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1、1,HIV/AIDS合并機(jī)會性感染的診斷與治療,2,內(nèi)容提要,概述 念珠菌病 隱球菌性腦膜炎 PCP 弓形蟲腦炎 隱孢子蟲腹瀉 進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病 CMV視網(wǎng)膜炎,3,概述,4,機(jī)會性感染的定義,當(dāng)人體的免疫功能下降時，原本已經(jīng)寄生在人體中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是對致病微生物的易感性增加而發(fā)生感染。 它是艾滋病患者就診、入院、死亡的重要原因。,5,機(jī)會性感染的特點(diǎn)（1）,病原體的多樣性：細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等。 感染部位的多樣性：肺部、消化道、腦、皮膚和黏膜。 病情的復(fù)雜性：可能涉及多個臟器的損傷、病損程度可以很嚴(yán)重、治療難度大、療程相對較長。,6,機(jī)會性感染的特點(diǎn)（2）

2、,在不同的CD4水平上，各種機(jī)會性感染的發(fā)生幾率是不同的。 機(jī)會性感染未經(jīng)正確的治療，其預(yù)后差，常導(dǎo)致患者的死亡。但早發(fā)現(xiàn)、早治療機(jī)會性感染，仍能延長患者的存活期。 預(yù)防治療可以降低機(jī)會性感染的發(fā)生率，降低死亡率。,7,CD4計(jì)數(shù)和OIs之間的關(guān)系（1）,CD4計(jì)數(shù)200500 ： 皮膚真菌感染 口腔念珠菌病 結(jié)核病 單純皰疹 帶狀皰疹 口腔毛狀白斑 Kaposi肉瘤 非何杰金淋巴瘤,8,CD4計(jì)數(shù)和OIs之間的關(guān)系（2）,CD4計(jì)數(shù)50200： 肺孢子菌肺炎（PCP） 隱球菌病 弓形體病 艾滋病癡呆綜合征,9,CD4計(jì)數(shù)和OIs之間的關(guān)系（3）,CD4計(jì)數(shù)50： 隱孢子蟲病 巨細(xì)胞病毒病 鳥

3、分枝桿菌復(fù)合群感染 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病（PML）,10,常見OIs的部位,11,念珠菌病,12,概述,口咽和食管念珠菌病很常見 最常見于 CD4 200個/L的患者 接受ART的患者發(fā)生率低 外陰陰道念珠菌病 也發(fā)生于HIV(-)女性，并不代表免疫抑制 免疫抑制嚴(yán)重者，病變更重，容易復(fù)發(fā) 通常由白色念珠菌引起，在免疫嚴(yán)重抑制著或難治病例也可由光滑念珠菌引起。,13,口腔念珠菌病的診斷,典型表現(xiàn)為頰粘膜、舌面上無痛性奶酪樣白斑，容易拭去（鵝口瘡） 也可以呈現(xiàn)紅色斑點(diǎn)、斑片 其它表現(xiàn)有：萎縮性紅斑、口角炎（口角部裂隙、糜爛、潰瘍、紅斑） 好發(fā)于CD4250、長期應(yīng)用抗生

4、素、激素等。 診斷：主要靠臨床表現(xiàn)，也可以鏡檢（KOH溶液）。培養(yǎng)主要用于分型和藥敏試驗(yàn),14,鵝口瘡：白斑,15,紅斑,16,念珠菌感染引起的口角炎,17,口腔念珠菌病的治療,制霉菌素局部涂抹，50萬單位，45次/天 碳酸氫鈉溶液漱口，45次/天 如果對上述治療無反應(yīng)，給予氟康唑100 mg/次，口服，1次/日， 療程1-2周 或者伊曲康唑200mg/天口服，12周 頑固或復(fù)發(fā)病例：長期維持治療，氟康唑100 mg/天，或200mg，每周3次,18,食道念珠菌病,表現(xiàn)：胸骨后痛、吞咽困難、吞咽痛，發(fā)熱 多伴有鵝口瘡 內(nèi)鏡檢查見食管粘膜白斑，伴或不伴潰瘍 診斷性治療非常有用,19,食道念珠菌病

