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1、新生兒窒息,哪些新生兒需要復(fù)蘇,大部分新生兒是有活力的約10的新生兒出生時需要一些幫助才能開始呼吸僅1的新生兒出生時需要進(jìn)一步的復(fù)蘇手段(氣管插管、胸外按壓和/或用藥)才能存活,肌張力低下呼吸抑制心動過緩低血壓呼吸急促紫紺,窒息新生兒的表現(xiàn),原發(fā)性呼吸暫停當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，給予觸覺刺激可改善。繼發(fā)性呼吸暫停如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予輔助通氣,宮內(nèi)或圍產(chǎn)期缺氧,2015年國際新生兒復(fù)蘇指南和流程圖已出版，修改不多，主要修改如下：羊水胎糞污染者，不論有無活力，不再常規(guī)（沒

2、有充分的證據(jù)）推薦氣管插管吸胎糞。強(qiáng)調(diào)正壓通氣的重要性。除脈搏氧飽和度儀外，建議使用3導(dǎo)心電圖監(jiān)測心率。新生兒復(fù)蘇用氧：足月兒開始復(fù)蘇用空氣（21%的氧）小于35周的早產(chǎn)兒開始復(fù)蘇用低氧（21%30%氧）胸外按壓推薦拇指法。再次強(qiáng)調(diào)喉罩氣道的應(yīng)用,2015年國際新生兒復(fù)蘇指南和流程圖的修改,中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組于2016年4月27日參照2015國際新生兒復(fù)蘇指南，結(jié)合中國國情，討論修改了中國的（2011年）指南，制定了中國新生兒復(fù)蘇指南（2016年）及流程圖，發(fā)表于中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志和中國新生兒科雜志。對于2015年國際指南的2項(xiàng)主要修改，我們的策略如下：,2016年中國新生兒復(fù)蘇指南修改,

3、2015年國際新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（不論有無活力）。根據(jù)我國國情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組做如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件或氣管插管技術(shù)不熟練，而新生兒無活力時，應(yīng)快速清理口鼻后盡快開始正壓通氣。,關(guān)于氣管插管吸引胎糞,評估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒的心跳，計數(shù)6秒鐘，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測量心率和氧飽和度。最新的脈搏氧飽和度儀可在30秒

4、內(nèi)顯示數(shù)字。為了更準(zhǔn)確的評估心率，2015年國際新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測量心率，考慮到我國國情，我們建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。,有關(guān)出生后心率的評估,新生兒復(fù)蘇用氧：足月兒開始復(fù)蘇用空氣（21%的氧）小于35周的早產(chǎn)兒開始復(fù)蘇用低氧（21%40%氧）。然后，用氧飽和度儀做指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整給氧濃度，使達(dá)到正常新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度。這樣可避免血氧過高和血氧過低。,新指南和新教材關(guān)于給氧的建議,常規(guī)護(hù)理：新生兒和母親在一起徹底擦干，必要時清理氣道母嬰皮膚接觸保暖和維持正常體溫處理臍帶繼續(xù)評估,快速評估四項(xiàng)都好：,出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)1.是否足月？2.羊

5、水是否清？3.是否有哭聲或呼吸？4.肌張力是否好？如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,快速評估,保持體溫擺正體位，清理呼吸道（必要時）擦干全身，給予刺激，重新擺正體位。,初步復(fù)蘇,初步復(fù)蘇30秒，評價呼吸和心率，如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率100次/min,進(jìn)行正壓通氣。如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測。連接3導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率。如有呼吸困難或持續(xù)中心性紫紺，則清理氣道，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測，常壓給氧或CPAP。,正壓通氣-氧飽和度監(jiān)測,正壓通氣30秒，如心率100次/min，檢查通氣操作是否正確有效，檢查胸廓運(yùn)動，并進(jìn)行矯正通氣步驟。胸外按壓正壓通氣30秒，如心率60

