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1、難治性心力衰竭治療進展及體會,秦綱 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科 2016.2,1,定 義,難治性心力衰竭又稱為頑固性心力衰竭，是指經(jīng)各種常規(guī)治療后，心衰仍不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進展者。難治性心衰是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果，但心衰癥狀并非完全不可改善,2,3,當(dāng)前治療手段,1.控制液體潴留 2.神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用 3.靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴張劑 4.心臟機械輔助和外科治療,4,臨床分類,左心衰竭 右心衰竭,5,出入量的管理是關(guān)鍵,呼出水蒸氣=500ml,皮膚不顯性蒸發(fā)=500ml,糞=100ml,尿液=1500ml,氧化水=300ml,食物含水=1000ml,飲水=1200ml,2500m

2、l,2500ml,6,急性失代償期，若無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1 500 ml以內(nèi)，不要超過2 000 ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1 0002 000 mld，甚至可達3 0005 000 mld，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。35 d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。,7,病 因,原發(fā)性心肌損害 心臟負(fù)荷過重,缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死 心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴張型心肌病最為常見 心肌代謝障礙性疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M或減低的心肌病等,

3、壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：高血壓、主動脈瓣狹窄等 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等,8,誘 因,感染：呼吸道感染最常見 心律失常 血容量增加 過度勞累或情緒激動 治療不當(dāng)（醫(yī)源性） 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病,9,治 療,藥物治療 非藥物治療,10,利尿劑(I類，A級) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類，A級) 血管緊張素受體拮抗劑 受體阻滯劑(I類，A級) 醛固酮受體拮抗劑 (類,B級) 洋地黃類正性肌力藥物：地高辛(a類， A級) 非洋地黃類正性肌力藥物 8. 新藥,11,關(guān)于利尿劑抵抗,心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應(yīng)時，即出現(xiàn)利尿劑抵抗

4、。 解決方案： 靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h)；托拉噻 米(520mg/h) 2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用； 應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺 (25g/kg-1min-1),12,非洋地黃類正性肌力藥物,多巴胺：通過刺激-腎上腺素能受體來增加心肌收縮力和心輸出量。3-5g/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺對心率100次/分的心衰病人要慎用； 多巴酚丁胺：通過刺激1-受體興奮產(chǎn)生劑量-依賴正性肌力作用。起始劑量：2-3g/kg/min靜滴，無負(fù)荷劑量。依據(jù)臨床癥狀、對利尿劑反應(yīng)和臨床狀態(tài)來調(diào)整靜脈滴注速度，同時要監(jiān)測血壓； 米力農(nóng)：是磷酸二酯

5、酶抑制劑，同時增加心輸出量和每搏輸出量，而肺動脈壓力、肺毛細(xì)血管壓、總外周及肺血管阻力下降。首劑2550g/kg靜注（大于10min）繼以0.250.5g/（kgmin）靜滴,13,新 藥 1）正性肌力藥物 左西孟旦（a類，B級） 鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨立于腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療的患者。 臨床研究表明，靜脈滴注可明顯增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率 用法：首劑12-24 g/kg靜脈注射（大于

6、10 min），繼以0.1 gkg-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓100 mm Hg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓,14,左西孟旦,雙重機制,15,左西孟旦,負(fù)荷量：10分鐘內(nèi)給予12g/kg 維持量：0.1g/kg/min 劑量調(diào)整范圍：0.050.2g/kg/min,2012ESC/2013 ACCF/AHA心衰指南推薦使用方法,16,2）血管擴張藥 新活素、奈西立肽 （a類，B級） 新活素：晚近的兩項研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰 應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.5

7、00 g/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.015 gkg-1min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3 d，不超過7 d,17,擴張靜脈和動脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加心輸出量 促進鈉的排泄，有一定的利尿作用 可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán),藥理作用,18,3）血管加壓素V2受體拮抗劑 托伐普坦能有效降低充血性/容量超負(fù)荷狀況 其效果要高于強效利尿劑 對伴有低鈉血 癥的患者尤其合適，同時能糾正低鈉狀 況。 不刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 不導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂 不影響長期生存率,19,目前主要普坦類藥物,20,產(chǎn)

8、品特性總結(jié),21,病例1,楊*，女性，79歲，因“活動后胸悶氣喘六月余，加重半月”于2015-11-11收入我院心內(nèi)科。 初步診斷：缺血性心肌病 心臟擴大 心功能級 2型糖尿病 糖尿病腎病 高血壓病3級 極高危險組 入院后予以抗血小板、改善心功能等治療，但心衰仍有反復(fù)發(fā)作。因使用利尿劑、進食差患者入院后出現(xiàn)低血鈉（131mmol/L，2015-11-30），2015-12-1開始間斷使用蘇麥卡，后小便量增多，血鈉逐漸恢復(fù)正常。,22,托伐普坦使用對電解質(zhì)影響（病例1）,23,托伐普坦使用對電解質(zhì)影響（病例1）,24,2019/8/3,25,4）依法布雷定 作用機制：,該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(