5、,20,食道念珠菌病：治療,首選： 氟康唑100400mg/天口服或靜滴 或伊曲康唑200mg/天 次選： 伏立康唑200mg PO BID 兩性霉素B 0.3mg/kg，ivgtt OD 療程23周,21,難治病例的治療,口腔及食管感染 首選： 伊曲康唑 200 mg PO QD 泊沙康唑400 mg PO BID 替代： 兩性霉素 B 0.3 mg/kg IV QD 兩性霉素脂質(zhì)體 3-5 mg/kg IV QD 卡泊芬凈 50 mg IV QD 伏立康唑200 mg PO or IV BID,22,外陰陰道念珠菌病,臨床表現(xiàn)：豆腐渣樣白帶，外陰灼熱瘙癢 治療： 1、首選：氟康唑150mg

6、口服1次，或者局部應(yīng)用三唑類藥物37天 2、次選：伊曲康唑200mg BID 1天，或者200mg QD 3天 3、頑固或復(fù)發(fā)病例：氟康唑150mg,每3天1次，共23次,23,治療失敗的確定,治療714天后仍有癥狀體征,24,念珠菌病的預(yù)防,預(yù)防暴露 無法預(yù)防 一級預(yù)防 不推薦,25,復(fù)發(fā)的預(yù)防,ART是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵 口咽和外陰陰道念珠菌病 1、不推薦長期預(yù)防服藥 2、如果復(fù)發(fā)頻繁或者嚴(yán)重，可以氟康唑100mg，TIW（口咽）；氟康唑150mg,QW（外陰） 食管念珠菌?。嚎梢钥紤]二級預(yù)防，氟康唑100200mg QD,26,隱球菌性腦膜炎,27,概述,病原為新型隱球菌 多發(fā)于CD4100

7、 隱球菌通過呼吸隨塵埃一起被人吸入呼吸道內(nèi)，再由肺部經(jīng)血進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng) CSF中缺乏正常血清中所含有的補(bǔ)體和抗隱球菌生長因子，所以腦膜炎發(fā)病率較高,28,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為慢性或亞急性腦膜炎，有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐和頸強(qiáng)直、克氏征陽性等腦膜刺激征和顱壓增高現(xiàn)象 尚可有復(fù)視、視力障礙、視神經(jīng)乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮及動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)及面神經(jīng)麻痹現(xiàn)象 少數(shù)表現(xiàn)為占位性病變,29,實(shí)驗(yàn)室檢查(1),腦脊液檢查： 外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞(100200) 106/L，以單核細(xì)胞為主，蛋白升高, 糖和氯化物降低。腦脊液離心取沉淀作涂片墨汁染色，可見隱球菌 和結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變相似

8、,30,實(shí)驗(yàn)室檢查(2),病原學(xué)檢查 直接涂片：CSF離心沉淀涂片墨汁染色, 早期陽性率可達(dá)85%以上 真菌培養(yǎng)：CSF陽性率超過血培養(yǎng) 免疫學(xué)檢查： 抗體檢測： 抗原檢測：CSF及血清抗原陽性率均超過95%,31,墨汁染色,32,病原治療,首選方案： 誘導(dǎo)期：兩性霉素B 0.7mg/kg/天IV或兩性霉素脂質(zhì)體34mg/kg/天 IV +5FC 25mg/kg 口服 QID，2周 鞏固期：氟康唑400mg/d，8周或至腦脊液無菌 維持期：氟康唑200mg/d,33,病原治療（續(xù)）,次選方案： 誘導(dǎo)期： 兩性霉素B + 氟康唑 800 mg PO or IV QD ，至少2周或 氟康唑 400