6、次/min，在繼續(xù)正壓通氣的同時給予胸外按壓。為保證正壓通氣與胸外按壓的有效配合，建議氣管插管正壓通氣。,正壓通氣,在新生兒復(fù)蘇中藥物少用。心動過緩?fù)ǔＪ欠闻蛎洸蛔慵皣?yán)重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓4560秒后心率仍60次/分，在繼續(xù)正壓通氣和胸外按壓的同時使用腎上腺素或擴(kuò)容或二者皆給。推薦靜脈給藥,藥物,防止體熱丟失：室溫設(shè)置2528以上將新生兒放在輻射熱源下（3234）其他因地制宜的方法徹底擦干（吸引后）拿開濕毛巾,保持體溫,將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開放氣道仰臥或側(cè)臥，頸部輕度仰伸“鼻吸氣”位使咽后壁、喉和氣管成一直線,開放氣道

7、,用吸球或吸管（1214F）先口咽后鼻（M在N之前）清理分泌物。過度、過深的吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩和延遲自主呼吸的開始。吸引時間應(yīng)100次/min、肌張力好。反之為無活力（具備1條即可）。如有活力：不需氣管插管吸引胎糞可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,有羊水胎糞污染評估新生兒有無活力：,供氧，監(jiān)測心率插入喉鏡，氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器拔出插管的過程中進(jìn)行吸引35秒完成，如果必要重復(fù)操作,有羊水胎糞污染且新生兒無活力，進(jìn)行氣管插管吸引胎糞：,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,觸覺刺激,初步復(fù)蘇30秒，評價呼吸和心率，如呼吸暫?；虼?/p>

8、息樣呼吸，或心率100次/min,進(jìn)行正壓通氣。如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測。心電監(jiān)護(hù)儀檢查心率,評估：呼吸、心率,2010指南不再評估膚色。2015國際、2016中國指南：如有呼吸困難和/或持續(xù)中心性紫紺或氧飽和度監(jiān)測有低氧血癥，可常壓給氧或給CPAP,特別是早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復(fù)蘇器給予。,呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理,32周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能達(dá)到要求的氧飽和度。2010年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦使用空氧混合儀并在脈搏氧飽和度的指導(dǎo)下調(diào)整給氧濃度。開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為21-40%）。復(fù)蘇時用空氧混合儀和脈搏氧飽和

9、度儀（用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測氧飽和度，用空氧混合器調(diào)整給氧濃度），在經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測下調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度逐漸增加到目標(biāo)值（見下表）。當(dāng)氧飽和度超過95%時，停止給氧。,早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議,在開始正壓人工呼吸前：選擇適當(dāng)大小的面罩確認(rèn)氣道通暢擺正嬰兒頭部位置操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置,準(zhǔn)備工作,密閉是獲得有效正壓的基礎(chǔ)。氣流充氣式氣囊只有在密閉情況下才能充氣自動充氣式氣囊只有在密閉情況下才能使肺膨脹堵住T-組合復(fù)蘇器的PEEP帽，只有在密閉情況下才能使肺膨脹,面罩-面部密閉,心率、膚色、肌張力改善新生兒病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn):心率、膚色、呼吸、肌張力和氧飽和度改善,有效通氣的表現(xiàn),人工呼吸時，如

10、果嬰兒呼吸過深：壓力使用過高有出現(xiàn)氣胸的危險正壓通氣頻率:每分鐘40到60次,肺過度充氣,30秒正壓人工呼吸后心率60次/min,應(yīng)在正壓人工呼吸的同時，進(jìn)行胸外按壓。,新生兒無改善,目的：暫時性增進(jìn)循環(huán),必須與通氣同時進(jìn)行指征：1.經(jīng)過30秒有效的正壓通氣，心率仍低于60次/分,在進(jìn)行正壓通氣的同時，進(jìn)行胸外按壓。2.為保證與胸外按壓有效配合，應(yīng)進(jìn)行氣管插管正壓通氣。,胸外按壓,壓迫脊柱上方的心臟增加胸腔內(nèi)的壓力使血液循環(huán)至重要器官,包括大腦一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓通氣,方法,拇指法(首選)：不易疲勞更好地控制按壓深度用拇指按壓胸骨其他手指支撐背部；在按壓胸骨的過程中施壓,撤去壓力時讓胸廓

