用，采用綜合隔日療法，從小劑量開始B.過敏性疾病主要用腎上腺素受體激動藥和抗組胺藥，GCs輔助治療C.器官移植排斥反應(yīng)與環(huán)胞素等免疫抑制劑合用,臨床應(yīng)用,3.抗休克治療感染中毒性休克首選在有效的抗菌藥物治療前提下，及早、短時間突擊使用大劑量

5、過敏性休克與首選藥腎上腺素合用低血容量性休克補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)，合用超大劑量,臨床應(yīng)用,4.血液病急性淋巴細(xì)胞性白血病，再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等5.局部應(yīng)用一般性皮膚病，濕疹、牛皮癬、接觸性皮炎等宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松,臨床應(yīng)用,6.替代療法：小劑量急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腦垂體前葉功能減退腎上腺次全切除術(shù)后,1.大劑量沖擊療法用于嚴(yán)重中毒性休克及各種休克氫化可的松靜滴，首劑200-300mg，療程3-5d2.一般劑量長期療法結(jié)締組織病、腎病綜合征和頑固性支氣管哮喘中效潑尼松口服，顯效后逐漸減量直至最小維持量，療程612個月,用法與療程,用法與療程,3.小劑量替代療法垂體前葉

6、功能減退、腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后及原發(fā)性、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全一般維持量，可的松10-20mg/d,【不良反應(yīng)】,1.長期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征脂類代謝和水鹽代謝紊亂所致（2）消化系統(tǒng)并發(fā)癥刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，減弱胃粘膜的保護(hù)作用（3）誘發(fā)或加重感染免疫抑制作用，結(jié)核病患者并用抗結(jié)核藥,（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥水鈉潴留，高血脂引起高血壓和動脈粥樣硬化（5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、抑制生長發(fā)育等促Pr分解，抑合成，增加鈣磷排泄（6）精神失常,不良反應(yīng),2.停藥反應(yīng),（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全病因、表現(xiàn)、機(jī)制、預(yù)防,不良反應(yīng),（2）反跳現(xiàn)象,機(jī)

7、制：長期大劑量使用GS反饋性地抑制垂體腎上腺皮質(zhì)軸致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。,對激素依賴病情未完全控制,原病復(fù)發(fā)或惡化,停藥減量過快,表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克防治：緩慢停藥，連續(xù)應(yīng)用ACTH7天,輕度：皮膚變薄肌肉萎縮痤瘡浮腫低血鉀高血壓精神癥狀,重度：易于感染骨質(zhì)疏松糖尿病消化性潰瘍動脈粥樣硬化停藥反應(yīng),糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng),禁忌證,病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、嚴(yán)重精神病和癲癇，活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重高血壓、糖尿病孕婦等。病情危急的適應(yīng)證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量,GS藥理作用與臨床應(yīng)用,

8、物質(zhì)代謝抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他,保鈉排鉀脂肪分解蛋白質(zhì)分解升血糖,嚴(yán)重感染或炎癥局部應(yīng)用,自身免疫性疾病過敏性疾病,抗休克,血液病,替代療法,穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定肥大細(xì)胞增血管敏感性抑制巨噬細(xì)胞移行、成纖維細(xì)胞合成、磷脂酶A2活性,干擾巨噬細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞干擾補(bǔ)體作用,耐受內(nèi)毒素減少致熱原,改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜,造血改變中樞興奮骨質(zhì)脫鈣,GS藥理作用與不良反應(yīng),物質(zhì)代謝抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他,保鈉排鉀脂肪分解蛋白質(zhì)分解升血糖,誘發(fā)或加重感染,神經(jīng)興奮骨質(zhì)疏松消化系統(tǒng)并發(fā)癥,功能亢進(jìn)綜合征停藥反應(yīng)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定肥大細(xì)胞增血管敏感性抑制巨噬細(xì)胞移行、成纖維細(xì)胞合成、磷脂酶

9、A2活性,干擾巨噬細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞干擾補(bǔ)體作用,耐受內(nèi)毒素減少致熱原,改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜,造血改變中樞興奮骨質(zhì)脫鈣,用藥護(hù)理,藥物配伍：1、利尿藥、強(qiáng)心苷-低鉀2、解熱鎮(zhèn)痛藥-潰瘍藥物配制與儲存：現(xiàn)用現(xiàn)配，勿用力振蕩，避熱但不冷藏。,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物用藥過程注意定期測體重、血壓、血常規(guī)，記錄體液出入量。在治療嚴(yán)重感染性疾病時，應(yīng)與足量有效的抗菌藥合用，先停激素，后?？咕帲苑栏腥緮U(kuò)散。長期用藥者每1-2周查血清鉀、鈉、鈣，指導(dǎo)患者低鹽、低糖、高蛋白飲食，并密切觀察病情變化、藥物療效及不良反應(yīng)。,長期使用糖皮質(zhì)激素后，在停藥時一定要逐漸減量，緩慢停藥，或停藥前加服ACTH7天，以促進(jìn)

10、腎上腺皮質(zhì)功能的恢復(fù)，減少停藥反應(yīng)。在停藥數(shù)月內(nèi)甚至一年后，遇到應(yīng)激情況如創(chuàng)傷、感染或手術(shù)時，應(yīng)及時加服糖皮質(zhì)激素。靜滴氫化可的松醇溶液時，應(yīng)加入到葡萄糖液中稀釋后緩慢靜滴，以免因乙醇的作用出現(xiàn)顏面或全身皮膚大片潮紅的現(xiàn)象。,減少不良反應(yīng)的措施,1、加服維生素D和鈣劑2、加服抗酸藥及胃粘膜保護(hù)劑3、低鈉、高鉀、低糖、高蛋白飲食4、注意個人衛(wèi)生5、長期用藥者要建立卡片，準(zhǔn)確記錄,(一)四大生理作用：升糖、解蛋、移脂、保鈉,1.升糖：促糖原異生；抑制糖的攝取和氧化利用；2.解蛋：合成減少，加速分解，負(fù)氮平衡；3.移脂：脂肪分解；脂肪再分布；4.保鈉：水鈉潴留,(二)四大抗作用：抗炎抗毒抗過敏抗休克,對血液及造血系統(tǒng)的作用，四多二少：,1.嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少，治急性淋巴細(xì)胞性白血病。2.紅細(xì)胞、血紅蛋白增加，治再障。3.血小板增加，治血小板減少癥。4.中性粒細(xì)胞增加，治粒細(xì)胞減少癥。,四誘發(fā)：1.誘發(fā)或加重感染。2.誘發(fā)或加重糖尿病、高血壓。3.誘發(fā)或加重潰瘍病。4.誘發(fā)或加重精神病。,