9、-800 mg PO or IV QD + 氟胞嘧啶 25 mg/kg PO QID ，4-6 周 氟康唑 1200 mg PO or IV QD 鞏固期： 伊曲康唑200 mg PO BID，8周,34,病原治療注意事項(xiàng),誘導(dǎo)期聯(lián)合應(yīng)用氟胞嘧啶增加CSF無菌率 開始鞏固期治療的條件： 1、誘導(dǎo)期至少2周 2、臨床表現(xiàn)明顯改善 3、復(fù)查CSF培養(yǎng)陰性 鞏固期治療應(yīng)用氟康唑比伊曲康唑有效,35,兩性霉素B鞘內(nèi)注射,首次0.050.1mg，漸增至每次0.5mg，最大量一次不超過1mg，每周給藥23次，總量15mg左右 鞘內(nèi)給藥時宜與小劑量地塞米松或氫化可的松同時給與，并需用腦脊液反復(fù)稀釋以減少不良

10、反應(yīng)。 可引起嚴(yán)重頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、下肢疼痛及尿潴留等，嚴(yán)重者可發(fā)生下肢截癱,36,兩性霉素B的靜脈滴注,用藥由小劑量開始，一般第1次只用1mg 加在5%葡萄糖液500ml中緩慢靜滴 輸液需避光,37,兩性霉素B不良反應(yīng)（1）,即刻反應(yīng)：寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐，有時可出現(xiàn)血壓下降、眩暈等 腎臟毒性：幾乎所有患者均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害 低鉀血癥,38,兩性霉素B不良反應(yīng)（2）,血液系統(tǒng)毒性：有正常細(xì)胞正色素性貧血，偶可有白細(xì)胞或血小板減少 肝毒性：較少見，可輕可重 心血管系統(tǒng)毒性：靜滴過快可引起心室顫動或心臟驟停。外周靜脈易發(fā)生血栓性靜脈炎 神經(jīng)系統(tǒng)毒性：鞘內(nèi)

11、注射時可引起 過敏性休克、皮疹：偶有發(fā)生,39,降顱壓治療,顱壓升高是本病的主要死因 腦脊液引流：腰大池引流、腦室引流、腰椎穿刺引流 脫水治療：甘露醇、皮質(zhì)激素等，但效果差,40,何時開始抗HIV治療？,不清楚隱球菌腦膜炎患者啟動ART的最佳時機(jī)：小型研究表明過早啟動ART可能增加死亡率 顱壓升高明顯的患者建議推遲ART，至少完成誘導(dǎo)治療或鞏固治療（抗真菌治療2周或10周后） 如果免疫缺陷重度（CD450），可能需要盡早開始ART 早期啟動ART的患者要密切監(jiān)測臨床癥狀，謹(jǐn)防免疫重建炎性綜合征（IRIS）,41,隱球菌腦膜炎的預(yù)防,初級預(yù)防：不提倡 二級預(yù)防：CD4100超過3個月、維持治療超

12、過1年時可停用二級預(yù)防。 當(dāng)CD4100時再次啟動二級預(yù)防,42,肺孢子菌肺炎（PCP）,43,概述,病原為耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子蟲 自然界中廣泛存在 初始感染多在兒童期，成人多為潛伏感染 發(fā)病多為潛伏感染再活動 免疫重度抑制患者有可能發(fā)生空氣傳播,44,PCP危險因素,CD4 200 /L CD4% 15% 以前得過 PCP 鵝口瘡,復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎 不明原因體重下降 高HIV病毒載量,45,PCP的臨床表現(xiàn),呈亞急性起病 發(fā)熱、咳嗽，以干咳為主，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性勞力性呼吸困難 查體可以發(fā)現(xiàn)：口唇紫紺及指端發(fā)紺，肺部聽診可以正常或可以聞及羅音,46,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：白

13、細(xì)胞正常或稍高，分類正常或核左移，嗜酸粒細(xì)胞稍高 血?dú)夥治觯篜H正常或升高，PaO2降低 LDH500，但無特異性；1,3-D-葡聚糖升高 抗原抗體檢測、PCR 病原學(xué)檢查：六胺銀或姬姆薩染色,47,影像學(xué)檢查,胸片：典型為雙肺彌漫性對稱性間質(zhì)浸潤 不典型可見結(jié)節(jié)、不對稱病變、囊腫、氣胸等 少見空洞、縱膈內(nèi)淋巴結(jié)腫大和胸水 早期病人胸片可正常 CT表現(xiàn)為毛玻璃樣改變,48,49,50,病原學(xué)檢查,自發(fā)排痰敏感性低，誘導(dǎo)排痰敏感性50%90% 支氣管肺泡灌洗液敏感性 90-99% 活檢（支氣管鏡或開胸）敏感性95-100%,51,病情分級,輕度：氧分壓70mmHg 中度：氧分壓50-70mmHg