11、彈回并且通氣雙指法：對于小手更加合適方便臍靜脈給藥用一只手的中指與食指或無名指的指尖按壓胸骨；另一只手托住背部,胸外按壓術(shù)的比較,按壓位置在兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨下三分之一避開劍突力度與深度按壓胸骨的深度為胸廓前后徑的三分之一手法下壓的持續(xù)時間應(yīng)稍短于放松的時間并發(fā)癥肝臟受損肋骨骨折,胸外按壓：按壓位置,指南仍推薦復(fù)蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因?yàn)橥庹系K幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。,胸外按壓和人工通氣的比率,一個周期包括3次按壓和1次呼吸，歷時兩秒

12、。每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次，這相當(dāng)于每分鐘有120個“動作”。,胸外按壓：與通氣相配合,在按壓與通氣進(jìn)行45-60秒后,停下來測定心率。應(yīng)用腎上腺素胸外按壓與人工通氣同時進(jìn)行45-60秒，心率持續(xù)低于60次/分，應(yīng)用藥物腎上腺素。,胸外按壓：停止按壓,羊水胎糞污染新生兒無活力時，通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或氣囊面罩正壓人工呼吸無效者有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合靜脈途徑未建立前，通過氣管導(dǎo)管給腎上腺素,氣管插管的指征,極度早產(chǎn)給表面活性物質(zhì)懷疑膈疝每次分娩如需插管都應(yīng)有一位有插管經(jīng)驗(yàn)的人到場,氣管插管的特殊指征,導(dǎo)管位置正確的指征生命體征改善（心

13、率.顏色.氧飽和度）CO2檢測器檢出CO2存在有雙肺呼吸音，但胃區(qū)有很小或無聲音人工呼吸時胃區(qū)不擴(kuò)張如管導(dǎo)已在正確位置，應(yīng)觀察到：呼氣時，霧氣凝結(jié)在管內(nèi)壁每次呼吸時胸廓都擴(kuò)張胸片最后確認(rèn)導(dǎo)管是否留在氣管里。直接觀察到導(dǎo)管由聲門穿過,氣管插管：判斷插管成功的方法,盡管進(jìn)行正壓人工呼吸新生兒仍紫紺及心動過緩CO2檢測器未發(fā)現(xiàn)呼出CO2未聽到良好的雙肺呼吸音可見腹部膨脹聽到胃內(nèi)有嘈雜聲導(dǎo)管內(nèi)無霧氣每一次正壓人工呼吸時無對稱性胸廓運(yùn)動,如存在以下狀況，導(dǎo)管很可能未插入氣管:,在氣管插管前預(yù)先給正壓人工呼吸(插管吸引胎糞除外)氣管插管時常壓給氧插管努力限制在20秒內(nèi)完成,避免插管時的低氧血癥,在新生兒復(fù)

14、蘇中藥物少用心動過緩?fù)ǔＪ欠闻蛎洸蛔慵皣?yán)重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法但是足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓45-60秒后心率仍60次/分，應(yīng)給腎上腺素或擴(kuò)容或二者皆給,藥物應(yīng)用指征,臍靜脈：首選臍靜脈給藥：1：10000溶液0.1-0.3ml/kg（0.01-0.03mg/kg）氣管導(dǎo)管：在臍靜脈途徑未建立前，可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：劑量加大：1：10000溶液0.51.0ml/kg（0.050.1mg/kg）靜脈：同臍靜脈,腎上腺素劑量和給藥途徑,首選臍靜脈給藥：1：10000溶液0.1-0.3ml/kg（0.01-0.03mg/kg）吸于1ml的注射器中給藥在臍靜脈途徑未建立前