9、If)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。,2019/8/3,26,適應(yīng)證：,適用于竇性心律的HFREF患者。使用ACEl或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次min，并持續(xù)有癥狀(NYHA1V級)，可加用伊伐布雷定(a類，B級)。不能耐受受體阻滯劑、心率70次min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定。,2019/8/3,27,應(yīng)用方法：,起始劑量2.5 mg、2次d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5 mg、2

10、次d，患者靜息心率宜控制在60次min左右，不宜低于55次min。,2019/8/3,28,不良反應(yīng)：,心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。,2019/8/3,29,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),晚近的SHIFT研究納入6 588例NYHA一IV級、竇性心律70次min、LVEF35的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(逐步加量至最大劑量7.5 mg、2次d)較安慰劑組，主要復(fù)合終點(心血管死亡或心衰住院)相對風(fēng)險下降18。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。,2019/8/3,30,特點,隨著心率的下降，QT間期延長，而

11、心率校正后的QT間期沒有延長。但是，PR間期、QRS間期不受影響，此外，心房、房室結(jié)、希氏-浦肯野系統(tǒng)、心室的傳導(dǎo)性和不應(yīng)期也不受影響。 主要經(jīng)肝臟代謝，有效半衰期為11小時?？偳宄蕿?00 mL/min，通過大便和小便最終排泄代謝物 。,2019/8/3,31,特點,顯著降低竇性心率 對血壓、支氣管平滑肌、血糖、血脂代謝無影響 對 PR QTc QRS間期無影響 對心臟收縮、舒張功能無影響,非藥物治療,32,治 療,藥物治療 非藥物治療,33,1）超濾,藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療 若所有利尿劑均無效 可考慮超濾治療 -2008年AHA心衰指南 快速單超脫水比常規(guī)血透 超濾具有更

12、好的耐受性,Circulation. 2009;119:1977-2016,34,超濾,禁忌癥 無絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用： 嚴(yán)重低血壓 致命性心律失常 存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險的患者 并發(fā)癥 濾器破膜漏血 濾器和管路凝血 出血 低血壓 心律失常、猝死,35,2）心臟機械輔助 3）心臟移植,36,病例經(jīng)驗分享,腎功正常型 腎功異常型 例1以惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn) 例2以少尿為臨床首發(fā)表現(xiàn) 例3以快速心律失常為首發(fā)表現(xiàn) 例4以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn) 例5以休克血流動力學(xué)異常為首發(fā)表現(xiàn),37,例1 以惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn),患者男，42歲，擴心病 反復(fù)住院 惡心、不能進

13、食 電解質(zhì) Na+131mmol/l 鉀 4.0mmol/l CL- 93mmol/l,38,例2 以少尿為臨床首發(fā)表現(xiàn),患者男， 79歲 發(fā)現(xiàn)尿量少5天就診 高血壓病3級 (200/90mmHg) 心力衰竭 (BNP 20000) 腎功能衰竭（血肌酐230mol/l) 腎衰加重，床旁血濾 后好轉(zhuǎn),39,例3 以快速心律失常為首發(fā)表現(xiàn),患者男， 76歲，以心悸1周收入院 根據(jù)心臟彩超 結(jié)果院內(nèi)考慮“擴心病” 肝腎功能可 心率140次/分 常規(guī)糾正心衰效果差；西地蘭效果差 ； 呼吸困難進行性加重， 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)后心衰糾正,40,例4 以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn),女，80歲，間斷氣緊10年，加重半年，突 發(fā)呼吸困難1天就診 入院診斷：高血壓病3級 極高危險阻 2型糖尿病 糖尿病 腎病 (血Cr160mmol/l) 冠心病 缺血性心肌病 （EF28%)糖尿病足 利尿劑 ：新活素、 托伐普坦 速尿、托拉塞米、布美他尼 拒絕床旁血濾 腹膜透析 親人、醫(yī)生盼望的：尿量,41,例5 以休克血流動力學(xué)異常為首發(fā)表現(xiàn),女，40歲 食欲差、全身濕冷2天就診 入院診斷：瓣膜性心臟病 心功能級 心 源性休克 硝酸甘油 、硝普鈉、多巴胺 多巴酚丁胺一定小心,42,Thanks！,43,