14、 重度：氧分壓50mmHg,52,診斷要點(diǎn),CD4多小于200 慢性咳嗽，發(fā)熱，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，動脈血氧分壓降低，LDH升高 胸片或CT檢查符合間質(zhì)性肺炎表現(xiàn) 復(fù)方新諾明治療反應(yīng)良好，一般34天體溫明顯下降，410天影像學(xué)改善 確診：痰涂片找到PC的包囊或滋養(yǎng)體,53,治療：病原治療（1）,首選方案： TMP1520mg/kg/d ，SMZ75100mg/kg/d，分34次口服或靜點(diǎn)。一般4片tid口服 療程3周 不良反應(yīng)發(fā)生率2550，主要為皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞減少、氮質(zhì)血癥、肝炎、血小板減少和低血鉀等,54,治療：病原治療（2）,替代方案： TMP+氨苯砜：TMP15mg/kg/d ，

15、分34次口服，氨苯砜100mg口服qd，療程3周 噴他脒：34mg/kg，靜脈點(diǎn)滴qd（靜點(diǎn)時間超過1小時），療程3周，一般用于重癥病人 克林霉素+伯氨喹：克林霉素600900mg靜脈點(diǎn)滴Q6或Q8小時，或300450mg口服Q6小時；伯氨喹（基質(zhì)）1530mg口服qd，共3周,55,治療：激素的應(yīng)用（1）,對于動脈氧分壓35mmHg的中、重度患者，需加用糖皮質(zhì)激素治療 強(qiáng)的松40mgBid5天，然后40mgQd5天，然后20mgQd至治療結(jié)束 也可靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍，劑量為強(qiáng)的松的75，療程同上,56,治療：激素的應(yīng)用（2）,57,治療失敗（1）,治療48天臨床表現(xiàn)不見緩解甚至加重為治療失

16、敗 未接受激素治療的患者，早期的癥狀加重可能是由于菌體裂解后的炎癥反應(yīng) 需要除外合并其他感染,58,治療失?。?）,近1/3患者由于藥物毒性導(dǎo)致治療失敗 約10%患者由于藥效不佳導(dǎo)致治療失敗 沒有指導(dǎo)換藥的研究數(shù)據(jù) 中重度患者可以考慮把Co-SMZ換成噴他脒或者伯氨喹+克林霉素 輕癥患者可以考慮換成阿托伐醌,59,ART的啟動,如果沒有開始ART，盡可能在診斷PCP 2周內(nèi)開始HAART 關(guān)于呼吸衰竭需要插管的患者何時開始ART目前沒有數(shù)據(jù) ART后有可能發(fā)生免疫重建炎性綜合征（IRIS）,60,PCP的預(yù)防（1）,HIV/AIDS進(jìn)行PCP預(yù)防的指征: CD4+計(jì)數(shù)200/mm3 以前發(fā)生過

17、PCP 出現(xiàn)鵝口瘡 不明原因的發(fā)熱超過2周,61,PCP的預(yù)防（2）,首選方案： TMP-SMZ 2片Qd或1片Qd 替代方案： TMP-SMZ 2片，每周3次 氨苯砜100mg口服Qd或50mg口服Bid 氨苯砜200mg乙胺嘧啶75mg口服，Qw 噴他脒300mg，每月一次霧化吸入 阿托伐醌1500mg Qd,62,PCP的預(yù)防（3）,當(dāng)患者CD4+計(jì)數(shù)上升至200/mm3 以上，持續(xù)超過3個月，可以停止PCP的預(yù)防 當(dāng)患者CD4+計(jì)數(shù)降至200/mm3 以下時需要重新開始PCP的預(yù)防,63,弓形蟲腦炎,64,概述（1）,弓形蟲是寄生在細(xì)胞內(nèi)的原蟲 其滋養(yǎng)體呈弓形或新月形 最初在剛地鼠的單