15、，可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：劑量加大：1：10000溶液0.5-1.0ml/kg（0.05-0.1mg/kg）吸于3ml-5ml的注射器中給藥,腎上腺素的劑量和給藥途徑,放置臍靜脈導(dǎo)管靜脈給藥的最好途徑3.5F或5F端孔導(dǎo)管無菌操作插入導(dǎo)管2-4cm抽吸有回血早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管淺插入過深可損害肝臟,通過臍靜脈給藥,腎上腺素增加心臟收縮的強(qiáng)度和速率及產(chǎn)生外周血管的收縮如果需要可重復(fù)給藥如首次給藥通過氣管導(dǎo)管，重復(fù)給藥通過臍靜脈,腎上腺素,應(yīng)檢查其他措施效果：人工呼吸胸外按壓氣管插管重復(fù)給腎上腺素考慮：低血容量可能,對腎上腺素反應(yīng)不良(心率60次/min),擴(kuò)容的指征如新生兒對復(fù)蘇無反應(yīng)，并有呈現(xiàn)休克表現(xiàn)（膚

16、色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無改善）有胎兒失血的病史（如陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等）,對復(fù)蘇反應(yīng)不良（低血容量）,推薦溶液：生理鹽水推薦劑量：10mL/kg推薦途徑：臍靜脈推薦準(zhǔn)備工作：用大的注射器吸入準(zhǔn)確的劑量推薦速度：5-10分鐘以上,擴(kuò)充血容量：劑量和途徑,擴(kuò)容有效的指征心率增加脈搏有力蒼白改善血壓增加如低血容量持續(xù)重復(fù)擴(kuò)容(劑量10mL/kg),預(yù)期的反應(yīng),納洛酮不推薦作為產(chǎn)房呼吸抑制新生兒開始復(fù)蘇的藥物，心率和氧合應(yīng)當(dāng)靠支持通氣來恢復(fù)碳酸氫鈉在新生兒復(fù)蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉,納絡(luò)酮,通氣失敗持續(xù)紫紺和心動過緩不能開始自主呼吸,復(fù)蘇后

17、無改善（三種情況）,1.氣道機(jī)械阻塞胎糞或粘液拴塞后鼻孔閉鎖氣道畸形(如Robin綜合征)其它少見情況（先天畸形如喉蹼水囊狀瘤先天性甲狀腺腫大）2.肺功能損傷氣胸先天性胸腔積液先天性膈疝肺發(fā)育不良極度早產(chǎn)先天性肺炎,一.正壓人工呼吸不能產(chǎn)生充分通氣,新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩更多是由通氣不足引起先天性心臟病是新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩的少見原因確認(rèn)確保胸廓隨呼吸運(yùn)動聽診雙側(cè)呼吸音一致確定已給100%氧考慮：先天性心臟阻滯或紫紺型先天性心臟病（少見）,二.新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩,考慮顱腦損傷(缺氧缺血性腦病)嚴(yán)重酸中毒、先天性神經(jīng)肌肉疾病母親藥物的抑制,三.不能開始自主呼吸,1.正壓通氣患兒心率和膚色改善但持續(xù)呼吸抑制2.母親4小時前用麻醉藥歷史3.母親吸毒或持續(xù)使用美沙酮者不用,可引起新生兒驚厥4.給麻醉藥對抗劑不是興奮新生兒呼吸的首選方法，首選方法應(yīng)為正壓人工呼吸,新生兒給鈉洛酮的指征：,嬰兒需要:密切監(jiān)護(hù)預(yù)期的護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查,復(fù)蘇后護(hù)理,新生兒復(fù)蘇后要密切監(jiān)護(hù)和管理如下問題肺動脈高壓肺炎和肺的并發(fā)癥代謝性酸中毒低血壓,復(fù)蘇后的問題,液體管理驚厥和呼吸暫停低血糖喂養(yǎng)問題體溫管理,