18、核細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，因此命名為剛地弓形蟲,65,概述（2）,弓形蟲感染是世界范圍的人畜共患病 弓形蟲人群感染率高，我國為7.88%，美國為11%，一些歐洲、拉丁美洲及非洲國家為5080% 免疫功能正常的人感染弓形蟲后多表現(xiàn)為隱性感染,66,概述（3）,但是免疫功能低下患者，特別是HIVAIDS患者，弓形蟲感染常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至全身播散性感染 弓形蟲抗體陽性、未接受弓形蟲藥物預(yù)防或ART的晚期艾滋病，弓形蟲腦炎的1年發(fā)病率是33% 腦炎常發(fā)生在CD4200/uL，特別是CD4 50/uL的患者,67,流行病學(xué),傳染源： 動物是弓形蟲最重要的傳染源。以貓為主，家畜、家禽和嚙齒類動物等中間宿主也

19、是傳染源 傳播途徑： 消化道傳播是主要的傳播方式，還可垂直傳播， 實(shí)驗(yàn)室工作人員可經(jīng)破損的皮膚或粘膜感染，輸血和器官移植也可以傳染本病 易感人群 人類對弓形蟲普遍易感。幼兒、免疫功能低下者、與動物密切接觸者更易感染,68,臨床表現(xiàn),常表現(xiàn)為局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 低熱、頭痛、嗜睡、躁動、昏睡、昏迷，局灶癥狀包括癲癇和中風(fēng) 其它癥狀：復(fù)視、偏盲、失明、步態(tài)不穩(wěn)、肌陣攣、顫動、人格改變、幻覺和暈厥 腦膜炎不常見,69,實(shí)驗(yàn)室檢查（1）,血清弓形蟲抗體IgG：1、幾乎所有弓形蟲腦炎患者均陽性，不能作為診斷依據(jù) 2、陰性者弓形蟲病可能性小 3、主要用來識別高危人群，進(jìn)行一級預(yù)防 IgM 通常陰性

20、 高滴度抗體或23周后抗體滴度增長4倍以上，提示活動性感染,70,實(shí)驗(yàn)室檢查（2）,腦脊液：常規(guī)、生化、培養(yǎng)、PCR PCR特異性96100%，敏感性50% 腦活檢：如果療效不佳或者懷疑其他診斷需做活檢,71,影像學(xué)檢查,頭顱CT掃描見低密度病灶，通常多發(fā)，也有單發(fā)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng) 頭顱MRI較CT更敏感，典型的MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長T1和長T2信號,72,弓形蟲腦炎,73,診斷,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室 影像學(xué)檢查 腦活檢 6080的患者在治療后1周內(nèi)臨床表現(xiàn)改善，2周內(nèi)MRI表現(xiàn)改善 抗弓形蟲治療無效者要考慮其它診斷，特別是原發(fā)性腦淋巴瘤、結(jié)核和腦膿腫,74,治療（1）：急性期,首選方

21、案：乙胺嘧啶負(fù)荷量200mg，此后50-75mgQd，聯(lián)合磺胺嘧啶1-1.5gQ6h，加用甲酰四氫葉酸1020mg/d，療程6周以上 腦水腫可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但需盡快停藥 替代方案： 1. 乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸,聯(lián)合下列藥物之一：克林霉素600mg Q6h,PO或IV；阿齊霉素9001200mg PO,Qd; 克拉霉素500mg PO，Bid；氨苯砜100 mg PO,Qd。療程6周以上 2.TMP 5mg/kg + SMZ 25mg/kg PO或IV，Bid，療程6周以上,75,抗弓形蟲治療后,76,治療失敗,治療失敗：治療1周臨床和影像學(xué)表現(xiàn)惡化，或者治療2周臨床表現(xiàn)無改善 處理：1、腦

22、活檢明確診斷 2、如果確診弓形蟲腦炎，則換藥,77,藥物預(yù)防：一級預(yù)防,指征： CD4100且弓形體抗體IgG陽性 首選方案： SMZ-TMP2片/天 替代方案： 1、 SMZ-TMP 2片，每周3次或1片/天 2、氨苯砜50mg/天+乙胺嘧啶75mg/周+甲酰四氫葉酸25mg/周,78,藥物預(yù)防：二級預(yù)防,首選方案：乙胺嘧啶25-50mgQd，聯(lián)合磺胺嘧啶0.51g Q6h，加用甲酰四氫葉酸1025mg/d 替代方案： 1、乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸（同上）,加克林霉素600 mgQ8h,PO 2、乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸（同上）,加阿托伐醌0.751.5g, q12h,79,藥物預(yù)防的停止,一級

23、預(yù)防的停止： CD4200，持續(xù)3個月以上；當(dāng)CD4200，持續(xù)6個月以上且無弓形蟲腦病的癥狀；當(dāng)CD4200時，重新開始預(yù)防,80,其它預(yù)防措施,肉類食物應(yīng)在-20冷藏 肉類食物要煮熟(至少60以上)以殺滅組織中的包囊 蔬菜水果要清洗干凈 盡量不養(yǎng)寵物 貓應(yīng)圈在室內(nèi)，避免與可能感染弓形蟲的其它野生動物接觸 不要用未煮熟的肉類食物喂貓,81,隱孢子蟲腹瀉,82,概述,隱孢子蟲病是人畜共患病，有三種：微小隱孢子蟲、鼠隱孢子蟲及貝氏隱孢子蟲 傳播途徑：通過糞口途徑傳播，飲用水的污染可引起暴發(fā)流行 在歐洲的現(xiàn)患率是12，北美是0.4-5%，亞洲、非洲、美國中南地區(qū)是520 隱孢子蟲腹瀉占HIV/AI

24、DS慢性腹瀉病因的1030%,83,艾滋病人隱孢子蟲腹瀉的表現(xiàn)形式,無癥狀攜帶：4% 病程2月的慢性腹瀉：60% 暴發(fā)性腹瀉（2kg/d）：8%,84,臨床表現(xiàn)（1）,腹瀉是主要的臨床表現(xiàn)，象霍亂一樣有輕有重，水樣瀉為多，不含血 其它癥狀：惡心、嘔吐、腹部痙攣痛 約1/3患者有發(fā)熱,85,臨床表現(xiàn)（2）,病情的嚴(yán)重程度取決于免疫狀態(tài)。嚴(yán)重病例多見于CD4計(jì)數(shù)50個/ul 隱孢子蟲病可累及膽囊、膽道、胰腺、胰管、支氣管和肺，導(dǎo)致膽囊炎、胰腺炎、肺炎等,86,診斷,依賴于糞便檢查卵囊確診 檢測技術(shù)有抗酸染色、姬姆薩染色、DFA、IFA、ELISA等 隱孢子蟲蟲卵常與其它病原體并存，如微孢子蟲、賈第

25、鞭毛蟲、類阿米巴屬等,87,治療（1）,ART恢復(fù)免疫功能是唯一有效的治療和預(yù)防措施。CD4100的病人一般可以在28周內(nèi)自愈 動物模型提示PI可以抑制隱孢子蟲，建議基于PI的ART方案 多種抗生素及抗原蟲藥均無肯定療效 硝唑尼特：500mg Bid，療程14天 巴龍霉素：500mg Qid，療程1421,88,治療（3）,止瀉 水電解質(zhì)平衡 營養(yǎng),89,預(yù)防,由于缺乏有效的治療措施，在患者CD4細(xì)胞低于200個/ul時，應(yīng)注意以下情況： 飲用煮開的水或經(jīng)過濾過的水 避免食用未過濾的水洗的生水果和蔬菜 避免接觸動物的糞便，如必須接觸需戴手套,90,進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病,91,流行病學(xué),以CNS

26、局灶性脫髓鞘病變?yōu)樘卣?JC病毒引起 多數(shù)成年人在年幼時感染，成人血清陽性率達(dá) 39-69% 一般無急性感染癥狀 可發(fā)生無癥狀攜帶,92,流行病學(xué) (2),ART時代之前3-7%的艾滋病患者發(fā)生PML 死亡率高 多發(fā)生于CD4200/L和接受ART的患者,93,臨床表現(xiàn),隱匿起病，在數(shù)周或者數(shù)月內(nèi)進(jìn)展。主要為認(rèn)知障礙和局灶性神經(jīng)體征 病變廣泛，可以累及大腦任何部位 常見：枕葉 (偏盲)，額葉和頂葉(偏癱, 單側(cè)感覺缺失), 小腦腳和深層白質(zhì) (辨距不良，共濟(jì)失調(diào)) 脊髓受累罕見 一般無頭痛和發(fā)熱 20%發(fā)生癲癇發(fā)作,94,診斷,臨床表現(xiàn)和影像學(xué)相符合可以做出初步診斷 臨床表現(xiàn)為逐漸發(fā)展的局灶體

27、征 影像學(xué): 首選MRI,95,診斷 (2),MRI：與臨床表現(xiàn)相符的白質(zhì)病變 通常在 T2和FLAIR相示高密度, T1相是低密度 通常無占位效應(yīng) 10-15% 有對比增強(qiáng)，但不顯著 CT：單發(fā)或多發(fā)低密度白質(zhì)病灶，無增強(qiáng),96,診斷 (4),腦脊液JC-DNA (PCR)：當(dāng)影像學(xué)支持時陽性結(jié)果有助于確診，陰性不能排除。 CSF常規(guī)：蛋白質(zhì)輕度升高，罕見細(xì)胞增多，若高于100則不支持PML診斷。 腦活檢可以確診,97,診斷(5),炎癥性 PML (IRIS PML) PML 也可以出現(xiàn)在開始ART后的頭幾周幾月內(nèi) 影像學(xué)不典型，MRI可有腫塊效應(yīng)，周圍水腫，對比增強(qiáng)。組織學(xué)可見血管周圍單核

28、細(xì)胞炎性浸潤,98,治療,主要措施: ART 所有PML患者都進(jìn)行ART ART可使50%的患者PML不進(jìn)展 神經(jīng)體征長期存在 病原學(xué)治療：無特效藥 阿糖胞苷、拓?fù)涮婵?、干擾素、西多福韋等藥物進(jìn)行過臨床試驗(yàn)，但沒有明確療效 糖皮質(zhì)激素：不推薦，但可試用，當(dāng)應(yīng)用后影像學(xué)有改善則可繼續(xù)應(yīng)用,99,預(yù)后,ART時代之前預(yù)后非常差，從出現(xiàn)癥狀到死亡的存活時間中位數(shù)是36月 ART后預(yù)后顯著改善，但不如其他OI改善明顯,6/05,100,巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎,101,發(fā)病危險因素,CD450 沒有接受ART 既往發(fā)生過OI 高CMV病毒血癥 高HIV病毒載量,102,是CMV病最常見的表現(xiàn)形式 HAART

29、出現(xiàn)前，在美國發(fā)病率約30%，ART時代發(fā)生率降低了75%-80% 多發(fā)生于CD4計(jì)數(shù)50,臨床表現(xiàn)（1）,103,通常單側(cè)發(fā)生，如不治療可進(jìn)展到雙側(cè) 外周型：眼前飄浮物，黑點(diǎn)或視野缺損，也可無癥狀 中心型或者黃斑型：視敏度下降，或中央視野缺損,臨床表現(xiàn)（2）,104,臨床表現(xiàn)（3）,眼底鏡檢查：全層壞死性視網(wǎng)膜炎 中心型：病變位于視網(wǎng)膜后極部，表現(xiàn)為沿血管分布的黃白色顆粒狀滲出，多伴有出血。當(dāng)滲出與片狀出血同時出現(xiàn)時呈碎乳酪與蕃茄醬樣改變 周邊型：病變位于視網(wǎng)膜周邊部，黃白色滲出為主，無出血或僅有少量出血，新舊病變同時可見，病損廣泛時可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,105,臨床表現(xiàn)（4）,中心型CMV視網(wǎng)

30、膜炎 典型的碎乳酪與番茄醬樣外觀,外周型CMV視網(wǎng)膜炎 多發(fā)的黃白色滲出，出血少見,106,診斷（1）,抗原檢測、核酸檢測及血培養(yǎng)：不推薦用于CMV病的診斷，因?yàn)殛栃约瓣幮缘念A(yù)測價值低 CMV病可能存在CMV病毒血癥，但也可以出現(xiàn)于不存在CMV病時 抗體水平對診斷沒有幫助，雖然陰性提示不太可能是CMV感染,107,眼底鏡下特征性的視網(wǎng)膜炎改變：典型的眼底表現(xiàn)即可診斷，陽性預(yù)測值可達(dá)95% 如果眼底鏡表現(xiàn)不典型，玻璃體液PCR有助于診斷,診斷（2）,108,108,治療（1）,選擇最佳的ART方案，最大限度的抑制病毒及免疫重建 需要有經(jīng)驗(yàn)的視網(wǎng)膜疾病眼科醫(yī)生會診，基于病變的部位、嚴(yán)重程度、免疫抑

31、制的程度等進(jìn)行個體化治療,109,109,藥物選擇：更昔洛韋、纈更昔洛韋（L-纈氨酰酯）、膦甲酸鈉、西多福韋等幾種藥物，療效相近 給藥方式： 玻璃體內(nèi)注射：可以使眼內(nèi)的藥物濃度瞬間提高，可更快地控制視網(wǎng)膜炎 全身用藥：預(yù)防對側(cè)眼睛發(fā)病以及提高生存率 先誘導(dǎo)治療，繼而維持治療,治療（2）,110,110,迅速威脅視力的損害： 玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋2mg/次或膦甲酸鈉2.4mg/次， 7-10天內(nèi)共注射 1-4次 同時全身治療: 首選：纈更昔洛韋 900 mg BID，14-21天, 然后QD 替代：更昔洛韋5mg/kg或膦甲酸鈉90mg/kg IV Q12h 14-21天,然后 QD 西多福韋

32、5 mg/kg IV QW，2周, 然后QOW 小的外周損害: 首選：全身抗病毒治療,治療（3）,July 2013,111,www.aidsetc.org,何時開始ART,發(fā)生IRIS時可導(dǎo)致視網(wǎng)膜損害加重 視網(wǎng)膜炎控制后開始ART可以降低IRIS的發(fā)生率及嚴(yán)重程度 但推遲ART有可能發(fā)生其他機(jī)會性感染 抗CMV治療12周通?？梢钥刂艭MV復(fù)制 絕大多數(shù)專家認(rèn)為推遲ART不能超過2周,112,112,監(jiān)測,有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生密切監(jiān)測 眼科隨訪時間點(diǎn)：誘導(dǎo)治療后（2-3周）、治療1月后，之后每月一次,113,113,免疫重建葡萄膜炎,ART 4-12周后，CD4顯著升高，產(chǎn)生針對CMV的眼部免疫

33、反應(yīng) 出現(xiàn)黃斑水腫、視網(wǎng)膜前膜形成，可導(dǎo)致失明 治療：使用皮質(zhì)類固醇眼周注射或者短期全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇,114,114,預(yù)防復(fù)發(fā)（1）,需要長期維持治療（二級預(yù)防），直至免疫重建 ART治療后CD4計(jì)數(shù)100-150超過6月以上，考慮終止二級預(yù)防 若CD4 計(jì)數(shù)下降至 100-150，重新開始二級預(yù)防 即使是CD4水平很高（1250）仍然可以復(fù)發(fā)；終止二級預(yù)防后，復(fù)發(fā)率為每年3%,115,115,預(yù)防復(fù)發(fā)（2）,首選： 纈更昔洛韋 900 mg PO QD 替代： 更昔洛韋 5 mg/kg IV QD，每周5-7次 膦甲酸 90-120 mg/kg IV QD 西多福韋 5 mg/kg IV 隔周一次,